重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展-.ppt

重型颅脑损伤诊断与治疗重型颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展的现状及进展1引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、引起颅脑外伤的原因主要为交通事故、坠落伤、斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病斗殴等，我国部分城市因意外创伤而死亡的病例中例中例中例中40-60%40-60%因颅脑创伤所致，在中青年死亡病因颅脑创伤所致，在中青年死亡病因颅脑创伤所致，在中青年死亡病因颅脑创伤所致，在中青年死亡病例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率例中占第一位，尤其是重型颅脑损伤的死亡率仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达仍居高不下，多发生于青壮年，病死率高达30-30-50%50%。因此重型颅脑损伤的治疗仍是因此重型颅脑损伤的治疗仍是神经外科研究的重要课题。神经外科研究的重要课题。2重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准n重型颅脑损伤的诊断标准：n n最初由英国的Teasdale和Jennett提出n n格拉斯哥(Glasgow coma scale,GCS)昏迷评分级标准GCS 38分,伤后昏迷6h以上,或在伤后24h内意识情况恶化再次昏迷6h以上者。3Glasgow昏迷评分法昏迷评分法Glasgow coma scale score Glasgow coma scale score 睁眼反应睁眼反应 言语反应言语反应 运动反应运动反应 自行睁眼4 回答正确5 定瞩动作6 呼之睁眼3 回答错误4 刺痛定位5 刺痛睁眼2 含混不清3 肢体回缩4 不能睁眼1 仅能发音2 双上肢过屈3 不能发音1 四肢过伸2 四肢无反应1GCS评分最高分15分，最低分3分，8分以下为昏迷。4重型颅脑损伤的诊断标准重型颅脑损伤的诊断标准n我国重型颅脑损伤的诊断标准n n广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干损伤或颅内血肿n n深昏迷深昏迷12h12h以上以上,意识障碍逐渐加重或出现再昏迷意识障碍逐渐加重或出现再昏迷n n有明显的神经系统阳性体征有明显的神经系统阳性体征n n体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变体温、呼吸、脉搏、血压有显著改变5脑脑干干挫挫裂裂伤伤6脑脑内内血血肿肿7脑脑挫挫裂裂伤伤8粉碎性骨折粉碎性骨折9凹陷性粉碎性骨折凹陷性粉碎性骨折10脑内血内血肿intracerebral hematoma脑内血内血肿 （对冲冲伤）11重型颅脑损伤的诊疗方案重型颅脑损伤的诊疗方案n n急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）n n过渡期诊疗方案（伤后3周3个月）n n康复期诊疗方案（伤后3个月以后）12一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案1.现场与初期诊疗1.1 1.1 初步检查初步检查初步检查初步检查n n头部伤情头部伤情头部伤情头部伤情 头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等n n呼吸状况呼吸状况呼吸状况呼吸状况 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等n n循环状况循环状况循环状况循环状况 脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等n n其他伤情其他伤情其他伤情其他伤情 是否有危及生命的其他严重的合并伤是否有危及生命的其他严重的合并伤是否有危及生命的其他严重的合并伤是否有危及生命的其他严重的合并伤1.2 1.2 初步抢救初步抢救初步抢救初步抢救n n立即压迫止血与包扎伤口立即压迫止血与包扎伤口立即压迫止血与包扎伤口立即压迫止血与包扎伤口n n迅速呼吸循环的复苏支持迅速呼吸循环的复苏支持迅速呼吸循环的复苏支持迅速呼吸循环的复苏支持n n及时转运有急救条件医院及时转运有急救条件医院及时转运有急救条件医院及时转运有急救条件医院13一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗2.1 2.1 初步检查初步检查初步检查初步检查n n记录受伤的时间、伤因与经过记录受伤的时间、伤因与经过记录受伤的时间、伤因与经过记录受伤的时间、伤因与经过n n检查头部伤情、五官与瞳孔等检查头部伤情、五官与瞳孔等检查头部伤情、五官与瞳孔等检查头部伤情、五官与瞳孔等n n测量呼吸、脉搏及血压测量呼吸、脉搏及血压测量呼吸、脉搏及血压测量呼吸、脉搏及血压n n检查意识状况检查意识状况检查意识状况检查意识状况 进行进行进行进行GCSGCS计分记录计分记录计分记录计分记录n n神经系统及全身简要检查神经系统及全身简要检查神经系统及全身简要检查神经系统及全身简要检查n n检查是否有其他合并伤检查是否有其他合并伤检查是否有其他合并伤检查是否有其他合并伤2.2 2.2 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查n n颅骨颅骨颅骨颅骨X X线平片线平片线平片线平片n n颅脑颅脑颅脑颅脑CTCT扫描扫描扫描扫描14一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.急救中心的诊疗急救中心的诊疗2.3 2.3 紧急处理紧急处理紧急处理紧急处理n n止血止血止血止血n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等气管插管、气管切开、辅助呼吸等气管插管、气管切开、辅助呼吸等气管插管、气管切开、辅助呼吸等n n循环复苏循环复苏循环复苏循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持迅速建立静脉通道、快速输液、维持迅速建立静脉通道、快速输液、维持迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在平均动脉压在平均动脉压在平均动脉压在8080mmHgmmHg以上以上以上以上15一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.4 2.4 初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断 -颅脑损伤的类型与程度颅脑损伤的类型与程度颅脑损伤的类型与程度颅脑损伤的类型与程度 闭合性或开放性，闭合性或开放性，闭合性或开放性，闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）颅内出血等）颅内出血等）颅内出血等）-有无合并伤及休克有无合并伤及休克有无合并伤及休克有无合并伤及休克-有无急症手术指征有无急症手术指征有无急症手术指征有无急症手术指征16一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案2.5 2.5 处理决策处理决策处理决策处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无颅脑紧急手术指征明确有无颅脑紧急手术指征明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字向病人家属说明病情、术前谈话及签字向病人家属说明病情、术前谈话及签字向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊转诊转诊转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑病人处于休克、呼吸衰竭及脑病人处于休克、呼吸衰竭及脑病人处于休克、呼吸衰竭及脑 疝晚期不宜转诊疝晚期不宜转诊疝晚期不宜转诊疝晚期不宜转诊17一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案3.神经外科专科处理神经外科专科处理 -复核伤情、评估诊断、纠正误诊、复核伤情、评估诊断、纠正误诊、复核伤情、评估诊断、纠正误诊、复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊补充漏诊补充漏诊补充漏诊术前准备术前准备术前准备术前准备-不需手术者，送入神经外科重症监不需手术者，送入神经外科重症监不需手术者，送入神经外科重症监不需手术者，送入神经外科重症监护病房护病房护病房护病房18一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案4.4.神经外科重症监护病房监护神经外科重症监护病房监护神经外科重症监护病房监护神经外科重症监护病房监护n n生命指征生命指征生命指征生命指征2424小时监测小时监测小时监测小时监测n n意识、瞳孔、肢体活动变化的监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测n n颅内压监护颅内压监护颅内压监护颅内压监护 维持颅内压在维持颅内压在维持颅内压在维持颅内压在2020mmHg mmHg（约约约约270270mmHmmH2 2o o）以下，大于此值预后不良以下，大于此值预后不良以下，大于此值预后不良以下，大于此值预后不良n n复查复查复查复查CT CT 了解有无迟发性颅内血肿、脑肿了解有无迟发性颅内血肿、脑肿了解有无迟发性颅内血肿、脑肿了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等胀、脑水肿及血肿增大等胀、脑水肿及血肿增大等胀、脑水肿及血肿增大等n n血氧饱和度监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在90%90%以上以上以上以上n n血生化及血气监测血生化及血气监测血生化及血气监测血生化及血气监测19一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案n手术治疗手术治疗20美国标准外伤大骨瓣开颅切口美国标准外伤大骨瓣开颅切口切口开始于颧弓上耳屏前切口开始于颧弓上耳屏前切口开始于颧弓上耳屏前切口开始于颧弓上耳屏前1 1 cmcm，于耳廓上方向于耳廓上方向于耳廓上方向于耳廓上方向上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额上向后延伸至顶部中线，向前沿正中线至前额发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线发际，顶部骨瓣成形需旁开正中线2 23 3 cmcm。术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝术中根据情况行去大骨瓣，扩大硬膜腔减张缝合。合。合。合。此术式能清除约此术式能清除约此术式能清除约此术式能清除约95%95%单侧幕上颅内血肿，可清单侧幕上颅内血肿，可清单侧幕上颅内血肿，可清单侧幕上颅内血肿，可清除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；除额、颞、顶叶的硬膜外、硬膜下及脑内血肿；控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控控制矢状窦桥静脉、横窦及岩窦撕裂出血；控制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。制颅前窝、颅中窝和颅底出血等。21颞部开窗手术切口骨瓣线颞上线鳞状缝图图1 美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口美国标准外伤大骨瓣手术开颅切口22图图2 单侧标准外伤大骨瓣三维成像单侧标准外伤大骨瓣三维成像23图图3 双侧标准外伤大骨瓣三维成像双侧标准外伤大骨瓣三维成像24一、急性期诊疗方案一、急性期诊疗方案药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗 -脱水降颅压治疗：脱水降颅压治疗：脱水降颅压治疗：脱水降颅压治疗：甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、甘露醇、甘油氯化钠、甘油果糖、利尿剂等。利尿剂等。利尿剂等。利尿剂等。-激素疗法：甲基强的松龙大剂量激素疗法：甲基强的松龙大剂量激素疗法：甲基强的松龙大剂量激素疗法：甲基强的松龙大剂量 30 30毫克毫克毫克毫克/公斤。短公斤。短公斤。短公斤。短 期大量、早期停药。期大量、早期停药。期大量、早期停药。期大量、早期停药。-钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。钙离子拮抗剂：尼莫地平类制剂。如尼莫通等。选择性缓解脑血管痉挛。选择性缓解脑血管痉挛。选择性缓解脑血管痉挛。选择性缓解脑血管痉挛。-内源性神经保护因子：内源性神经保护因子：内源性神经保护因子：内源性神经保护因子：GM1GM1（神经节苷酯）。神经节苷酯）。神经节苷酯）。神经节苷酯）。-亚低温脑保护：亚低温脑保护：亚低温脑保护：亚低温脑保护：-催醒治疗：催醒治疗：催醒治疗：催醒治疗：-营养支持对症综合治疗：营养支持对症综合治疗：营养支持对症综合治疗：营养支持对症综合治疗：25二、过渡期诊疗方案二、过渡期诊疗方案n n过渡期可能存在的病情n n迟发性颅内血肿与慢性血肿迟发性颅内血肿与慢性血肿迟发性颅内血肿与慢性血肿迟发性颅内血肿与慢性血肿n n脑梗塞与脑萎缩脑梗塞与脑萎缩脑梗塞与脑萎缩脑梗塞与脑萎缩n n外伤性脑积水外伤性脑积水外伤性脑积水外伤性脑积水n n脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏n n感染感染感染感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等感染等感染等感染等n n器官功能紊乱器官功能紊乱器官功能紊乱器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等分泌功能紊乱等分泌功能紊乱等分泌功能紊乱等n n全身消耗与衰竭全身消耗与衰竭全身消耗与衰竭全身消耗与衰竭26二、过渡期诊疗方案二、过渡期诊疗方案n n治疗措施n n复查复查复查复查CT CT 明确颅内变化明确颅内变化明确颅内变化明确颅内变化n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 n n迟发性或慢性血肿迟发性或慢性血肿迟发性或慢性血肿迟发性或慢性血肿n n外伤性脑积水外伤性脑积水外伤性脑积水外伤性脑积水n n脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏脑脊液漏n n感染伤口清创术感染伤口清创术感染伤口清创术感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等异物、死骨、炎性组织等异物、死骨、炎性组织等异物、死骨、炎性组织等n n支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗n n对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗n n其他治疗其他治疗其他治疗其他治疗 27三、康复期诊疗方案三、康复期诊疗方案n n康复期可能存在的情况n n智能、语言、运动的障碍智能、语言、运动的障碍智能、语言、运动的障碍智能、语言、运动的障碍n n脑积水、脑穿通畸形脑积水、脑穿通畸形脑积水、脑穿通畸形脑积水、脑穿通畸形n n颅骨缺损颅骨缺损颅骨缺损颅骨缺损n n外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫外伤性癫痫n n植物生存（持续昏迷植物生存（持续昏迷植物生存（持续昏迷植物生存（持续昏迷1 1年以上为标准）年以上为标准）年以上为标准）年以上为标准）n n全身衰竭全身衰竭全身衰竭全身衰竭n n治疗措施n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 脑积水、颅骨缺损、癫痫脑积水、颅骨缺损、癫痫脑积水、颅骨缺损、癫痫脑积水、颅骨缺损、癫痫n n康复疗法康复疗法康复疗法康复疗法 药物、理疗、体疗、中医等药物、理疗、体疗、中医等药物、理疗、体疗、中医等药物、理疗、体疗、中医等28美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南（摘译，（摘译，1995年版）年版）n n重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理n n首先要迅速而充分的生理复苏首先要迅速而充分的生理复苏首先要迅速而充分的生理复苏首先要迅速而充分的生理复苏n n有颅内压增高者有颅内压增高者有颅内压增高者有颅内压增高者 过度换气、应用甘露醇等，过度换气、应用甘露醇等，过度换气、应用甘露醇等，过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用甘露醇应在足量的液体复苏后应用甘露醇应在足量的液体复苏后应用甘露醇应在足量的液体复苏后应用n n镇静剂的应用镇静剂的应用镇静剂的应用镇静剂的应用n n躁动的病人适当使用镇静剂躁动的病人适当使用镇静剂躁动的病人适当使用镇静剂躁动的病人适当使用镇静剂n n注意患者呼吸，防止呼吸抑制注意患者呼吸，防止呼吸抑制注意患者呼吸，防止呼吸抑制注意患者呼吸，防止呼吸抑制29美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n早期低血压、低血氧的处理早期低血压、低血氧的处理早期低血压、低血氧的处理早期低血压、低血氧的处理n n伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率n n收缩压低于收缩压低于收缩压低于收缩压低于9090mmHgmmHg低血压，氧分压低于低血压，氧分压低于低血压，氧分压低于低血压，氧分压低于6060mmHgmmHg为低血氧为低血氧为低血氧为低血氧n n早期升高血压可改善预后早期升高血压可改善预后早期升高血压可改善预后早期升高血压可改善预后n n应用甘露醇降低颅内压应用甘露醇降低颅内压应用甘露醇降低颅内压应用甘露醇降低颅内压n n过度换气过度换气过度换气过度换气n n重度颅脑损伤病人复苏的基本目标重度颅脑损伤病人复苏的基本目标重度颅脑损伤病人复苏的基本目标重度颅脑损伤病人复苏的基本目标n n恢复循环血量、血压、通气及通氧恢复循环血量、血压、通气及通氧恢复循环血量、血压、通气及通氧恢复循环血量、血压、通气及通氧n n避免不适当的过度换气避免不适当的过度换气避免不适当的过度换气避免不适当的过度换气30美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n颅内压监测的指征n nCTCT异常者异常者异常者异常者n nGCSGCS计分计分计分计分3838分者分者分者分者n n颅内压大于颅内压大于颅内压大于颅内压大于2020mmHgmmHg（约约约约270270mmHmmH2 2o o）为为为为增高，需要治疗增高，需要治疗增高，需要治疗增高，需要治疗n n颅内压监测的意义颅内压监测的意义颅内压监测的意义颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内主要是早期发现颅内主要是早期发现颅内主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后31美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n颅内高压治疗域值n n颅内压为颅内压为颅内压为颅内压为20252025mmHg mmHg（约约270 337mmH2o）是判断病人预后的理想域值，是判断病人预后的理想域值，是判断病人预后的理想域值，是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于当颅内压高于当颅内压高于当颅内压高于20252025mmHgmmHg时，应降压治疗。时，应降压治疗。时，应降压治疗。时，应降压治疗。n n颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的。的。的。的。32美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用n n重度颅脑损伤最初重度颅脑损伤最初重度颅脑损伤最初重度颅脑损伤最初2424小时以内及颅内压小时以内及颅内压小时以内及颅内压小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法不高的情况下，不采用过度换气疗法不高的情况下，不采用过度换气疗法不高的情况下，不采用过度换气疗法n n颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效暂应用过度换气可能有效暂应用过度换气可能有效暂应用过度换气可能有效n n长期应用过度换气，并不能改善病人预长期应用过度换气，并不能改善病人预长期应用过度换气，并不能改善病人预长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率后，还可能增加病人死亡率后，还可能增加病人死亡率后，还可能增加病人死亡率33美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用n n甘露醇的有效剂量为甘露醇的有效剂量为甘露醇的有效剂量为甘露醇的有效剂量为0.251.00.251.0g/kgg/kgn n补充适量液体，维持正常血容量补充适量液体，维持正常血容量补充适量液体，维持正常血容量补充适量液体，维持正常血容量n n甘露醇在给药甘露醇在给药甘露醇在给药甘露醇在给药15301530分钟后发生渗透脱水分钟后发生渗透脱水分钟后发生渗透脱水分钟后发生渗透脱水作用，可持续作用，可持续作用，可持续作用，可持续4 4小时小时小时小时n n大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，大剂量应用甘露醇使血浆渗透压增高，可并发急性肾功能衰竭可并发急性肾功能衰竭可并发急性肾功能衰竭可并发急性肾功能衰竭n n在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥露醇优于巴比妥露醇优于巴比妥露醇优于巴比妥34美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用n n大部分研究表明糖皮质激素并不能降低大部分研究表明糖皮质激素并不能降低大部分研究表明糖皮质激素并不能降低大部分研究表明糖皮质激素并不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后善病人的预后善病人的预后善病人的预后n n建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素35美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n颅内压增高治疗方法的选择n n一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在血容量使脑灌注压在血容量使脑灌注压在血容量使脑灌注压在7070mmHgmmHg以上以上以上以上n n颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流n n应用甘露醇应用甘露醇应用甘露醇应用甘露醇n n排除外伤性颅内占位性病变排除外伤性颅内占位性病变排除外伤性颅内占位性病变排除外伤性颅内占位性病变n n二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（过度换气（过度换气（过度换气（PaCOPaCO2 2小于小于小于小于30mmHg30mmHg）、）、）、）、开开开开颅减压术颅减压术颅减压术颅减压术36美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n重度颅脑损伤病人的营养支持n n伤后伤后伤后伤后3 3天给予静脉营养，伤后天给予静脉营养，伤后天给予静脉营养，伤后天给予静脉营养，伤后7 7天起给天起给天起给天起给予肠道营养予肠道营养予肠道营养予肠道营养n n伤后伤后伤后伤后2 2周以内严重营养不良，可使病周以内严重营养不良，可使病周以内严重营养不良，可使病周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加人死亡率增加人死亡率增加人死亡率增加37美国重度颅脑损伤诊治指南美国重度颅脑损伤诊治指南n n重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗n n外伤性癫痫分为早期（伤后外伤性癫痫分为早期（伤后外伤性癫痫分为早期（伤后外伤性癫痫分为早期（伤后7 7天内）和晚天内）和晚天内）和晚天内）和晚期（伤后期（伤后期（伤后期（伤后7 7天后）天后）天后）天后）n n早期癫痫的发生率为早期癫痫的发生率为早期癫痫的发生率为早期癫痫的发生率为4%25%4%25%，晚期癫痫，晚期癫痫，晚期癫痫，晚期癫痫的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为9%42%9%42%n n预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展n n对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效用抗癫痫药，苯妥英钠有效用抗癫痫药，苯妥英钠有效用抗癫痫药，苯妥英钠有效38 颅脑损伤的颅脑损伤的CT分型分型（1992，美国，美国 Marshall）型：型：CT正常型：型：脑池存在，中线移位05mm，血肿 25ml，颅内可有异物、骨碎片型：型：环池受压或消失，其余征象同型型：型：中线移位mm脑池消失脑池消失,中线移位超过中线移位超过5mm,提示病情严重提示病情严重39404142颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n外伤性癫痫外伤性癫痫n n定义定义定义定义 颅脑损伤的不同时期出现的癫痫颅脑损伤的不同时期出现的癫痫颅脑损伤的不同时期出现的癫痫颅脑损伤的不同时期出现的癫痫n n分期分期分期分期 早期早期早期早期 1 1周以内周以内周以内周以内 延期延期延期延期 1 1周至周至周至周至3 3个月个月个月个月 晚期晚期晚期晚期 3 3个月以后个月以后个月以后个月以后 n n诊断诊断诊断诊断 主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断抗癫痫治疗有效等来诊断抗癫痫治疗有效等来诊断抗癫痫治疗有效等来诊断n n治疗治疗治疗治疗 n n药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗n n手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 术前检查术前检查术前检查术前检查 手术指征手术指征手术指征手术指征 手术方法手术方法手术方法手术方法 术后处术后处术后处术后处理理理理43颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n外伤性脑积水n n定义定义定义定义 颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤引起的脑积水，可发生在 颅脑损伤后的任何时期颅脑损伤后的任何时期颅脑损伤后的任何时期颅脑损伤后的任何时期n n分类分类分类分类 伤后伤后伤后伤后2 2周以内为急性周以内为急性周以内为急性周以内为急性 伤后伤后伤后伤后3 3周以上周以上周以上周以上 为慢性为慢性为慢性为慢性n n发生率发生率发生率发生率 一般一般一般一般0.7%8%0.7%8%，伴，伴，伴，伴t-SAHt-SAH 10%34%10%34%昏迷昏迷昏迷昏迷1 1周以上周以上周以上周以上90%90%n n诊断诊断诊断诊断 主要根据临床表现、主要根据临床表现、主要根据临床表现、主要根据临床表现、CTCT检查、腰检查、腰检查、腰检查、腰 穿等穿等穿等穿等n n治疗治疗治疗治疗 主要为手术治疗主要为手术治疗主要为手术治疗主要为手术治疗44外外伤伤性性脑脑积积水水45颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n外伤性硬膜下积液n n发生率发生率发生率发生率 3.7%5.4%3.7%5.4%n n诊断诊断诊断诊断 根据临床表现、根据临床表现、根据临床表现、根据临床表现、CTCT、MRIMRI检查检查检查检查n n治疗治疗治疗治疗n n分型与治疗分型与治疗分型与治疗分型与治疗 n n进展型进展型进展型进展型 CTCT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症动态观察积液增加，且有脑受压或临床症动态观察积液增加，且有脑受压或临床症动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗状，需手术治疗状，需手术治疗状，需手术治疗n n稳定型稳定型稳定型稳定型 CTCT动态观察积液无变化，临床症状明显应手动态观察积液无变化，临床症状明显应手动态观察积液无变化，临床症状明显应手动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗术治疗，否则继续非手术治疗术治疗，否则继续非手术治疗术治疗，否则继续非手术治疗n n消退型消退型消退型消退型 CTCT动态观察积液不断减少，临床症状好转，动态观察积液不断减少，临床症状好转，动态观察积液不断减少，临床症状好转，动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗无需手术治疗无需手术治疗无需手术治疗n n手术方法手术方法手术方法手术方法 细孔钻颅引流、积液腔细孔钻颅引流、积液腔细孔钻颅引流、积液腔细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术腹腔分流术腹腔分流术腹腔分流术46硬硬膜膜下下积积液液47颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n外伤性颅内积气n n发生率发生率发生率发生率 9.7%9.7%n n临床表现临床表现临床表现临床表现 脑脊液漏、颅内压增高、抽风等脑脊液漏、颅内压增高、抽风等脑脊液漏、颅内压增高、抽风等脑脊液漏、颅内压增高、抽风等n n诊断诊断诊断诊断 主要依靠主要依靠主要依靠主要依靠CTCT表现：张力性气颅表现：张力性气颅表现：张力性气颅表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的（引起颅内压增高）的（引起颅内压增高）的（引起颅内压增高）的CTCT表现为表现为表现为表现为“富士山征富士山征富士山征富士山征”和和和和“气泡征气泡征气泡征气泡征”n n治疗治疗治疗治疗n n张力性气颅尽快钻颅排气张力性气颅尽快钻颅排气张力性气颅尽快钻颅排气张力性气颅尽快钻颅排气n n其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤伤伤伤48开广开广放泛放泛性性性性颅颅颅颅脑内脑内损积损积伤气伤气49张张力力性性气气颅颅50颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n外伤性颅骨缺损n n手术指征手术指征手术指征手术指征n n缺损直径大于缺损直径大于缺损直径大于缺损直径大于3 3cmcmn n影响美观影响美观影响美观影响美观n n有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏n n癫痫发作需行痫灶切除术者癫痫发作需行痫灶切除术者癫痫发作需行痫灶切除术者癫痫发作需行痫灶切除术者n n严重精神负担影响生活及工作者严重精神负担影响生活及工作者严重精神负担影响生活及工作者严重精神负担影响生活及工作者n n缺损直径小于缺损直径小于缺损直径小于缺损直径小于3 3cmcm，病人要求修补者病人要求修补者病人要求修补者病人要求修补者n n手术禁忌症手术禁忌症手术禁忌症手术禁忌症n n伤口感染或感染初愈者，暂不手术伤口感染或感染初愈者，暂不手术伤口感染或感染初愈者，暂不手术伤口感染或感染初愈者，暂不手术n n颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术n n缺损直径小于缺损直径小于缺损直径小于缺损直径小于3 3cmcm而无症状者，不需手术而无症状者，不需手术而无症状者，不需手术而无症状者，不需手术n n颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术51颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n修补时机修补时机修补时机修补时机n n单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯颅骨粉碎骨折可一期修补n n单纯去骨瓣减压应于术后单纯去骨瓣减压应于术后单纯去骨瓣减压应于术后单纯去骨瓣减压应于术后3636个月修补个月修补个月修补个月修补n n开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6 6个月后个月后个月后个月后修补修补修补修补n n修补材料修补材料修补材料修补材料n n自体颅骨自体颅骨自体颅骨自体颅骨n n同种异体颅骨同种异体颅骨同种异体颅骨同种异体颅骨n n颅骨代用品颅骨代用品颅骨代用品颅骨代用品 现主要为钛合金修补材料现主要为钛合金修补材料现主要为钛合金修补材料现主要为钛合金修补材料52颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n颅脑损伤后长期昏迷颅脑损伤后长期昏迷n n概念概念概念概念n n我国中我国中我国中我国中华华医学会急医学会急医学会急医学会急诊诊医学分会制定的植物状医学分会制定的植物状医学分会制定的植物状医学分会制定的植物状态诊态诊断断断断标标准准准准(1996)(1996)：认识认识功能功能功能功能丧丧失，无意失，无意失，无意失，无意识识活活活活动动，不能，不能，不能，不能执执行命令；行命令；行命令；行命令；保持自主呼吸和血保持自主呼吸和血保持自主呼吸和血保持自主呼吸和血压压；睡眠一醒睡眠一醒睡眠一醒睡眠一醒觉觉周期；周期；周期；周期；不能理解表达不能理解表达不能理解表达不能理解表达语语言；言；言；言；能自能自能自能自动睁动睁眼或刺激下眼或刺激下眼或刺激下眼或刺激下睁睁眼；眼；眼；眼；可有无目的的眼球跟踪运可有无目的的眼球跟踪运可有无目的的眼球跟踪运可有无目的的眼球跟踪运动动；下丘下丘下丘下丘脑脑及及及及脑脑干功能基木保存。干功能基木保存。干功能基木保存。干功能基木保存。n n 颅脑损伤后以上状态持续颅脑损伤后以上状态持续颅脑损伤后以上状态持续颅脑损伤后以上状态持续1 1个月以上为植物状态个月以上为植物状态个月以上为植物状态个月以上为植物状态n n颅脑损伤后植物状态持续颅脑损伤后植物状态持续颅脑损伤后植物状态持续颅脑损伤后植物状态持续1 1年以上为持续植物状态年以上为持续植物状态年以上为持续植物状态年以上为持续植物状态53颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗n n预后n n10%60%10%60%的长期昏迷病人能够苏醒的长期昏迷病人能够苏醒的长期昏迷病人能够苏醒的长期昏迷病人能够苏醒n n成人长期昏迷苏醒率成人长期昏迷苏醒率成人长期昏迷苏醒率成人长期昏迷苏醒率52%52%，儿童，儿童，儿童，儿童62%62%n n1313个月苏醒率个月苏醒率个月苏醒率个月苏醒率41%41%，312312个月个月个月个月11%11%，1212年年年年6%6%，2 2年年年年以上为以上为以上为以上为0 0n n1 1个月以后苏醒者个月以后苏醒者个月以后苏醒者个月以后苏醒者50%50%能生活自理，能生活自理，能生活自理，能生活自理，29%29%部分生活自部分生活自部分生活自部分生活自理，理，理，理，3 3个月以后苏醒者均不能生活自理个月以后苏醒者均不能生活自理个月以后苏醒者均不能生活自理个月以后苏醒者均不能生活自理n n1 1个月以后苏醒者平均苏醒时间为个月以后苏醒者平均苏醒时间为个月以后苏醒者平均苏醒时间为个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.38.911.38.9周周周周n n长期昏迷者长期昏迷者长期昏迷者长期昏迷者1 1个月至个月至个月至个月至1 1年的死亡率为年的死亡率为年的死亡率为年的死亡率为20%53%20%53%54格拉斯哥预后评分（格拉斯哥预后评分（GOS）判断标准判断标准 评评 分分 结结 果果恢复正常工作，有轻度恢复正常工作，有轻度神经功能异常或精神异神经功能异常或精神异常常