中国癌痛治疗进展ppt课件.pptx

中国癌痛治疗进展与挑战内 容癌痛治疗观念发生转变癌痛治疗相关指南不断更新癌痛治疗药物不断涌现，合理选择药物十分关键人类对疼痛的认识和了解不断深入提出疼痛是来自于外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论，为疼痛的理论研究奠定了基础认识到脑内存在对吗啡特别敏感的区域，吗啡可通过与这些区域的特异性受体相结合而发挥很强的镇痛作用古埃及和古印度，人们把疼痛称作”恶魔”,认为疼痛是”上帝”对人类的惩罚中世纪时期，基督教视疼痛为生命和灵魂遭受折磨的形式王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.人类对疼痛治疗观念转变1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不同则不给药缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1人类对阿片类药物的认识不断加强1840年年1805年年首次从罂粟分离出吗啡1898年年开始工业合成吗啡，发现”吗啡成瘾”问题海洛因上市，造成比吗啡成瘾更严重的社会问题1983、1991年年硫酸吗啡控释片和芬太尼透皮贴剂上市，患者成瘾率低至可以忽略王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.从成瘾到消除成瘾顾虑提高医护人员对癌痛治疗的重视度是关键造影剂使用肾毒性的问题医务人员对癌痛治疗不够重视、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足药品供应与管理上过分强调严格，而忽视了管理的目的是为了保障合理的止痛医疗用药病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.癌痛规范化治疗，世界在行动.1982年WHO提出：21世纪让所有的癌症病人无痛WHO推荐三阶梯疼痛治疗原则，遵循该原则使85%的癌痛达到有效缓解王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.癌痛治疗在世界范围内倍受关注美国中华疼痛学会国际疼痛学会2000年美国批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的10年”计划2004年起，国际疼痛学会将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”将2004年10月11日-17日定为第1个“中国镇痛周”提出“免除疼痛，是病人的基本权利，也是医生的神圣职责”的口号王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.讲员广州1990年起步：WHO癌症疼痛与姑息治疗研讨会疼痛管理宣言强化癌痛治疗规范承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利对所有病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续向病人及家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.癌痛规范化治疗，中国在行动.在广州召开了第一届WHO和卫生组织的癌症疼痛和姑息治疗会议，十几年来对临床医师进行相关培训，使医师对麻醉药使用和管理有进一步认识国家卫生部发布麻醉药品临床应用指导原则规定了药物镇痛药物使用方法。并且明确规定，癌痛病人禁忌使用盐酸哌替啶王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.卫生部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量10万医师培训中国癌痛治疗进展小 结随着癌痛规范化治疗日益深入，指南也不断进行更新以指导临床实践。下面的内容就NCCN及EAPC最新指南的更新进行阐述疼痛治疗历史悠久，人们对疼痛和疼痛治疗的观念不断发展，近年来国内外为癌痛规范化治疗做出了诸多努力内 容癌痛治疗观念发生转变癌痛治疗相关指南不断更新癌痛治疗药物不断涌现，合理选择药物.近十年癌痛指南汇总NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治疗指南2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、NICE指南等WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持疼痛持续续或或疼痛增加疼痛增加疼痛持疼痛持续续或或疼痛增加疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节最新NCCN指南及EAPC指南要点癌痛评估及治疗原则弱化二阶梯爆发痛的处理阿片类药物的轮换不良反应的处理等癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查评估疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的-病因-病理生理-特殊癌痛综合征(见PAIN-D)-确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛-内脏器官梗阻或穿孔(急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：提倡早期使用强阿片类药物所有程度的疼痛阿片类药物用药原则，处方，滴定和维持(PAIN-E)识别并治疗镇痛药物副作用(PAIN-F)针对特殊疼痛综合征(PAIN-D)，考虑添加辅助镇痛用药(PAIN-G)提供社会心理支持(PAIN-H)对患者及其家庭进行相关教育(PAIN-I)优化非药物性介入治疗(PAIN-J)考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚(PAIN-K)参看上述所有程度疼痛的处理以及考虑进行短效阿片类药物剂量滴定(PAIN-E)开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F)轻度疼痛评分1-3NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片类药物治疗原则适当的药物剂量为：减轻整个给药间隔期间患者的疼痛，而不会造成难以控制的不良反应以下患者滴定时应谨慎：肝肾功能不全、慢性肺疾病、上呼吸道功能失调、睡眠呼吸暂停及较差的临床状态口服为最常见的首选给药途径；根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量按时按需增加药物剂量，剂量增加速度应与症状严重程度相关根据FDA指导原则，当需要更高剂量的镇痛药时，使用阿片类药物与其他药物(如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复方制剂，以提供足够的镇痛作用，同时避免非阿片类药物的毒副作用5个半衰期内达到稳态若疼痛改善，需减少阿片类药物剂量，在控制疼痛的前提下优化运用非阿片类药物。通过再评估及进一步剂量调整后，在适当的情况下，阿片类药物剂量可减少10%-25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑减量25%，再评估止痛效果考虑药物转换的情况：止痛效果差；不能耐受的副作用等爆发痛监测异常药物服用行为，应包括病人调查工具(如COMM)NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片类药物维持治疗原则持续性疼痛：最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效阿片类药物剂量稳定时：增加缓释或长效制剂以控制慢性持续性疼痛短效或缓释制剂尽量使用同一种阿片类药物爆发痛可能要求在常规计划剂量的长效吗啡(如缓释剂型)无法缓解的基础上加用额外剂量的吗啡挽救剂量：10-20%口服日剂量(mg)的短效阿片类药物/小时，需不断重复挽救剂量时可能表明需要对阿片类药物的常规剂量进行调整当阿片类药物耐受患者发生不能归因于阿片类药物剂量不足的偶发性疼痛短暂发作时，考虑使用起效迅速的芬太尼透皮贴剂NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛2013年NCCN指南：爆发痛的定义和治疗患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药在药物峰效应或剂量间期末端时仍无法缓解疼痛，可增加缓释药片类药物剂量事先给予短效阿片类药物突发痛：疼痛由特殊活动或事件引发增加按时阿片类药物剂量药物剂量末期疼痛：疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端增加按时阿片类药物剂量未控制的持续疼痛：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助用药，联合阿片类药物经常用于神经病理性疼痛第一篇发表的检验辅助用药联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述癌痛相关神经病理性疼痛治疗更新BennettMI.PalliatMed.2011;Jul;25(5):553-9.2013年NCCN阿片类药物不良反应管理更新单独使用软便剂(多库酯)对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-15mg，口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症(迟发性运动障碍)，特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月便秘预防措施：明确患者是否有规律持续的排便修改：甲氧氯普胺，10-15mg，每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1mg口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中新增：考虑奥氮平，2.5-5mg，特别是对于肠梗阻恶心NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第2阶梯治疗：作为替代治疗，可以选择低剂量第3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多2012年EAPC欧洲治疗推荐特点和建议可待因仅为2阶梯阿片类药物曲马多仅为2阶梯阿片类药物氢可酮仅为2阶梯阿片类药物羟考酮低剂量(20mg/d)单独或与对乙酰氨基酚联合使用时为2阶梯阿片类药物吗啡低剂量(30mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物氢吗啡酮低剂量(4mg/d)使用时为2阶梯阿片类药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物不推荐用于癌症的药物吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼哌替啶混合激动-拮抗剂安慰剂半衰期短，较长半衰期镇痛药(美沙酮和左啡诺)更容易滴定，是镇痛优选药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第三阶梯阿片类药物首选推荐2012版“阿片类药物治疗癌痛欧洲指南”指出2：口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.2012年EAPC爆发痛的阿片类药物治疗推荐因未控基础性疼痛所致的疼痛加重，给予即释型口服阿片药物治疗，但要首先对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进行调整，而不是一味增加解救治疗的剂量口服即释阿片、经口腔粘膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛对于预期性爆发痛，可在诱发动作开始前20-30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物，以预防爆发痛的出现CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.概念：在合理滴定药物剂量的前提下，首选的阿片类药物不能在疗效和副作用方面达到最佳平衡时，需换用另一种第三阶梯药物镇痛的临床过程理论基础：各种阿片类药物之间存在不完全交叉耐受性推荐：患者应用第三阶梯药物止痛时，如疼痛不能有效控制，且副作用严重和/或难以有效治疗时，可能会从阿片转换获益阿片类药物的转换CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.小 结癌痛治疗观念不断更新，临床实践指南不断深入，治疗药物选择不断增加。因此，如何合理的选择镇痛药物，让患者更多获益尤为重要。近年来NCCN、EAPC等指南频繁更新，关注阿片类药物的滴定、疗效与不良反应等多个方面，对促进癌痛治疗临床实践起到了积极作用内 容癌痛治疗观念发生转变癌痛治疗相关指南不断更新癌痛治疗药物不断涌现，合理选择药物.癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键非阿片类药物非甾体类药物(NSAIDs)阿司匹林对乙酰氨基酚阿片类药物弱阿片类强阿片类曲马多可待因氨酚羟考酮吗啡羟考酮芬太尼34疼痛治疗一阶梯药物药名剂量 日限量注意阿司匹林 500-1000mg/4-6h6gNSAIDs增加患者发生心血管事件(如心脏病发作和中风)的相对危险性尽量小剂量、短疗程应用（不超过7日），严密追踪观察美国FDA对长期应用NSAIDs，尤其是在老年和高危病人的使用以及对COX2抑制剂的心血管反应提出警告，并规定对所有该类药物需加黑框警告 对乙酰氨基酚 650-1000mg/6h 2g 布洛芬400-500mg/6h 3.2g 双氯芬酸钠 25-100mg/6h 塞来昔布100-200g/q12h 3.2g35目前的欧洲共识2、3阶梯药物特点和建特点和建议议可待因可待因仅为仅为2阶阶梯阿片梯阿片类药类药物：物：单单独或与独或与对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚联联合使用；不推荐合使用；不推荐日日剂剂量量360mg曲曲马马多多仅为仅为2阶阶梯阿片梯阿片类药类药物：物：单单独或与独或与对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚联联合使用；不推荐合使用；不推荐日日剂剂量量400mg羟羟考考酮酮低低剂剂量量(eg，20mg/d)单单独或与独或与对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚联联合使用合使用时为时为2阶阶梯梯阿片阿片类药类药物物吗吗啡啡低低剂剂量量(e g，30mg/d)使用使用时为时为2阶阶梯阿片梯阿片类药类药物物芬太尼芬太尼要求阿片耐受患者或者不能口服的患者使用阿片耐受患者或者不能口服的患者使用对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效NSAIDs的风险不容忽视由于NSAID有出现严重不良反应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用1.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g/天(之前为4克)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚在指南中受到限制NCCN2013版指南推荐NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive阿片类药物在癌痛治疗中的地位不可取代Availableat:http:/ 阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果镇痛效果强Availableat:http:/ 当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑无封顶效应Availableat:http:/ 奥施康定科学性安全性有效性奥施康定的十年中国历程2004年9月，在中国成功上市2009年纳入医保目录2011年参与由卫生部主办的“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动10年间销量不断增长截止2013年12月奥施康定消耗量238KG奥施康定是癌痛治疗的优化之选口服11小时快速起效，12小时持续强效1易于滴定2覆盖2、3阶梯3安全性耐受性良好4奥施康定作为指南推荐的中重度癌痛治疗一线药物，集诸多优点于一身1.奥施康定中文说明书,2011.2.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive3.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.4.WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.奥施康定是采用ACROCONTIN技术的羟考酮缓释片奥施康定双相释放系统1小时快速起效，12小时持续强效BiancofioreG.TherClinRiskManag.2006;2(3):229-34.奥施康定显著缓解中重度癌痛2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制内癌症种类肺癌(35.2%)胃癌(9.8%)肝胆管癌(8.2%)疼痛性质内脏痛(43.8%)骨转移痛(41.9%)神经病理性疼痛(25.2%)其他性质疼痛(5.2%)于世英.肿瘤时讯.2008:3奥施康定缓解胰腺癌疼痛疗效与吗啡相当随机、对照研究：奥施康定和吗啡缓解60例胰腺癌患者疼痛疗效比较奥施康定组吗啡组治疗时间(周)02468基线123482.07.19 7.242.091.411.81.622.792.173.152.351.2疼痛强度评分P=NSMercadanteS,etal.ClinJPain.2010;26(9):794-797.奥施康定显著改善中重度癌痛患者的生活质量治疗前治疗后505560657055.0269.69系列系列 1纳入38例中重度癌痛患者，给予5mg/12h或10mg/12h初始剂量的奥施康定治疗。结果显示疼痛治疗总体有效率达94.74%，且所有患者的生活质量均显著提高李宁,李红霞.2009;30(8):63-64.P0.01奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)副作用ORP值眩晕1.040.90恶心0.520.009呕吐0.610.12困倦1.190.62瘙痒1.130.82便秘0.550.01厌食0.700.67排尿困难1.450.55对Cochranelibrary，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析WangYM,etal.ExpTherMed.2012;4(2):249-254.奥施康定治疗中重度癌痛受到多种指南推荐各指南推荐奥施康定用于中重度癌痛治疗小 结奥施康定中国上市10年以来，经大量临床研究证实其疗效显著，安全性良好，是指南推荐的中重度癌痛治疗一线药物阿片类药物种类繁多，癌痛治疗中应考虑疗效、安全性、方便性等多种因素，合理选择阿片类药物总结感感感感谢谢谢谢您的关注！您的关注！您的关注！您的关注！