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妇科急腹症的诊断与处理妇科急腹症的诊断与处理 丁丁 丁丁妇科急腹症妇科急腹症 Acute Abdomen急：急：发病突然，症状重，危及生命妇妇科科急急腹腹症症：以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症。异位妊娠（宫外孕）异位妊娠（宫外孕）卵巢肿瘤蒂扭转卵巢肿瘤蒂扭转急性盆腔炎急性盆腔炎子宫内膜异位囊肿破裂子宫内膜异位囊肿破裂剧烈痛经剧烈痛经子宫肌瘤嵌顿、变性子宫肌瘤嵌顿、变性常见妇科急腹症的原因常见妇科急腹症的原因宫外孕、卵巢肿瘤蒂扭转、急性盆宫外孕、卵巢肿瘤蒂扭转、急性盆腔炎的临床特点腔炎的临床特点腹腹 痛痛 其其中中以以宫宫外外孕孕表表现现最最急急，最最重重，是是妇妇科科常常见见病病中中最最容容易易危危及及患患者者生生命命的的疾疾病病。患患者者可可能能在在就就诊诊时时表表现现为为腹腹痛痛和和休休克克，因因此此要要求求医医生生必必须须当当机机立立断断，作作出出诊诊治治措措施施，否则病人会因为失血过多而死亡。否则病人会因为失血过多而死亡。发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位发生在宫体腔外着床的妊娠称为异位妊娠。妊娠。最常见（最常见（95%）的部位是输卵管。）的部位是输卵管。宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急宫外孕破裂或流产是最常见的妇科急腹症之一。腹症之一。多发生于育龄女性。多发生于育龄女性。宫外孕宫外孕宫宫外外孕孕：受受精精卵卵着着床床于于子子宫宫体体腔腔以以外外，输输卵卵管管结结构异常，受精卵行走异常构异常，受精卵行走异常。输卵管妊娠输卵管妊娠 tubal pregnancy 88.5%卵巢妊娠卵巢妊娠 ovarian pregnancy 4.5%宫颈妊娠宫颈妊娠 cervical pregnancy 0.7%子子 宫宫 残残 角角 妊妊 娠娠 pregnancy in rudimentary horn 1.5%子宫角妊娠子宫角妊娠 pregnancy in interstitial 4.8%腹腔妊娠腹腔妊娠 abdominal pregnancy 宫外孕病因宫外孕病因1.1.慢慢性性输输卵卵管管炎炎：粘粘膜膜炎炎 周周围围炎炎管管腔腔不不全全堵塞堵塞受精卵行走不畅受精卵行走不畅 着床着床宫外孕宫外孕2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良或功能异常 发育不良：发育不良：过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏过长，肌层发育差，粘膜纤毛缺乏 功能异常：功能异常：受雌孕激素调节，如紊乱受雌孕激素调节，如紊乱影响受精卵影响受精卵运行运行EPEP。3.3.各种节育措施后：各种节育措施后：IUD,IUD,绝育术后，瘘，复通绝育术后，瘘，复通 4.4.受精卵游走异常：受精卵游走异常：经宫腔或腹腔向对侧输卵管经宫腔或腹腔向对侧输卵管 移行，时间过长，受精卵发育增大，着床移行，时间过长，受精卵发育增大，着床 5.5.其他其他:肌瘤，卵巢肿物，肌瘤，卵巢肿物，EM.EM.宫外孕的症状和体征宫外孕的症状和体征 停经 多有停经史，在流产或破裂前往往没有明显症状，也可有停经后可出现少量不规则阴道流血。一般停经68周（间质部4个月），2030 无停经史，注意末次月经，周期、经期、经量。阴道流血 胚胎死亡后常有出血，一般不超过月经量，少数患者类似月经量。晕厥或休克 宫外孕的破裂或流产多出现下腹部剧烈疼痛。由于宫外孕破裂可引起急性大出血，出现晕厥或休克状态，急性失血和腹痛所致，有一过性，有进行性加重，与阴道出血不成比例。腹部包块 输卵管流产或破裂形成血肿时间较久者，与周围组织粘连包裹形成包块。宫外孕的症状和体征宫外孕的症状和体征伴随症状伴随症状 伴肛门下坠和排便感伴肛门下坠和排便感腹泻腹泻伴恶心、呕吐伴恶心、呕吐宫外孕的腹痛宫外孕的腹痛破破裂裂型型（tubal rupture)突突发发一一侧侧下下腹腹刀刀割割样样、撕撕 裂裂样样疼疼(sharp colicky pain)，逐逐渐渐发发展展至至下下腹和全腹腹和全腹。流产型流产型（tubal abortion)tubal abortion)一侧下腹隐痛、胀痛一侧下腹隐痛、胀痛体体 征征 一一般般情情况况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱，快。四肢冰冷；腹腹部部拒拒按按，腹腹膜膜刺刺激激征征，全腹压痛、反跳痛重，肌 紧 张 轻(tenderness,rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（）PV.后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块，压痛明显。辅助检查辅助检查1.尿尿妊妊娠娠试试验验（），必要时查血hCG(Human hCG(Human Chorionic Chorionic gonadotropin),gonadotropin),但不能鉴别宫内或宫外孕2.后后穹穹隆隆穿穿刺刺(culdocentesis)culdocentesis)：位置最低，简单可靠。抽出血，15分钟不凝固。如抽不出，也不排除。紧急时，可腹穿。3.B B超超：宫腔空虚，输卵管部位出现妊娠囊和异常回声团，子宫前、后有液性暗区可助诊。4.子宫内膜：子宫内膜：为排除宫内妊娠流产，可刮宫。5.血常规血常规，Hb进行性下降。6.腹腔镜：腹腔镜：是异位妊娠诊断和治疗手段，鉴别诊断：鉴别诊断：急性阑尾炎。急性阑尾炎。卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体卵巢黄体破裂：常发生于月经的黄体期，多无停经史；妊娠试验阴性，症期，多无停经史；妊娠试验阴性，症状较轻，部分可自行缓解。状较轻，部分可自行缓解。卵巢囊肿扭转。卵巢囊肿扭转。急性盆腔炎症。急性盆腔炎症。卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘卵巢巧克力囊肿破裂：痛经病史，粘连，穿刺抽出巧克力样液体。连，穿刺抽出巧克力样液体。宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕治疗：根据病情缓急，采取相应处理治疗：根据病情缓急，采取相应处理（一）大量内出血的紧急处理（一）大量内出血的紧急处理抗休克治疗（补液，输血）抗休克治疗（补液，输血）急症手术治疗急症手术治疗(腹腔镜，开腹手术）腹腔镜，开腹手术）卵管开窗。卵管开窗。卵管切除。卵管切除。宫外孕宫外孕治疗治疗:无或少量内出血的治疗无或少量内出血的治疗无或少量内出血的治疗无或少量内出血的治疗（二）保守治疗（二）保守治疗期待疗法。期待疗法。期待疗法。期待疗法。药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：MTX 50mg/m2,MTX 50mg/m2,肌肉注射一次。肌肉注射一次。肌肉注射一次。肌肉注射一次。用药后定期复查用药后定期复查用药后定期复查用药后定期复查HCGHCG和和和和B B超判断疗效及随访超判断疗效及随访超判断疗效及随访超判断疗效及随访 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转好发因素好发因素瘤蒂长：游离瘤蒂长：游离,活动度大活动度大中等大小：约中等大小：约7 71010cmcm重心偏的肿瘤重心偏的肿瘤体位改变体位改变病病 理理蒂：蒂：漏斗韧带，固有韧带和输卵管漏斗韧带，固有韧带和输卵管静脉回流受阻静脉回流受阻肿瘤充血肿瘤充血 肿瘤坏死肿瘤坏死 血管破裂血管破裂 动脉受阻动脉受阻 破裂破裂 瘤体增大瘤体增大 感染感染 瘤内出血瘤内出血 卵巢囊肿蒂扭转的腹痛卵巢囊肿蒂扭转的腹痛突突发发一一侧侧下下腹腹剧剧疼疼（sudden excruciating pain)，阵发性加重，与体位改变有关。阵发性加重，与体位改变有关。伴随症状伴随症状 伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴恶心，呕吐，腹膜牵引绞窄所致。伴腰疼伴腰疼 可能有卵巢肿瘤的病史。可能有卵巢肿瘤的病史。体征体征 急性痛苦面容，血压正常急性痛苦面容，血压正常 腹腹部部软软，腹腹膜膜刺刺激激征征局局限限于于下下腹腹一一侧侧，压压痛痛重重，反跳痛和肌紧张轻或者无。反跳痛和肌紧张轻或者无。PV.PV.子子宫宫一一侧侧可可扪扪及及肿肿物物，张张力力大大，与与子子宫宫之之间间压痛明显。压痛明显。辅助检查辅助检查 B超示附件区肿物。卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤扭转治疗治疗 原则上，一经诊断应尽早急诊手术。原则上，一经诊断应尽早急诊手术。剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情剔除囊肿，明确肿块性质。卵巢视情况决定是否保留或者切除。况决定是否保留或者切除。禁忌先复位禁忌先复位，以免栓子脱落发生栓塞。以免栓子脱落发生栓塞。诊断不明确或病情轻能自行缓解者，诊断不明确或病情轻能自行缓解者，可观察可观察/择期手术。择期手术。卵巢肿瘤扭转卵巢肿瘤扭转急性盆腔炎的腹痛急性盆腔炎的腹痛两侧下腹持续性顿痛，逐渐加重。两侧下腹持续性顿痛，逐渐加重。伴随症状伴随症状 伴发烧，体温伴发烧，体温3838c c以上，或低热。以上，或低热。伴脓白带，有臭味。伴脓白带，有臭味。伴伴局局部部压压迫迫刺刺激激症症状状，前前方方膀膀胱胱刺刺激激症症状状，后方直肠刺激症状后方直肠刺激症状 有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。有宫腔操作的手术史，或经期产后不卫生。体体 征征 发热病容。体温增高，心率快发热病容。体温增高，心率快 腹腹膜膜刺刺激激征征：依依病病情情轻轻重重，可可有有或或无无。一般局限于下腹部。一般局限于下腹部。PVPV 宫宫颈颈举举痛痛，摇摇摆摆痛痛，宫宫口口有有脓脓性性分分泌泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛辅助检查辅助检查 血象：血象：WBCWBC高，中性粒细胞比例高；高，中性粒细胞比例高；尿妊娠试验（）；尿妊娠试验（）；B B超：超：示附件区和宫旁充血；示附件区和宫旁充血；宫颈管培养或者血培养。宫颈管培养或者血培养。病病 因因急性盆腔炎急性盆腔炎产后或流产后感染产后或流产后感染宫宫腔腔内内手手术术操操作作后后感感染染：IUDIUD、D D&C C、通液术、造影术、宫腔镜通液术、造影术、宫腔镜经期卫生不良经期卫生不良阑尾炎，腹膜炎阑尾炎，腹膜炎慢性盆腔炎急性发作慢性盆腔炎急性发作病病 理理急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎急性子宫内膜炎和急性子宫肌炎:急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿卵管周围炎卵管周围炎管腔变窄管腔变窄周围粘连、闭塞周围粘连、闭塞粘膜炎粘膜炎肿胀闭塞肿胀闭塞积脓积脓急性盆腔结缔组织炎：急性盆腔结缔组织炎：局部组织增厚，质软，边局部组织增厚，质软，边界不清界不清急性盆腔腹膜炎急性盆腔腹膜炎败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症急性盆腔炎的治疗急性盆腔炎的治疗 支支持持治治疗疗：半半卧卧位位，给给予予充充分分营营养养及及液液体体，维维持持水水、电电解解质质平平衡衡，少少量量输输血血，物物理理降降温温，避免不必要的避免不必要的PV.PV.，以免扩散以免扩散 选选择择敏敏感感的的抗抗菌菌素素：兼兼顾顾需需氧氧菌菌与与厌厌氧氧菌菌，如青霉素灭滴灵如青霉素灭滴灵 中药中药：清热解毒，凉血化淤：清热解毒，凉血化淤手术治疗指征手术治疗指征1.1.经经药药物物治治疗疗无无效效：凡凡有有脓脓肿肿形形成成，经经药药物物治治疗疗48487272小小时时，体体温温持持续续不不降降，中中毒毒症症状状加加重重或或脓脓肿肿增大者，应及时手术，以免脓肿破裂增大者，应及时手术，以免脓肿破裂2.2.输输卵卵管管脓脓肿肿或或输输卵卵管管卵卵巢巢脓脓肿肿：消消炎炎后后脓脓肿肿不不退，局限退，局限3.3.脓脓肿肿破破裂裂：突突然然腹腹痛痛加加剧剧，寒寒战战，高高热热，恶恶心心、呕呕吐吐。腹腹胀胀拒拒按按，或或有有中中毒毒性性休休克克表表现现，应应怀怀疑疑脓脓肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定肿破裂，需立即剖腹探查，手术范围依年龄而定 4.还可经阴道或腹部切开引流排脓还可经阴道或腹部切开引流排脓 鉴别诊断鉴别诊断 -宫外孕宫外孕 炎症炎症 蒂扭转蒂扭转-病史病史 停经停经 手术手术 肿瘤肿瘤 发热发热 无无 有有 无无 腹痛腹痛 （）（）（）（）（）（）肛门下坠肛门下坠 持续性持续性 体位改变体位改变 阴道出血阴道出血 （）（）（）（）（）（）宫颈举痛宫颈举痛 （）（）（）（）（）（）宫旁包块宫旁包块 （）（）（）（）（）（）休克休克 有有 无无 无无后穹隆穿刺后穹隆穿刺 血，不凝血，不凝 （）（）/脓脓 妊娠试验妊娠试验 （）（）（-）（-）血血WBC WBC 无无 明显明显 有有血血RBC RBC 有有 无无 无无B B超超 附件包块附件包块 附件充血附件充血 附件肿物附件肿物-