直肠癌的护理教学查房.ppt

综合外科综合外科张岩岩张岩岩2015-11-20 直肠癌的教学查房直肠癌的教学查房.1直肠癌的相关知识直肠癌的相关知识相关病例相关病例2护理诊断及护理护理诊断及护理3健康教育健康教育4.直肠癌直肠癌是乙状结肠直肠交界是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之是消化道常见的恶性肿瘤之一。一。直肠癌的发病率仅次于胃癌，直肠癌的发病率仅次于胃癌，我国发病率以我国发病率以45岁左右为中岁左右为中位数，青年人发病率有上升位数，青年人发病率有上升趋势趋势。.病病 因因饮食习惯致癌物质癌前病变癌前病变癌前病变癌前病变遗传因素.大体分型大体分型肿块型肿块型也称（菜花型）也称（菜花型）向肠腔内生长，预向肠腔内生长，预后相对较好。后相对较好。溃疡型溃疡型向肠壁深层生长并向周围浸润，易向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔发生出血、感染或穿孔，转移较早。转移较早。浸润型浸润型癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。预后较差。.组织学分类组织学分类.扩散和转移方式扩散和转移方式直接浸润直接浸润直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移淋巴转移淋巴转移血性转移血性转移血性转移血性转移种植转移种植转移种植转移种植转移.TNM分期：分期：T代表原发肿瘤代表原发肿瘤Tx为无法估计的原发肿瘤为无法估计的原发肿瘤T0为原发肿瘤的证据为原发肿瘤的证据T1为肿瘤侵犯黏膜下层为肿瘤侵犯黏膜下层T2为肿瘤侵犯固有层为肿瘤侵犯固有层T3为肿瘤侵犯固有层或浆膜层为肿瘤侵犯固有层或浆膜层T4为肿瘤侵犯其他脏器或组织为肿瘤侵犯其他脏器或组织临床病理分期临床病理分期.N代表区域淋巴结代表区域淋巴结Nx区域淋巴结无法估计区域淋巴结无法估计N0为无区域淋巴结转移为无区域淋巴结转移N1为为13个淋巴结转移个淋巴结转移N2为为4个淋巴结转移个淋巴结转移M代表远处转移代表远处转移Mx为远处转移无法评估为远处转移无法评估M0为无远处转移为无远处转移M1为有远处转移为有远处转移临床病理分期临床病理分期.临床表现临床表现症状：排便异常症状：排便异常症状：排便异常症状：排便异常即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等如血便、粘液便、或脓血便。粪粪梗阻症状便便为直肠被癌肿梗阻，初始有粪便变形、变细。之后可有排便困难、腹痛、腹胀等慢性肠梗阻的症状。体征：通过直肠指诊在直肠管壁触及肿块，多质硬，不可推动。.1、直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方法。2、直肠镜检是诊断直肠癌最有效、可靠的方法。3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段4、肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）5、影像学检查腔内B超；CT检查、MRI等。检查及诊断检查及诊断.治治疗疗一、手一、手术治治疗和非手和非手术治治疗直直肠癌根治癌根治术：1.1.局部切除：适用于瘤体直径局部切除：适用于瘤体直径局部切除：适用于瘤体直径局部切除：适用于瘤体直径2cm2cm、分化程度、分化程度、分化程度、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下高、局限于黏膜或黏膜下高、局限于黏膜或黏膜下高、局限于黏膜或黏膜下层层的早期直的早期直的早期直的早期直肠肠癌。癌。癌。癌。2.2.MilesMiles术术3.3.DixonDixon术术4.4.HartmannHartmann术术5.5.其他：其他：其他：其他：1 1）腹腔）腹腔）腹腔）腹腔镜镜直直直直肠肠癌根治癌根治癌根治癌根治术术2 2）保留盆腔植物神）保留盆腔植物神）保留盆腔植物神）保留盆腔植物神经经的直的直的直的直肠肠癌根治癌根治癌根治癌根治术术6.6.姑息性乙状姑息性乙状姑息性乙状姑息性乙状结肠结肠造瘘造瘘造瘘造瘘术术.腹会阴联合直肠癌根腹会阴联合直肠癌根腹会阴联合直肠癌根腹会阴联合直肠癌根治术术（治术术（治术术（治术术（MilesMiles术）术）术）术）适用范围：位于齿状线适用范围：位于齿状线适用范围：位于齿状线适用范围：位于齿状线上上上上5cm5cm内内内内的直肠肿瘤的直肠肿瘤的直肠肿瘤的直肠肿瘤切除：乙状结肠远端及切除：乙状结肠远端及切除：乙状结肠远端及切除：乙状结肠远端及系膜、全部直肠、肠系系膜、全部直肠、肠系系膜、全部直肠、肠系系膜、全部直肠、肠系膜下动脉及区域淋巴结、膜下动脉及区域淋巴结、膜下动脉及区域淋巴结、膜下动脉及区域淋巴结、全直肠系膜、肛管、肛全直肠系膜、肛管、肛全直肠系膜、肛管、肛全直肠系膜、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内脂提肌、坐骨直肠窝内脂提肌、坐骨直肠窝内脂提肌、坐骨直肠窝内脂肪和肛门周围约肪和肛门周围约肪和肛门周围约肪和肛门周围约5cm5cm直直直直径的皮肤、皮下组织及径的皮肤、皮下组织及径的皮肤、皮下组织及径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌。全部肛管括约肌。全部肛管括约肌。全部肛管括约肌。特点：创伤较大、左下特点：创伤较大、左下特点：创伤较大、左下特点：创伤较大、左下腹部保留永久性结肠造腹部保留永久性结肠造腹部保留永久性结肠造腹部保留永久性结肠造口（人工肛门）口（人工肛门）口（人工肛门）口（人工肛门）.直肠低位前切除直肠低位前切除直肠低位前切除直肠低位前切除术（术（术（术（DixonDixon术）术）术）术）适用范围：癌肿距适用范围：癌肿距适用范围：癌肿距适用范围：癌肿距离齿状线离齿状线离齿状线离齿状线5cm5cm以上以上以上以上，远端切缘距癌肿下远端切缘距癌肿下远端切缘距癌肿下远端切缘距癌肿下缘缘缘缘2cm2cm以上以上以上以上切除：乙状结肠和切除：乙状结肠和切除：乙状结肠和切除：乙状结肠和直肠的大部分直肠的大部分直肠的大部分直肠的大部分特点：损伤小、保特点：损伤小、保特点：损伤小、保特点：损伤小、保留肛门留肛门留肛门留肛门.非手术治疗非手术治疗.例病关相.患者19床床笪思兰笪思兰 女女66岁岁主诉反复便血反复便血6个月个月现病史患者六月前无明显诱因下出现大便次数增多，患者六月前无明显诱因下出现大便次数增多，34次每日，大便不成形，便中带血，自认为次每日，大便不成形，便中带血，自认为“痔疮痔疮”未给予特殊处理，近一月，患者症状加重，里急后未给予特殊处理，近一月，患者症状加重，里急后重明显，偶有便中带血及肛门坠痛腹痛。重明显，偶有便中带血及肛门坠痛腹痛。既往史过去健康状况良好过去健康状况良好家族史亲属患肿瘤史（患者父亲亲属患肿瘤史（患者父亲 胃癌）胃癌）体格检查体格检查基本正常基本正常病病例例.大便常规大便常规：便隐血实验阳性：便隐血实验阳性（+）血常规血常规：WBC 16.58109/L;RBC 2.671012/L 、HB 90g/L。生化：肝肾功能正常，白蛋白白蛋白 24g/L。专科检查专科检查直肠指检直肠指检：齿线上方距肛缘约：齿线上方距肛缘约5CM处可触处可触及直径约及直径约3CM菜花样占位，质硬凹凸不平，无触痛，菜花样占位，质硬凹凸不平，无触痛，指套无血染指套无血染直肠镜检查：直肠腺瘤，直肠腺癌的可能性较大直肠镜检查：直肠腺瘤，直肠腺癌的可能性较大腹部腹部CT：直肠富血供占位：直肠富血供占位入院诊断直肠癌直肠癌病病例例.护理.术前评估术前评估1）健康史和相关因素：一般资料，家族史，）健康史和相关因素：一般资料，家族史，既往史既往史2）身体状况：症状，体征，辅助检查）身体状况：症状，体征，辅助检查3）心理及社会状况：是否有焦虑等）心理及社会状况：是否有焦虑等.术前护理诊断术前护理诊断1 1）焦虑：）焦虑：）焦虑：）焦虑：与环境陌生担心手术治疗，预后不佳有关与环境陌生担心手术治疗，预后不佳有关2 2）营养失调：低于机体需要量，与癌症慢性消耗有）营养失调：低于机体需要量，与癌症慢性消耗有）营养失调：低于机体需要量，与癌症慢性消耗有）营养失调：低于机体需要量，与癌症慢性消耗有关关关关3 3）知识缺乏：与自身文化程度及缺少相关疾病知识）知识缺乏：与自身文化程度及缺少相关疾病知识）知识缺乏：与自身文化程度及缺少相关疾病知识）知识缺乏：与自身文化程度及缺少相关疾病知识有关有关有关有关.术前护理术前护理焦虑恐惧：与环境陌焦虑恐惧：与环境陌生担心手术治疗，预生担心手术治疗，预后不佳有关后不佳有关护理目标护理目标：保持病人情绪稳定，保持病人情绪稳定，积极配合治疗，提高积极配合治疗，提高手术耐受性手术耐受性护理措施护理措施：热情接待新病人，妥热情接待新病人，妥善安置介绍科内环境善安置介绍科内环境消除陌生感，讲解疾消除陌生感，讲解疾病相关知识和成功案病相关知识和成功案例，鼓励其积极配合例，鼓励其积极配合各项检查和治疗各项检查和治疗护理评价：护理评价：患者情绪稳定于患者情绪稳定于12月月25日手术日手术顺利进行顺利进行.术前护理术前护理营养失调：低于机营养失调：低于机体需要量体需要量 与癌肿与癌肿长期慢性消耗有关长期慢性消耗有关 护理目标护理目标：患者营养状况得到改患者营养状况得到改善，提高手术耐受性善，提高手术耐受性护理措施护理措施：指导患者进食清淡指导患者进食清淡易消化食物，少量多易消化食物，少量多餐式进食；指导患者餐式进食；指导患者家属增加食物种类家属增加食物种类及样式；嘱保持心及样式；嘱保持心情愉悦，睡眠充足；情愉悦，睡眠充足；遵医嘱给予营养遵医嘱给予营养补液治疗补液治疗护理评价护理评价：患者营养状况较入院患者营养状况较入院时有所改善时有所改善.术前护理术前护理知识缺乏：缺乏直知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术肠癌疾病及手术的相关知识的相关知识护理目标护理目标：患者了解各项检查的患者了解各项检查的目的，手术顺利进行目的，手术顺利进行护理措施护理措施：讲解疾病相关知识，讲解疾病相关知识，执行保护性医疗制度执行保护性医疗制度加强与患者沟通，加强与患者沟通，告知患者手术前后的告知患者手术前后的配合方法配合方法护理评价护理评价：患者基本了解了疾病患者基本了解了疾病及手术相关知识及手术相关知识于于12月月25号手术号手术顺利进行顺利进行.1.控制饮食：术前控制饮食：术前3日进少渣半流质饮食，术前日进少渣半流质饮食，术前2日进流质食日进流质食物。术前物。术前8小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引小时禁食水，为防止麻醉后因呕吐发生误吸引起窒息。起窒息。2.肠道准备：术前肠道准备：术前3天口服肠道抗生素（甲硝唑、庆大霉素、天口服肠道抗生素（甲硝唑、庆大霉素、新霉素等）术前一天下午新霉素等）术前一天下午16:00口服酚酞口服酚酞 4片，晚肥皂水灌片，晚肥皂水灌肠，术日晨清洁灌肠。肠，术日晨清洁灌肠。3.术术前备皮前备皮4.嘱术前晚沐浴，保持全身皮肤及会阴部清洁干燥嘱术前晚沐浴，保持全身皮肤及会阴部清洁干燥。5.术日晨更换病号服，取下首饰术日晨更换病号服，取下首饰。6.术日晨给予置胃肠减压和保留导尿管，并做好解释。术日晨给予置胃肠减压和保留导尿管，并做好解释。术前准备术前准备.20142014年年年年1212月月月月2525日上午日上午日上午日上午在全麻下行在全麻下行在全麻下行在全麻下行“腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles术）术）术）术）”，术中直肠快速病理示为中分化腺癌，侵及粘膜下层，肿块术中直肠快速病理示为中分化腺癌，侵及粘膜下层，肿块术中直肠快速病理示为中分化腺癌，侵及粘膜下层，肿块术中直肠快速病理示为中分化腺癌，侵及粘膜下层，肿块较大较大较大较大 。术后诊断：直肠癌术后诊断：直肠癌术后诊断：直肠癌术后诊断：直肠癌15:4015:40手术顺利安返病房，回病房时患者神志清醒，手术顺利安返病房，回病房时患者神志清醒，手术顺利安返病房，回病房时患者神志清醒，手术顺利安返病房，回病房时患者神志清醒，呼吸平呼吸平呼吸平呼吸平稳，稳，稳，稳，氧气持吸，氧气持吸，氧气持吸，氧气持吸，心电监护应用，测心电监护应用，测心电监护应用，测心电监护应用，测T36.7T36.7T36.7T36.7，P76 P76 P76 P76次次次次/分，分，分，分，BP132/70mmHgBP132/70mmHgBP132/70mmHgBP132/70mmHg，SPO2SPO2SPO2SPO2为为为为99%99%99%99%。医嘱给予禁食水、气垫。医嘱给予禁食水、气垫。医嘱给予禁食水、气垫。医嘱给予禁食水、气垫床治疗、抗炎、护胃、止血、营养补液治疗。床治疗、抗炎、护胃、止血、营养补液治疗。床治疗、抗炎、护胃、止血、营养补液治疗。床治疗、抗炎、护胃、止血、营养补液治疗。切口外敷料切口外敷料切口外敷料切口外敷料干燥，自述腹部切口疼，疼痛评分约为干燥，自述腹部切口疼，疼痛评分约为干燥，自述腹部切口疼，疼痛评分约为干燥，自述腹部切口疼，疼痛评分约为4 4分。分。分。分。病情进展病情进展.术后带回术后带回术后带回术后带回胃肠减压管一根（于胃肠减压管一根（于胃肠减压管一根（于胃肠减压管一根（于12.2812.2812.2812.28拔除）、拔除）、拔除）、拔除）、保留导尿管保留导尿管保留导尿管保留导尿管（于（于（于（于12.3012.3012.3012.30拔除）、拔除）、拔除）、拔除）、腹腔引流管一根，（于腹腔引流管一根，（于腹腔引流管一根，（于腹腔引流管一根，（于2015.1.22015.1.22015.1.22015.1.2拔除），拔除），拔除），拔除），盆腔引流管一根（于盆腔引流管一根（于盆腔引流管一根（于盆腔引流管一根（于2015.1.122015.1.122015.1.122015.1.12拔除）、左腹壁永久性造瘘拔除）、左腹壁永久性造瘘拔除）、左腹壁永久性造瘘拔除）、左腹壁永久性造瘘口一个。口一个。口一个。口一个。17:2017:20测测测测CVP 2.8CVP 2.8H20H20，医嘱给予快速补液，复测，医嘱给予快速补液，复测，医嘱给予快速补液，复测，医嘱给予快速补液，复测10 10 H20H20。病情进展病情进展.1）手术情况：手术方式、麻醉方式，手术过）手术情况：手术方式、麻醉方式，手术过程是否顺利，术中有无输血。程是否顺利，术中有无输血。2）康复状况：观察病人生命体征是否平稳，）康复状况：观察病人生命体征是否平稳，营养状况是否好，各引流管是否通畅，及引流营养状况是否好，各引流管是否通畅，及引流液的颜色、性质、量及切口愈合情况。伤口有液的颜色、性质、量及切口愈合情况。伤口有无出血，感染等。造口有无水肿，狭窄等。无出血，感染等。造口有无水肿，狭窄等。3）心理状况：行人工肛门后的心理适应程度，）心理状况：行人工肛门后的心理适应程度，术后生活是否能够自理，生存质量有无下降。术后生活是否能够自理，生存质量有无下降。术后评估术后评估.1、焦虑：与担心术后康复有关、焦虑：与担心术后康复有关2、疼痛：与手术切口有关、疼痛：与手术切口有关3、营养失调、营养失调：低于机体需要量与术后初期不能进食有关低于机体需要量与术后初期不能进食有关4、排尿异常排尿异常：与术后留置导尿有关与术后留置导尿有关5、自我形象紊乱、自我形象紊乱：与行肠造口后排便方式改变有关与行肠造口后排便方式改变有关6、知识缺乏：缺乏术后造口的护理知识、知识缺乏：缺乏术后造口的护理知识7、潜潜在并发症：有感染、导管滑脱、吻合口瘘及跌倒坠在并发症：有感染、导管滑脱、吻合口瘘及跌倒坠 床的危险床的危险8、造口相关并发症、造口相关并发症：造口水肿、：造口水肿、有出血、缺血坏死有出血、缺血坏死等等 术后护理诊断术后护理诊断.潜在并发症潜在并发症P7：吻合口瘘的风险：吻合口瘘的风险 I7:术后加强巡视密切观察有无吻合口瘘的表现，如术后加强巡视密切观察有无吻合口瘘的表现，如突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块突起腹痛或腹痛加重、腹膜炎体征，甚至能触及腹部包块，应立即通知医生，给予相应处理。，应立即通知医生，给予相应处理。术后术后7至至10日内切记灌肠，以免刺激手术伤口影日内切记灌肠，以免刺激手术伤口影响愈合。响愈合。O：患者住院期间未发生吻合口瘘：患者住院期间未发生吻合口瘘.胃胃肠肠减减压压的的护护理理1、保持负压引流管道通畅，防、保持负压引流管道通畅，防止其扭曲、移位。止其扭曲、移位。2、记录胃管插入深度，勤观察，、记录胃管插入深度，勤观察，防止管道脱出。防止管道脱出。3、观察引流液的量，颜色，性、观察引流液的量，颜色，性质并做好记录。质并做好记录。4、每日定时更换负压引流器。、每日定时更换负压引流器。5、保持口腔清洁，每日口腔护、保持口腔清洁，每日口腔护理两次。理两次。.人人工工肛肛门门人工肛门，主要应用于直肠癌根人工肛门，主要应用于直肠癌根治手术或因其它原因丧失肛门括治手术或因其它原因丧失肛门括约肌功能的患者约肌功能的患者，采用一段用纤，采用一段用纤维材料制成，其两端分别与肠、维材料制成，其两端分别与肠、肛门相吻合的人造直肠，直肠外肛门相吻合的人造直肠，直肠外壁附一个可充放气的气囊，直肠壁附一个可充放气的气囊，直肠内有充排气通道与气囊相通，其内有充排气通道与气囊相通，其另一端引出体外，使用中由患者另一端引出体外，使用中由患者控制气囊的充气（直肠内壁紧贴）控制气囊的充气（直肠内壁紧贴）或排气（直肠内侧壁分开）以达或排气（直肠内侧壁分开）以达到有控制地排便的目的。到有控制地排便的目的。.1)正确使用集粪袋。注正确使用集粪袋。注意袋口松紧适度，切勿意袋口松紧适度，切勿压迫肛门口，裤腰带应压迫肛门口，裤腰带应系在袋口之上。系在袋口之上。2)养成定时排便习惯：养成定时排便习惯：人工肛门术后早期排便人工肛门术后早期排便往往具有随意性。往往具有随意性。人工肛门的护理.人工肛门的护理3）注意饮食卫生和调配：）注意饮食卫生和调配：注意饮食卫生，防止急性注意饮食卫生，防止急性胃肠炎的发生。胃肠炎的发生。4）保护皮肤：肠造口周）保护皮肤：肠造口周围的皮肤会受到粪便、肠围的皮肤会受到粪便、肠液的刺激而产生皮炎甚至液的刺激而产生皮炎甚至溃疡。溃疡。.1）肠造口术后）肠造口术后25天可见造口粘膜水肿一般天可见造口粘膜水肿一般不必处理，一周后慢慢消失不必处理，一周后慢慢消失 2）如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则）如果造口粘膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足，并用生理盐水应检查造口血运是否充足，并用生理盐水持续湿敷持续湿敷 3）必要时加用可见光灯照射）必要时加用可见光灯照射 造口水肿的护理.1)未出现任何并发症未出现任何并发症2）病人焦虑心里有所缓解情绪稳定）病人焦虑心里有所缓解情绪稳定3）病人营养状况待以维持）病人营养状况待以维持4)病人能正视造口，对今后生活有信心病人能正视造口，对今后生活有信心5)病人及家属能主动获取疾病相关知识，病人及家属能主动获取疾病相关知识，且会造口护理且会造口护理 效果评价效果评价.健康教教育.嘱维持均衡的饮食，避免易引起便秘、腹泻以及胀气的食物。嘱维持均衡的饮食，避免易引起便秘、腹泻以及胀气的食物。建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。建议病人穿着宽松，注意防止造口底盘周围粘附的纸胶潮湿。鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅。定期复查，如有不适积极及时就诊。定期复查，如有不适积极及时就诊。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。.问问 题题1.通过哪些检查诊断直肠癌？2.T1N1M0代表什么？.实习过程很辛苦，但将来的你，一实习过程很辛苦，但将来的你，一定会感谢现在拼命的自己。定会感谢现在拼命的自己。预祝各位妹妹都能找能满意的工作预祝各位妹妹都能找能满意的工作。.