癌痛治疗ppt课件.pptx

1刘秀芬，主任医师，医学博士，硕士生导师。北京市疼痛质量改进与控制中心第一届委员会 委员北京大学医学部疼痛医学中心 办公室副主任中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会 常务委员中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会 常务委员北京医学会疼痛学分会 委员北京医师协会介入医师分会疼痛介入专家委员会 委员中国医师协会康复分会 委员 讲者介绍2癌痛的评估与治疗癌痛的评估与治疗 北京大学第一医院麻醉科疼痛门诊刘秀芬3（一（一）癌痛的定义）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容主要内容（四）癌痛治疗的误区4对疼痛的理解疼痛不仅仅是一种感疼痛不仅仅是一种感觉（痛觉），而且是觉（痛觉），而且是一种由一种由感觉、心理感觉、心理和和社会因素社会因素影响的复杂影响的复杂知觉体验知觉体验来自特定高阈值痛觉来自特定高阈值痛觉感受器的刺激（如身感受器的刺激（如身体伤害或者疾病进展体伤害或者疾病进展过程中）产生的过程中）产生的感觉感觉体验体验疼痛疼痛过去过去现在现在5v表达躯体不适的表达躯体不适的“疼疼”v表达内心不愉快的表达内心不愉快的“痛痛”疼痛有两种：疼？疼痛有两种：疼？痛？痛？疼感觉疼感觉疼知觉疼知觉6痛觉中的两个成分：感觉和情绪感觉成分：较稳定感觉成分：较稳定情绪成分：较不稳定情绪成分：较不稳定1.1.疼痛引起的厌恶、压抑、疼痛引起的厌恶、压抑、“难受难受”等，等，与逃避驱动密切相关；与逃避驱动密切相关；2.2.不稳定性，变异性极大；不稳定性，变异性极大；3.3.易受过去人生经验的影响。易受过去人生经验的影响。7什么是癌性疼痛（什么是癌性疼痛（癌痛癌痛）？）？恶性肿瘤发生、发展过程中出现的疼痛，简称癌痛三种原因：直接由癌症造成的疼痛 与癌症相关的疼痛 与癌症治疗相关的疼痛临终患者的心理反应：否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期8 癌痛癌痛的影响的影响v 是肿瘤患者最恐惧的症状之一是肿瘤患者最恐惧的症状之一v显著影响患者各方面生活质量显著影响患者各方面生活质量EPIC调查结果(n=573)：67%发现疼痛与癌症导致的心理痛苦相关33%患者表示疼痛有时很难忍以至于他们想死亡69%患者报告日常活动方面有困难41%患者表示疼痛影响了他们与家人的关系疼痛疼痛European pain in cancer survey,2013.Available at:http:/ 疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈疼痛剧烈难以忍受难以忍受难以忍受难以忍受 痛苦与痛苦与痛苦与痛苦与癌痛癌痛癌痛癌痛同时存在同时存在同时存在同时存在 社会性社会性社会性社会性疼痛疼痛疼痛疼痛 10癌癌痛痛 CancerCancer PainPain-广泛存在广泛存在,能够被处理能够被处理,但往往被忽视但往往被忽视 癌性疼痛患者生存现状癌性疼痛患者生存现状52%to 77%52%to 77%最早关于癌痛发生比例的报道最早关于癌痛发生比例的报道24%to 60%24%to 60%抗癌治疗期间的疼痛发生率报道抗癌治疗期间的疼痛发生率报道62%to 86%62%to 86%进展期肿瘤中疼痛的发生率报道进展期肿瘤中疼痛的发生率报道11面对病人的疼痛，我们应该做什么？治其痛必先知其痛12（一）癌痛的定义（二（二）癌痛的评估）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容主要内容（四）癌痛治疗的误区13业内最近的关注主动发现癌痛患者，加强门诊筛查主动发现癌痛患者，加强门诊筛查注重沟通，听取患者及家属的诉求注重沟通，听取患者及家属的诉求是否希望止痛：是否希望止痛：1.1.改变观念，解除顾虑改变观念，解除顾虑 2.2.同意止痛后：止痛药物的选择、同意止痛后：止痛药物的选择、止痛止痛 程度程度 3.3.出院或转地的复查及后续治疗出院或转地的复查及后续治疗允许变通允许变通14我们曾经说过：我们曾经说过：患者说痛就是痛；患者说痛就是痛；患者说有多痛就是有多痛。患者说有多痛就是有多痛。现在我们要说：现在我们要说：患者说不痛，我们要发现可能存在的痛；患者说不痛，我们要发现可能存在的痛；患者希望止痛，我们要按他的需要止痛；患者希望止痛，我们要按他的需要止痛；止痛的舒适度一定要大于药物的不适度。止痛的舒适度一定要大于药物的不适度。15评估疼痛-现在一维量表，未来多维量表一维量表主要有：一维量表主要有：数字评估量表（数字评估量表（NRSNRS）语言评估量表（语言评估量表（VRSVRS）视觉模拟量表（视觉模拟量表（VASVAS）对疼痛研究的技术手段不断改进：对疼痛研究的技术手段不断改进：对对疼痛关注是全行业的，不分科别、疼痛关注是全行业的，不分科别、医护、医技医护、医技等等 评估技术：电子量表化、电子实时记评估技术：电子量表化、电子实时记录（如疼痛听诊器录（如疼痛听诊器）16目前建议使用目前建议使用NRSNRS法评估癌痛法评估癌痛NRS和VRS法更有普适性，患者依从性更好NRS比VRS更能体现疼痛程度的细微差异EPCRC会议2009年建议用NRS法评估癌痛，2011年得到世界业内同行认可。明确：0-10的数字表述的指导语：“0”代表“无痛”“10”代表“能想象到的最严重疼痛”17可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或强迫体位乱或强迫体位中中重重轻轻简化评估：简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛睡眠受干扰即为中度以上癌痛数数字字分分级级法法主诉疼痛评分法主诉疼痛评分法癌痛的量化癌痛的量化评估评估-NRS-NRS法法18（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三三）阿片药物的滴定）阿片药物的滴定主要内容主要内容（四）癌痛治疗的误区19阿片药物滴定阿片药物滴定 目的目的 适用于适用于中重度疼痛患者中重度疼痛患者（疼痛治疗不满意）：（疼痛治疗不满意）：充分、迅速的控制疼痛充分、迅速的控制疼痛确定药物的合理治疗剂量确定药物的合理治疗剂量确保不同药物及剂型转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡全程掌握疼痛的解救量全程掌握疼痛的解救量202016年NCCN成人癌痛指南首次明确癌痛管理“4A”目标：优化的镇痛(Optimize Analgesia)优化的日常生活（Optimize Activities of daily living)最小的不良反应(Minimize Adverse effects)避免不恰当给药(Avoid Aberrant drug taking)强调阿片类药物是癌痛治疗的基石 在三阶梯镇痛原则中阿片类药物使用有阶梯前移的趋势212016年NCCN指南癌痛评估原则：常规、量化、全面、动态坚持首选口服用药在一定程度上弱化二阶梯弱阿片用药癌痛治疗的滴定强调综合患者的主观感受调整药物，而非单纯按照评分滴定药物滴定稳定后需持续应用缓释止痛药物维持治疗22规范治疗规范治疗WHOWHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则规范治疗的基石规范治疗的基石三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节123重度疼痛强阿片类 非阿片辅助用药弱阿片类非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药轻度疼痛中度疼痛NCCNNCCN指南指南癌症癌症疼痛诊疗规范（疼痛诊疗规范（20112011版）版）23弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势弱化二阶梯用药是癌痛治疗趋势 早早在在19941994年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议年，学术界对于弱阿片药物治疗中度癌痛引起争议很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，很多研究显示，在癌痛患者中，弱阿片药物有效止痛时间短，NSAIDsNSAIDs类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少类药物、弱阿片药物不仅镇痛作用不佳，引起的相关不良反应也不少早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化早期应用有效强阿片类药物有利于减少中枢敏化24EAPCEAPC阿片类药物阿片类药物癌痛治疗指南癌痛治疗指南v明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药明确指出轻度癌痛可用第二阶梯药物（弱阿片类药物）止痛；物）止痛；v首次明确提出，首次明确提出，中度疼痛可直接采用低剂量强阿片中度疼痛可直接采用低剂量强阿片类药物进行初始治疗类药物进行初始治疗2 2。表：用于中度癌痛初始阿片治疗的表：用于中度癌痛初始阿片治疗的WHOWHO第二阶梯药物第二阶梯药物 1 1药物名称药物名称特点和应用特点和应用吗啡吗啡低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量30mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物氢吗啡酮低剂量（每日剂量4mg）时属于第二阶梯药物羟考酮羟考酮低剂量（每日剂量低剂量（每日剂量20mg）时属于第二阶梯药物）时属于第二阶梯药物1.1.李小梅李小梅.结合中国临床实际结合中国临床实际解读解读EAPCEAPC阿片类药物癌痛治疗指南阿片类药物癌痛治疗指南.医学论坛报，医学论坛报，2012.2012.2.Augusto Caraceni,Geoff rey Hanks,Stein Kaasa,et al.Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPC.2.Augusto Caraceni,Geoff rey Hanks,Stein Kaasa,et al.Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain:evidence-based recommendations from the EAPC.Lancet Lancet Oncol 2012;13:e5868.Oncol 2012;13:e5868.25第一步第一步：确定初始剂量确定初始剂量 疼痛影响睡眠（疼痛影响睡眠（NRS4NRS4分）分）阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片类药物总量，所需阿片类药物总量，转化为等效的奥施康定，转化为等效的奥施康定，再除以再除以2 2，算出单次给药剂量（基础用量），算出单次给药剂量（基础用量）口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg（NRS4-6NRS4-6分）分）或或20mg 20mg(NRS 7-10(NRS 7-10分）分）Q12hQ12h（镇痛作用（镇痛作用1h1h达峰）达峰）26第二步：第二步：第第1 1天天药物调整药物调整 指导患者及家属指导患者及家属任何时候：任何时候：疼痛疼痛不能耐受不能耐受或影响或影响睡眠睡眠 给予给予口服口服奥施康定单次基础剂量奥施康定单次基础剂量50%50%的速效制的速效制剂剂解救解救27第三步：第三步：第第2 2、3 3天天动态评估动态评估每每2424小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或或影响睡眠影响睡眠 单次奥施康定单次奥施康定加量加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12h q12h 用药用药如果如果3 3天后天后疗效不佳，门诊复诊疗效不佳，门诊复诊任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服口服OXYOXY单次基础剂量单次基础剂量50%50%速效制剂速效制剂解救解救28简易规范治疗简易规范治疗第一步选择选择N NRSRS法评估法评估阿片未耐受患者阿片未耐受患者 影响睡眠选择影响睡眠选择10mg 10mg 奥施康定奥施康定 Q12h Q12h 不能入睡选择不能入睡选择20mg 20mg 奥施康定奥施康定 Q12h Q12h第二步解救剂量选择单次解救剂量选择单次OXYOXY的一半剂量的即释吗啡片的一半剂量的即释吗啡片第三步选择选择NRSNRS法评估法评估影响睡眠，奥施康定单次剂量增加影响睡眠，奥施康定单次剂量增加50%50%严重影响睡眠，奥施康定单次剂量增加严重影响睡眠，奥施康定单次剂量增加50%-100%50%-100%29 羟考酮羟考酮的药理学特性的药理学特性口服生物利用度为60-87%镇痛强度是口服吗啡的1.5-2倍阿片受体纯激动剂，无剂量封顶消除半衰期短，4.5小时，长期应用无药物蓄积达稳态时间24-36小时，剂量滴定方便没有临床活性的代谢产物可预测的药代动力学羟考酮的化学结构羟考酮的化学结构 4，5环氧基-14-羟基-3-甲氧基-17-甲基吗啡烷-6-酮盐酸盐30奥施康定独特ACROCONTIN控释技术：双相释放快速起效持续起效羟考酮ACROCONTINTM技术奥施康定31 羟考酮与阿片受体作用特点羟考酮与阿片受体作用特点Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors药 物受 体 类 型 吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-与吗啡相比，对受体作用更强322006年年1824例奥施康定例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究治疗中至重度癌痛大型临床研究结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛奥施康定 有效缓解各种性质癌痛33 奥施康定对内脏痛疗效优于吗啡 对于机械诱发性内脏痛，奥施康定（和受体 激动剂）的效果优于吗啡（受体激动剂）*与安慰剂相比#与吗啡相比食管扩张痛阈值（内脏）安慰剂奥施康定吗啡*0306090阈值改变（100%）020406080100120140分钟*#*#*#*Ref:Staah et al.Pain 2006;123:28-3634药物转换药物转换-等效剂量等效剂量吗啡针剂吗啡针剂吗啡片剂吗啡片剂(即释、缓释即释、缓释)羟考酮片剂羟考酮片剂(缓释缓释)曲马多曲马多可待因可待因10mg10mg30mg30mg20mg20mg150mg150mg200mg200mg芬太尼透皮贴剂：芬太尼透皮贴剂：25ug/h25ug/h（4.2mg/4.2mg/贴）贴）相当于：美施康定相当于：美施康定 30mg q12h30mg q12h 奥施康定奥施康定 20mg q12h20mg q12h35口服给药口服给药1 1指南推荐的首选给药方式21 1小时起效，持续小时起效，持续1212小时释放小时释放1 1快速起效，持久镇痛清除半衰期仅为清除半衰期仅为4.54.5小时小时1 1代谢迅速3多种规格多种规格剂量调整简便覆盖二、三阶梯覆盖二、三阶梯4 4可长期应用，无需换药不良反应发生率低不良反应发生率低5 5药物经济学药物经济学 药物效价比高6奥施康定满足中重度癌痛的治疗需求奥施康定治疗癌痛的优势1.奥施康定说明书.2014.2.RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012Oct;23Suppl7:vii139-54.3.LevyMH,etal.EurJPain.2001;5SupplA:113-6.4.CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.5.YuSY,etal.Oncology.2008;74Suppl1:46-51.6.李文峰,等.海峡药学.2008;20(9):116-8.36（一）癌痛的定义（二）癌痛的评估（三）阿片药物的滴定主要内容主要内容（四（四）癌痛治疗的误区）癌痛治疗的误区37三阶梯推广工作中的误区误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。德。正确理解：正确理解：v无痛是人的基本权力无痛是人的基本权力v选择理想的药物并正确地使用，选择理想的药物并正确地使用，8080以上的以上的疼痛患者都可以无痛疼痛患者都可以无痛v疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗38误区二：三阶梯用药就是将药物分为三误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。一律从一阶梯开始用药。正确的理解：正确的理解：v疼痛评估是规范化用药的前提和基础疼痛评估是规范化用药的前提和基础v要根据病人疼痛的强度选择理想的药物要根据病人疼痛的强度选择理想的药物39误区三：疼痛的强度应该由医生决定，误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。不能轻易相信病人的主诉。正确理解：正确理解：v疼痛是一种主观的感受，因人而异疼痛是一种主观的感受，因人而异v医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理并且给予相应的处理40误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。达到无痛。正确理解：正确理解：v理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休无痛睡眠、无痛休息、无痛活动息、无痛活动)v所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量全面提高病人的生活质量41误区五：病人疼的时候给药，不疼的时误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。候不用给药。正确理解：正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。时间给药，这样可保证疼痛连续缓解。PatientToxic levelAnalgesiaPain42误区六：只有剧烈的疼痛才能使用阿片类药物，使用时尽量要有限度。正确理解：正确理解：v 当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药v只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长药的时间会越长v如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快如果将阿片类药物放到最后使用，剂量可能非常大，且耐药性出现快43误区七：使用非阿片类药物会更安全误区七：使用非阿片类药物会更安全正确理解：正确理解：v长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应长期使用非甾体抗炎药对胃肠、肝、肾、血小板的危害大，有封顶效应v阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应阿片类药物可以长期使用，无器官毒性，无封顶效应v口服吗啡的最大剂量口服吗啡的最大剂量:国外国外3500mg3500mg，国内，国内2100mg2100mg44误区八：阿片类药物的副反应大，用起误区八：阿片类药物的副反应大，用起来很麻烦来很麻烦 正确理解：正确理解：v副反应副反应多出现于用药初期多出现于用药初期v除便秘外，大多是暂时的、可耐受的除便秘外，大多是暂时的、可耐受的v对此进行积极的预防，可以减轻或避免对此进行积极的预防，可以减轻或避免v非阿片类止痛药物也有不良反应非阿片类止痛药物也有不良反应45误区九：长期使用阿片类止痛药不可避误区九：长期使用阿片类止痛药不可避免会成瘾免会成瘾 正确正确理解：理解：vWHOWHOWHOWHO已用已用已用已用“药物依赖性药物依赖性药物依赖性药物依赖性”代替代替代替代替“成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性”vv分为分为分为分为“躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性躯体依赖性”和和和和“精神依赖性精神依赖性精神依赖性精神依赖性”vv血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现血药浓度较快上升的药物易出现“成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性”v较稳定的血药浓度可降低发生较稳定的血药浓度可降低发生“成瘾性成瘾性成瘾性成瘾性”的风险的风险的风险的风险46误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片类误区十：肺部疾病的病人不能使用阿片类药物药物 正确正确理解：理解：v肺部肺部肺部肺部疾病是外周性病变疾病是外周性病变疾病是外周性病变疾病是外周性病变vv阿片类药物的呼吸抑制是药物的阿片类药物的呼吸抑制是药物的阿片类药物的呼吸抑制是药物的阿片类药物的呼吸抑制是药物的中枢作用中枢作用中枢作用中枢作用，仅发生在过量用药，仅发生在过量用药，仅发生在过量用药，仅发生在过量用药vv疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂47经典名言经典名言He who knows He who knows painpain,knows knows medicinemedicine.Willian Willian Osler Osler 谁懂得了谁懂得了痛痛痛痛，谁就懂得了，谁就懂得了医学医学医学医学谁懂得了谁懂得了止痛止痛止痛止痛，谁就懂得了如何，谁就懂得了如何做好医生做好医生做好医生做好医生48谢谢 谢！谢！to relieve to relieve often,often,to cure to cure sometimes,sometimes,to comfort to comfort always.always.n治愈是偶然治愈是偶然的，的，n缓解是常有缓解是常有的，的，n追求舒适是追求舒适是永恒的。永恒的。