癌痛治疗BLppt课件.pptx

1癌性疼痛的规范诊疗 PBLPBL教学教学教学教学2 教学目标一、癌痛治疗的概述二、癌痛病因及分类三、癌痛的评估四、癌痛的诊断步骤五、癌痛的治疗六、转诊及社区管理3案例 患者，段某，女，71岁，农民。患者于2015.1.26在我科确诊：宫颈鳞癌IIIB期。给予同步放化疗（顺铂40mg加盆腔3DCRT外放疗50Gy/25Fx+近距离照射5Gy*6次）。放化疗结束后一直在社区站随访，于2015.4.6及5.19患者两次因左臀部痛及血便住我院，考虑癌性疼痛及放射性直肠炎，住院给予萘普生止痛，激素、维生素、抗菌素联合治疗，好转后出院，昨日患者出现左下腹痛及左臀部疼痛剧烈，持续性胀痛，自服止痛药（萘普生）无效，遂急诊再次收入院治疗。病程中食纳欠佳，睡眠差；无发热、恶心、呕吐，无体重下降；有便秘，小便正常。4该病例还需要询问那些情况？既往史：否认肺结核、血吸虫，伤寒、肝炎等传染病接触史。预防接种史不祥。否认其它手术外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。否认糖尿病、高血压、心脏病史。个人史：生于原籍，否认疫水疫区接触史，无不良嗜好。月经史：平时月经规律，12，3-5/28-30量中、色红、无痛经史。末次月经不详。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。家族史：否认有相关家族性遗传病及肿瘤家族史5入院时查体T 36.5 P 78次/分 R 18次/分 Bp 120/80mmhg NRS6-7分，分，发育正常，营养中等，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物。鼻中隔无偏曲，通气畅。扁桃体无肿大，无充血。颈软。甲状腺未触及，气管居中。双侧胸廓无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未闻及枪击音及水冲脉。6入院时查体：尤其注意哪方面？腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphys征阴性。全腹叩诊呈鼓音，肝区压痛（-），腹部肠鸣音约10次/分，左下腹压痛（+）。脊柱生理弯曲存在，无叩击痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。左骶骨部位无红肿，压痛（+）。NS（-）。妇检发现阴道畅，宫颈未见出血及明显肿块，左附件区触及包块直径约5cm与盆腔左侧壁固定，质硬，压痛（+）。7完善检查及鉴别诊断？入院后完善检查盆腔CT及肠镜，排除肿瘤转移及复发，明确左附件区肿瘤坏死液化阴影及放射性乙状结肠炎，糜烂出血，考虑该例癌痛系放化疗所致的慢性疼痛，需要长期治疗，有的可长达数十年。8问题1.该患者诊断考虑什么？2.该患者应完善哪些相关检查？3.该患者疼痛的性质及鉴别诊断是什么？4.该患者的止痛治疗方案如何选择？9疼痛的定义：疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验（WHO,1979年）。疼痛被视作一种个体的体验，因此它是主观的。同时由于它常常令人不愉快，因此也是一种情绪体验。一、概述：有关概念10癌痛癌痛（Cancer Pain）：是指在恶性肿瘤发生发展过程中出现：是指在恶性肿瘤发生发展过程中出现的由于肿瘤本身及肿瘤诊疗过程所引起的疼痛，通常为慢性的由于肿瘤本身及肿瘤诊疗过程所引起的疼痛，通常为慢性疼痛。是一种疾病。疼痛。是一种疾病。疼痛是最常见的癌症相关症状之一，也是患者最恐惧的症状之一。疼痛可能发生在癌症的各个阶段，影响患者的治疗及生活质量。癌痛的治疗已成为癌症综合治疗的一个重要组成部分。一、概述：有关概念11癌癌痛痛的的原原因因躯体因躯体因素素社会社会-心理心理因素因素癌症本身癌症本身引起引起78.6%癌症治疗癌症治疗有关有关8.2%8.2%与癌症有关与癌症有关6%6%与癌症无关与癌症无关7.2%7.2%癌肿压迫，骨、神经、内脏、癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移皮肤、软组织的浸润和转移手术后：手术切口疤痕，神手术后：手术切口疤痕，神经损伤经损伤化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变围神经病变放疗后：局部损害、周围神经损伤放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化纤维化衰弱、不动、便秘、褥疮、肌衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等痉挛等骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛末梢神经痛恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独二、癌痛病因及分类 本案例的病因？本案例的病因？12疼痛的分类疼痛的分类-1-1急性疼痛急性疼痛 疼痛存在，少于疼痛存在，少于2个月个月慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月或以上个月或以上持续时间二、癌痛病因及分类13内脏性疼痛内脏性疼痛躯体性疼痛躯体性疼痛神经病理性疼神经病理性疼痛痛钝性、绞榨钝性、绞榨样疼痛，定样疼痛，定位不准确位不准确定位明确、定位明确、刀割样、针刀割样、针刺样疼痛刺样疼痛自发的、烧灼自发的、烧灼样、触电样疼样、触电样疼痛痛生理机制二、癌痛病因及分类疼痛的分类疼痛的分类-2-214癌痛控制的基础了解患者的疼痛强度选择哪种止痛药止痛治疗过程中判断药物剂量够不够关心患者，了解睡眠情况及生活质量三、癌痛的评估意义意义15相信患者的主诉全面评估疼痛动态评估疼痛综合性评估三、癌痛的评估原则原则“患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有患者说有多痛，就有患者说有多痛，就有患者说有多痛，就有多痛多痛多痛多痛”16数字分级法（NRS）根据主诉疼痛程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS）疼痛强度评分Wong-Baker 脸三、癌痛的评估方法方法17 数字分级法（数字分级法（NRS）用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字18脸谱评分法：脸谱评分法：7 7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛无痛 有点痛有点痛 轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛疼痛强度评分疼痛强度评分Wong-Baker脸脸19疼痛部位及范围疼痛性质疼痛程度疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛引起的心理情绪变化患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度诊断内容诊断内容四、癌痛的诊断步骤20四、癌痛的诊断步骤规范诊断：规范诊断：例如：癌性疼痛（伤害感受性例如：癌性疼痛（伤害感受性/神经病理性：腰部，神经病理性：腰部，NRS 5分）分）本案例诊断？本案例诊断？1.宫颈鳞状细胞癌放化疗后（IIIB期）2.癌性疼痛（伤害感受性疼痛：左下腹部及左臀部，NRS6-7分）。3.放射性肠炎21五、癌痛的治疗v方法：方法：药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法v共识：共识：WHOWHO癌症三阶梯止痛是治疗原则癌症三阶梯止痛是治疗原则v目标：目标：持续、有效缓解疼痛持续、有效缓解疼痛 限制药物不良反应限制药物不良反应 降低疼痛及治疗所致心理负担降低疼痛及治疗所致心理负担 提高生活质量提高生活质量 221.1.病因治疗：病因治疗：（1）抗癌治疗：手术治疗）抗癌治疗：手术治疗 放射治疗放射治疗 化疗化疗 生物治疗生物治疗（2）针对其他病因治疗：合并症及伴发症的治疗）针对其他病因治疗：合并症及伴发症的治疗2.2.止痛药物治疗止痛药物治疗：3.3.非药物治疗：非药物治疗：4.4.神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗 癌痛治疗的主要方法癌痛治疗的主要方法心理治疗、物理治疗心理治疗、物理治疗五、癌痛的治疗-治疗方法23非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度WHOWHO的三阶梯止痛方法的三阶梯止痛方法五、癌痛的治疗药物治疗24止痛治疗原则止痛治疗原则按阶梯给药按时给药无创途径（口服、经皮）给药个体化给药注意具体细节五、癌痛的治疗药物治疗25三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效90%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除五、癌痛的治疗药物治疗27控制疼痛的标准控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3五、癌痛的治疗药物治疗28五、癌痛的治疗-药物的选择vNSAIDNSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物vNSAIDSNSAIDS有如下特点：有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(NSAIDs)29阿片类药物阿片类药物中、重度疼痛治疗的首选药物中、重度疼痛治疗的首选药物 供选择种类多、剂型也多供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无剂量极限性（无天花板效应无天花板效应）剂量滴定个体差异明显剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药首选口服途径给药五、癌痛的治疗-药物的选择30镇痛药物的剂量转换镇痛药物的剂量转换药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1 1：3 3可待因130mg200mg非胃肠道：非胃肠道：吗啡（口服）：可待因（口服）吗啡（口服）：可待因（口服）1 1：6.56.5羟考酮10mg吗啡（口服）：羟考酮（口服）吗啡（口服）：羟考酮（口服）1 1：0.50.5芬太尼透皮贴剂25ug/h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂ug/h q72h ug/h q72h 剂量口服吗剂量口服吗啡啡ug/d ug/d 剂量剂量1/2 1/2 阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表羟考酮控释片需要在芬太尼贴剂去掉羟考酮控释片需要在芬太尼贴剂去掉18h18h后服用后服用31辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢（除皮质醇类外）显效多缓慢（除皮质醇类外）缺乏统一用药标准缺乏统一用药标准辅助药物的使用辅助药物的使用五、癌痛的治疗-辅助用药32辅助药物类型辅助药物类型五、癌痛的治疗-辅助用药v皮质类固醇皮质类固醇v抗惊厥药抗惊厥药v抗抑郁药抗抑郁药vNMDA受体拮抗剂受体拮抗剂v抗心律失常类抗心律失常类33神经丛阻滞、毁损椎体成形术鞘内吗啡输注五、癌痛的治疗-其他治疗手段34骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药按时用药的同时，备用速效或短效止痛药五、癌痛的治疗-特殊类型癌痛35本案例治疗及预后 入院后予止酸、激素、维生素、抗菌素联合治疗，便血好转，同时使用吗啡5mg，q4h，po，d1；遵循三阶梯止痛原则，后改为盐酸羟考酮缓释片10mg，q12h，po，控制疼痛效果不理想，出现爆发性疼痛3次/天，后调整剂量予盐酸羟考酮缓释片减为20mg，q12h，po，疼痛控制良好，NRS评分1-2分，患者便血症状消失，无便秘，无爆发性疼痛持续一周后，予盐酸羟考酮缓释片减量为10mg，q12h，po维持治疗，NRS评分1-2分，果导片2#，预防便秘。36六、转诊及社区管理 出院后给予办理门诊疼痛病历，开出麻醉药在社区随访并评估癌痛，注意便秘等不良反应。如出现疼痛加重及其他病情变化，及时到我院就诊。37 总 结v癌痛癌痛：一个沉重的话题：一个沉重的话题v让癌症患者无疼痛让癌症患者无疼痛：一个急迫的目标一个急迫的目标v三阶梯止痛三阶梯止痛：一个行之有效的止痛措施一个行之有效的止痛措施v阿片类控缓释制剂阿片类控缓释制剂：一个可靠止痛的有力武器一个可靠止痛的有力武器 38医生医生护士护士有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰E.L.Trudeau医师医师 癌痛规范化治疗的目标39Thank you!T h a nk yo u!