直肠癌的教学查房.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,P,o,w,e,r,B,a,r,中国专业,PPT,设计交流论坛,普通外科 贾兴玲,概 述,直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一。由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以45岁左右为中位数，青年人发病率有上升趋势。,大肠解剖图,解 剖 概 要,直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下接肛管,。,生 理 功 能,直肠的主要生理功能：,排便。,直肠分泌的粘液帮助粪便的排出，也能吸收少量的水、盐、葡萄糖和部分的药物，排便时通过结肠的蠕动，粪便由乙状结肠送至直肠，刺激肠壁神经丛，产生便意。排便时肛管外括约肌反射性松弛，粪便经肛门排出体外，排便后括约肌收缩，肛门紧闭。但若经常抑制便意，粪便在大肠内停留过久，水份被吸收而变干硬，易造成便秘。,病因,直肠慢性炎症刺激,癌前病变,饮食因素：高脂肪、高蛋白和低纤维饮食,遗传因素,症 状,排便异常,即直肠刺激症状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。,粪便反常,如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。,梗阻症状,为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。,体 征,直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。,病理分型,肿块型,（也称菜花型,):,向肠腔内生长，预后相对较好。,溃疡型,:,多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、,感染或穿孔,，,转移较早。,浸润型,:,癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。,肿块型 浸润型 溃疡型,淋巴转移（最常见）,主要转移途径,门静脉 肝,髂静脉 肺 骨 脑,血行转移,直接蔓延,种植转移,转移途径,直肠指检：,诊断直肠癌的最直接和主要的方法。,约,90%,的直肠癌，尤其是直,肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包,块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。,直肠镜检,:,是诊断肠癌,最有效、可靠,的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可,直接取介入组织作病检。,影像学检查：,钡剂灌肠检查；腔内,B,超；,CT,检查等。因对直肠癌的诊断帮助,不大，故不列为常规检查。,大便隐血试验：,是,高危,人群的,初筛,方法及,普查,手段。,处 理 原 则,手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。,手术治疗,:,局部切除术,腹会阴联合直肠癌根治术（,Miles,手术）,经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，,Dixon,手术）,经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（,Hartmann,手术）,姑息性手术,非手术治疗,化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,病 例 导 入,患者，范玉梅，女，,78,岁，病案号：,287877,，主因间断性腹痛、腹胀、血便,3,月余，于,5,月,15,日经门诊收入科。患者缘于,3,月前无明显诱因出现腹痛、腹胀，伴有血便，为暗红色，就诊于当地医院，给予消炎对症治疗后好转，之后腹痛腹胀明显加重，大便次数增多，每日约,3-4,次，为稀水样血便，就诊于,301,医院行肠镜示：距肛门,2-6cm,处可见肠腔环周不规则隆起，考虑结肠癌；病理回报：直肠中分化腺癌。为求进一步治疗，于,5,月,15,日门诊以,“,直肠癌,”,收入我科。患者于,5,月,18,日在全麻腹腔镜下行直肠癌根治术,+,乙状结肠造瘘术，手术顺利，术后恢复良好。,护理查体,入院评估：,T:,37,，,P:,80次,/,分，,R:,22次,/,分,，BP:1,20,/,80,mmHg,，身高：,160cm,，体重：56,kg,，患者神志清楚，格拉斯评分,15,分，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，营养良好，无明显水肿，慢性病容，听力减退，视力正常，口腔正常，牙齿正常，舌苔正常，自动体位，皮肤正常，无压疮，无疼痛。,过敏史：无,既往史：有关节炎病史4年，慢性胃病4年，均自行服药。,辅助检查,肠镜示：距肛门,2-6cm,处可见肠腔环周不规则,隆起，考虑结肠癌；病理回报：直,肠中分化腺癌。,盆腔增强,CT,平扫显示：直肠壁不规则增厚，,符合直肠癌。,心电图示：1,.,窦性心律,2,.,完全性右束支传导阻滞。,心脏超声示：左心室舒张功能减低。,腹部彩超：慢性胆囊炎，胆囊小结石。,胸部正侧位示：主动脉硬化；老年性肺改变,手术治疗,全麻,腹腔镜下行腹会阴联合直肠癌根治术,（,Miles,手术,）,这位患者手术了，术前应该关注哪些呢？,饮食与营养,评估和改善患者的营养状态，测量体重，增加营养，可摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。,对于严重营养不良和水电解质紊乱者，给予胃肠外营养治疗，纠正贫血和低蛋白血症。,心理护理,需作结肠造口，会给病人带来生活上不便和精神上的负担，应关心体贴患者，告知结肠造口的作用，以及减少造口对日常生活的影响，帮助患者增强治疗疾病的信心，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。,肠道准备,术前,3,天进少渣半流饮食，术前,2,天进无渣流质饮食，术前,1,天禁食，以减少粪便和容易清洗肠道。,术前,3,天口服肠道抗生素，抑制肠道细菌，预防术后感染。如甲硝唑、庆大霉素等。,术前,1,天口服复方甘露醇。,术前给予清洁灌肠（适用于不完全梗阻的病人），至排出液为黄色透明液体或清水样便为止,其它准备,指导作适应性训练，如深呼吸，有效咳嗽，翻身及肢体活动等。,皮肤准备等,手术完成了，我们应该为患者做些什么呢？,体 位 护 理,麻醉清醒，生命体征平稳给予半卧位，床头抬高,45,，以利于呼吸和引流，减轻腹部张力，从而减轻切口疼痛。,饮食与营养,术后禁食，持续胃肠减压，行胃肠外营养。,待肠蠕动恢复，造口排气，停止胃肠减压后方,可进食。,饮食要循序渐进，开始时进食少量流质，如无,异常，逐步增加流质量，,1,周后改为少渣半流,质，,2,周左右可进少渣普食。,饮食与营养,补充高热量、高蛋白、高维生素、低脂食物。,避免胀气或有刺激性气味的食物。,注意饮食卫生，避免腹泻。,病情观察,心电监护：监测血压、脉搏、呼吸、血氧,饱和度。,体温：及时发现切口感染、腹腔脓肿以及,吻合口瘘等情况发生。,创面敷料：观察腹部及会阴部的创面敷料,有无活动性出血及切口感染,腹胀：注意肠梗阻发生。,下肢静脉血栓形成,造口观察,胃肠减压,持续胃肠减压,5-10,天，并保持有效的负压吸引。,观察胃管插入的长度。,至造口开放、胃肠功能恢复正常后方可拔除。,引流管,保持盆腔及腹腔引流管通畅。,妥善固定引流管。,观察引流液的性质、颜色、量。如引流量多，且为,鲜红色时要及时通知医生，及时处理。,做好记录，班班交接。,导尿管,一般放置两周左右，拔管前应于术后,3,天开始夹闭尿管，以此进行膀胱功能锻炼，拔尿管后注意观察有无排尿困难及尿潴留,。,结肠造口是,在无法保留肛门的,情况下，,借由手术方式将肠道的一部分,连接,腹部表面，,替代原来,肛,门,的功能，以利,于,排便，,称为,人工,肛门,或,肠造口。,结肠造口,良好的造口标准：,粘膜颜色红润，无水肿和出血，较湿润，高出皮肤约,2,厘米，周围皮肤 干燥，大便每日,1,次,2,次，成形。,结肠造口,造口开放前处于钳闭状态，造口外用无菌换药碗,覆盖,。,造口于术后,2-3,天,，肠蠕动恢复开放,。,结肠造口,观察造口处周围肠粘膜的血运情况，造口处肠管有无回缩、出血、坏死、感染等。,保持造口处皮肤清洁，用生理盐水进行清洗。,保持造口处皮肤周围干燥，在周围皮肤上涂氧化锌软膏等。,防止肠内容物直接与皮肤接触、刺激皮肤。,防止局部皮肤炎症、糜烂、发生造口周围皮肤炎。,同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水泡、破溃等。,给予粘贴式造口袋，及时更换，防止造口袋渗漏，粪便污染腹壁切口。,结肠造口,护理诊断与护理措施,P1:,清理呼吸道无效,-,与麻醉有关，与无效的咳嗽方式有关,与机体无力有关,I1:,1.,清除口腔分泌物,让患者平卧,头偏向一侧；,2.,训练病人深呼吸,按压创口咳嗽；,3.,翻身叩背,以利于清除痰液；,4.,遵医嘱雾化吸入；,5.,向患者解释咳嗽的重要性。,O1:,患者能自行排痰,护理诊断及护理措施,P2:,潜在并发症：出血,-,与手术有关，与吻合口炎有关,I2:,1.,术后给予心电监护,吸氧,严密监测生命体征变化,及时通知医生；,2.,给予持续低流量吸氧；,3.,观察并记录引流液的颜色、性质和量；,4.,遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗；,5.,观察患者切口有无渗出；,6.,准确记录,24,小时出入量，指导患者卧床休息，减少搬动。,O2:,患者生命体征平稳，无出血征象。,护理诊断及护理措施,P3:,疼痛,-,与手术有关，与活动过度有关,I3:,1.,向患者及家属说明疼痛的原因及持续时间；,2.,指导病人采取减轻疼痛的方法，如何按压伤口进行有效咳嗽；,3.,家属及其医务人员给予必要的关心和支持，鼓励其战胜疼痛；,4.,药物止痛，必要时给予止痛剂；,5.,协助患者取舒适卧位，血压平稳后取半卧位。,O3:,患者主诉伤口疼痛,护理诊断及护理措施,P4:,有体液不足的危险,-,与年龄有关，与电解质紊乱有关，与长期卧床有关,I4:,1.,评估患者生命体征，皮肤弹性、尿量及各引流管的量、性质；,2.,全胃肠外营养护理，补充足够的维生素；,3.,密切观察血压、脉搏；,4.,胃管拔除后口服补液；,5.,遵医嘱给予少量多次输新鲜血浆。,O4:,保持正常体液量,护理诊断及护理措施,P5:,有感染的危险,-,与手术创伤有关，与机体抵抗力降低有关,I5:,1.,向患者及家属讲解发生感染的危险因素、临床表现、预防措施；,2.,密切观察体温变化，,4,次,/,天并记录,3.,密切观察手术伤口和引流管附近皮肤有无红、肿、热、痛和恶臭味分泌物；,4.,治疗、护理、处置时严格无菌操作；,5.,告诉患者不随意揭开敷料或用手触碰伤口。,O5:,住院期间患者不发生感染,护理诊断及护理措施,P6:,有皮肤完整性受损的危险,-,与术后长期禁食卧床有关，与粪便污染刺激皮肤有关,I6:,1.,给予每,1,小时翻身一次，防止局部长期受压；,2.,遵医嘱补液营养支持治疗；,3.,保持床单位清洁干燥，加强生活护理；,4.,指导患者换袋时取半卧位，取肛门袋时从上环轻轻掀起，防止损伤皮肤；,5.,告诉患者及家属翻身时避免托、拉、拽；,6.,用生理盐水棉球洗净造口周围皮肤，涂氧化锌软膏。,O6:,住院期间造口周围皮肤无破损,护理诊断及护理措施,P7:,有体温改变的危险,-,与局部炎症和毒素吸收有关,I7:,1.,密切监测体温变化，,4,次,/,天，遵医嘱补液营养支持治疗，按时应用抗生素；,2.,体温超过,39,给予物理降温，如乙醇擦浴；头置冰袋等，必要时遵医嘱行药,物降温；,3.,保持床单位清洁干燥，温水擦浴，注意保护切口敷料干燥，加强生活护理；,4.,指导有效咳嗽，鼓励自主咳痰，按时予雾化吸入；,5.,加强营养，增强机体免疫力,O7:,患者体温维持在正常范围,护理诊断及护理措施,P8:,活动无耐力,-,与术后卧床、切口疼痛，体弱有关,I8:,1.,补充病人禁食期间所需的液体和电解质治疗；,2.,遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗；,3.,协助患者床上活动四肢；,3.,鼓励患者早期床上活动以促进肠蠕动，防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床,活动；,护理诊断及护理措施,P9:,焦虑,-,与恐惧癌症、手术及术后康复有关,I9:,1.,向患者及家属解释相关疾病知识；,2.,举例治疗成功病例，以增强患者的安全感、信任感和,治疗信心；,3.,寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,护理诊断及护理措施,P10:,自我形象紊乱,-,与结肠造瘘有关，与排便失去控制有关,I10:,1.,评估患者对自身形象的重视程度；,2.,讲述手术的必要性，使其面对现实；,3.,指导患者及时倾倒、更换肛门袋，室内可用空气清新剂减少臭味；,4.,指导患者家属参与造口护理，给患者以情感支持。,护理诊断及护理措施,健康教育：,由于抵抗力较低，不要到公共场合及人多的地方；,术后休息2-3个月，保证充分的睡眠；促进康复；,病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等；,鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；,出院后每隔,2,3,个月复查一次；,1.,外科护理学,2.,现代护理诊断手册,3.,标准护理计划,4.,普通外科护理概论,5.,中国知网,6.,百度文库,文献检索,敬请指导,