肝门部胆管癌根治术及远期疗效.ppt

肝门部胆管癌根治术及远期疗效史宪杰教授史宪杰教授中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院-肝胆外科肝胆外科肝胆外科肝胆外科 肝门部胆管癌的外科手术治疗肝门部胆管癌肝门部胆管癌 概述概述 手术方法的选择手术方法的选择 术前准备术前准备 演示演示背背 景景 肝门部胆管癌（肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。临床特征临床特征患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并患者以无痛性进行性黄疸为主要临床表现，多合并腹部不适、腹部不适、腹部不适、腹部不适、纳差、体重下降等纳差、体重下降等纳差、体重下降等纳差、体重下降等症状症状症状症状。起病隐匿，。起病隐匿，。起病隐匿，。起病隐匿，早期早期早期早期不易诊断，出现不易诊断，出现不易诊断，出现不易诊断，出现临床临床临床临床症状时，症状时，症状时，症状时，常处于中、晚期阶段。常处于中、晚期阶段。常处于中、晚期阶段。常处于中、晚期阶段。临床特征临床特征5%t5%t20%20%70%70%病理学分型：硬化型（硬化型（sclerosingsclerosing）:70%:70%结节型（结节型（nodularnodular）:20%:20%乳头型（乳头型（papillarypapillary）:5%:90%)(90%)，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未，包括高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌和腺鳞癌少数粘液癌，未分化癌等。分化癌等。形态学分型：形态学分型：组织学类型：组织学类型：临床特征临床特征生物学特性：生物学特性：良性少见 缓慢纤维化、坚硬，形成局部狭窄 局部扩散、浸润临床特征 浸润转移的特点：浸润转移的特点：浸润转移的特点：浸润转移的特点：沿胆管树轴向浸润沿胆管树轴向浸润 粘膜下浸润的距离平均为粘膜下浸润的距离平均为6mm 6mm 突破胆管树向侧方浸润突破胆管树向侧方浸润 相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累相应的门静脉、肝动脉、肝脏受累 肝门部胆管癌淋巴结转移肝门部胆管癌淋巴结转移 肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有肝门部胆管癌也常经淋巴转移。在手术切除患者中有 30%50%发现淋巴转移。发现淋巴转移。1、胆总管旁淋巴结（、胆总管旁淋巴结（42.7%）2、门静脉旁（、门静脉旁（30.9%）3、肝总动脉旁（、肝总动脉旁（27.3%）4、胰头十二指肠后（、胰头十二指肠后（14.5%）肝门部胆管癌 位处于难切割和高风险的部位位处于难切割和高风险的部位位处于难切割和高风险的部位位处于难切割和高风险的部位 阴性切缘是明显影响预后的因素阴性切缘是明显影响预后的因素阴性切缘是明显影响预后的因素阴性切缘是明显影响预后的因素肝门部胆管癌 尾状叶易于受累：尾状叶易于受累：尾状叶易于受累：尾状叶易于受累：文献报告尾状叶受累的比例为文献报告尾状叶受累的比例为文献报告尾状叶受累的比例为文献报告尾状叶受累的比例为40-98%40-98%沿着胆管上皮浸润尾状叶沿着胆管上皮浸润尾状叶沿着胆管上皮浸润尾状叶沿着胆管上皮浸润尾状叶 直接浸润尾状叶肝实质直接浸润尾状叶肝实质直接浸润尾状叶肝实质直接浸润尾状叶肝实质 沿胆管周围神经纤维组织浸润沿胆管周围神经纤维组织浸润沿胆管周围神经纤维组织浸润沿胆管周围神经纤维组织浸润肝门部胆管癌的外科手术治疗 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 概述概述术前评估术前评估 手术方式的选择手术方式的选择 演示演示Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette Bismuth-Corlette 分型分型分型分型Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。术前评估-影像学检查MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography)检查提示肝内胆检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常术前评估术前评估-影像学检查影像学检查腹部腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估术前评估-影像学检查影像学检查腹部腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张术前评估术前评估-影像学检查影像学检查门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄术前评估术前评估-影像学检查影像学检查动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄窄术前评估术前评估-影像学检查影像学检查3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系大小及其与重要脉管结构的关系术前评估术前评估-Child-PughChild-Pugh评分评分共三级：共三级：A级为级为56分；分；B级为级为79分；分；C级为级为1015分。分。术前评估术前评估-减黄治疗减黄治疗长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱,继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。术前评估术前评估-减黄治疗减黄治疗PTBD(Percutaneous Transhepatic biliary Drainage):PTBD(Percutaneous Transhepatic biliary Drainage):PTBD(Percutaneous Transhepatic biliary Drainage):PTBD(Percutaneous Transhepatic biliary Drainage):经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术术前评估术前评估-减黄治疗减黄治疗ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):ENBD(Endoscopic Nasobiliary Drainage):经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术术前评估术前评估-减黄治疗减黄治疗ERBD(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage):ERBD(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage):ERBD(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage):ERBD(Endoscopic Retrograde Biliary Drainage):内镜下胆管下内支撑引流术内镜下胆管下内支撑引流术内镜下胆管下内支撑引流术内镜下胆管下内支撑引流术Jarnagin-Blumgart 临床临床T分期分期分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519肿瘤可切除性肿瘤可切除性无法手术切除的判定标准无法手术切除的判定标准患者因素 体检不合格 肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移肝门部胆管癌的外科手术治疗 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 概述概述 术前评估术前评估手术方式的选择手术方式的选择 演示演示胆管胆管胆管胆管切除范围切除范围切除范围切除范围 沿胆管轴向近端距肿瘤边缘沿胆管轴向近端距肿瘤边缘5 5毫米毫米 远端位于胰头上缘远端位于胰头上缘肝实质切除范围肝实质切除范围肝实质切除范围肝实质切除范围 全尾状叶？全尾状叶？（I I、IIII）以胆管为轴心，周围）以胆管为轴心，周围1515毫米的肝实质毫米的肝实质;(III (III、IV)IV)联合半肝或扩大半肝切除联合半肝或扩大半肝切除受累血管的切除重建受累血管的切除重建受累血管的切除重建受累血管的切除重建区域淋巴结和神经组织的廓清区域淋巴结和神经组织的廓清区域淋巴结和神经组织的廓清区域淋巴结和神经组织的廓清手术方式的选择手术方式的选择手术方式的选择BismuthCodette 分型 手术策略、型 肝门部胆管切除加尾状叶切除 a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建手术方式的选择手术方式的选择肝脏解剖分段图肝脏解剖分段图肝脏解剖分段图肝脏解剖分段图手术方式的选择 肝门部胆管癌肝门部胆管癌 分型分型手术方式的选择联合肝切除联合肝切除联合肝切除联合肝切除当前的标准术式当前的标准术式当前的标准术式当前的标准术式肝叶肝叶肝叶肝叶+尾状叶切除尾状叶切除尾状叶切除尾状叶切除 肝门部及肝外胆管切除肝门部及肝外胆管切除肝门部及肝外胆管切除肝门部及肝外胆管切除 区域性淋巴结区域性淋巴结区域性淋巴结区域性淋巴结/神经丛廓清神经丛廓清神经丛廓清神经丛廓清Roux-en-Y Roux-en-Y Roux-en-Y Roux-en-Y 肝肠吻合肝肠吻合肝肠吻合肝肠吻合 手术方式的选择死亡率死亡率 五年生存率五年生存率Nimura et al (1991)9.6%9.9%Hemming et al(2006)4%39%Neuhaus et al(1999)17%65%Kondo et al(2003)0%-受累门静脉的切除重建受累门静脉的切除重建提高提高5 5年存活率年存活率手术方式的选择手术方式的选择术中探查发现门静脉壁受侵术中探查发现门静脉壁受侵手术方式的选择手术方式的选择门静脉门静脉切除切除重建重建手术方式的选择手术方式的选择门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血手术方式的选择受累肝动脉切除重建受累肝动脉切除重建风险较大风险较大慎重采用慎重采用须确保所有切缘均为阴性须确保所有切缘均为阴性手术方式的选择手术方式的选择肝动脉重建肝动脉重建-修整动脉断端修整动脉断端手术方式的选择手术方式的选择肝动脉重建肝动脉重建手术方式的选择手术方式的选择重建完成后开放血流，确保吻合口无出血重建完成后开放血流，确保吻合口无出血手术方式的选择手术方式的选择五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%无淋巴结转移区域淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移KitagawaKitagawa等对等对110110例施行了联合淋巴结清扫的例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估手术切除患者进行了评估。淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后淋巴结清扫：肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素生存率的重要预后因素。单独的围肝门切除（单独的围肝门切除（单独的围肝门切除（单独的围肝门切除（,）肿瘤侵袭范围介于肿瘤侵袭范围介于P P点和点和U U点以内点以内 受累血管可切除重建受累血管可切除重建 肝叶无萎缩肝叶无萎缩 肝内无转移肝内无转移围肝门切除围肝门切除围肝门切除围肝门切除+受累肝叶切除（受累肝叶切除（受累肝叶切除（受累肝叶切除（,）肿瘤侵袭范围超过肿瘤侵袭范围超过P P点或点或U U点点 一侧不能切除重建的血管侵犯一侧不能切除重建的血管侵犯 一侧肝内转移一侧肝内转移P PU U手术方式的选择手术方式的选择围肝门切除 胆管及受累血管的根治性切除胆管及受累血管的根治性切除肝门区受累肝实质的局限性切除肝门区受累肝实质的局限性切除手术方式的选择手术方式的选择手术方式的选择手术方式的选择单独围肝门切除 TTTT手术方式的选择手术方式的选择RHARHAPV.PV.右支右支右支右支PHAPHABB44BB33BB22PV.PV.左支左支左支左支IVCIVC尾状突尾状突尾状突尾状突BB44BB2+32+3手术方式的选择手术方式的选择围肝门切除的优点 基于肝门部胆管癌的病理特征 最大化保留功能性肝实质 降低手术侵袭性和风险 同样可获取充分的无瘤切缘 无需胆道引流等预处理手术方式的选择手术方式的选择围肝门切除+左半肝切除 TTTT手术方式的选择手术方式的选择围肝门切除围肝门切除+左半肝切除左半肝切除尾状突尾状突尾状突尾状突A.A.右前支右前支右前支右前支A.A.右后支右后支右后支右后支胆管断端胆管断端胆管断端胆管断端PV.PV.右支右支右支右支PV.PV.主干主干主干主干尾状突尾状突尾状突尾状突预切线预切线预切线预切线手术方式的选择手术方式的选择围肝门切除围肝门切除+左半肝切除左半肝切除PV.PV.右后支右后支右后支右后支胆管成形胆管成形胆管成形胆管成形手术方式的选择手术方式的选择手术方式的选择左三区切除左三区切除+门静脉切除重建门静脉切除重建手术方式的选择左三区切除左三区切除+门静脉切除重建门静脉切除重建扩大右半肝切除手术方式的选择手术方式的选择手术方式的选择无辜牺牲多量功能性肝实质无辜牺牲多量功能性肝实质无辜牺牲多量功能性肝实质无辜牺牲多量功能性肝实质常需术前预处理以增强预留肝脏功能常需术前预处理以增强预留肝脏功能常需术前预处理以增强预留肝脏功能常需术前预处理以增强预留肝脏功能胆道引流等术前处理伴有并发症胆道引流等术前处理伴有并发症胆道引流等术前处理伴有并发症胆道引流等术前处理伴有并发症预处理等待期肿瘤进展预处理等待期肿瘤进展预处理等待期肿瘤进展预处理等待期肿瘤进展半肝切除的弊端：半肝切除的弊端：S1+S1+S1+S1+肝外胆管切除肝外胆管切除肝外胆管切除肝外胆管切除S1+S4+S1+S4+S1+S4+S1+S4+肝外胆管切除肝外胆管切除肝外胆管切除肝外胆管切除S1+S5+S4a+S1+S5+S4a+S1+S5+S4a+S1+S5+S4a+肝外胆管切除肝外胆管切除肝外胆管切除肝外胆管切除保留功能性肝实质的手术方法保留功能性肝实质的手术方法-节段性肝切除节段性肝切除手术方式的选择手术方式的选择S1+S4切除手术方式的选择手术方式的选择 彻底切除目标病灶彻底切除目标病灶 最大限度控制损伤和出血最大限度控制损伤和出血 确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化确保剩余肝脏结构完整和功能性体积最大化 21世纪的肝脏外科新理念精准肝切除精准肝切除 Precision Liver ResectionPrecision Liver Resection全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用淋巴结转移和周围神经浸润限制其使用仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆管癌尝试进行肝仅对肿瘤局限在肝内、无法切除的肝门部胆管癌尝试进行肝移植治疗移植治疗手术方式的选择手术方式的选择谢谢 谢谢