腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在高龄产妇剖宫产术中的应用效果比较.pdf

临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期Comparison of the application effects of combined spinal andepidural anesthesia and epidural anesthesia in cesareansection of elderly parturientsGUO Hongli,WANG Xiaofeng*(Xianyang Maternal and Child Health Care Hospital,Xianyang 712000,China)ABSTRACT:Objective To compare the application effects of combined spinal and epidural anesthesia andepidural anesthesia in cesarean section of elderly parturients.Methods Sixty-four elderly parturients whounderwent cesarean section in our hospital from September 2017 to September 2019 were selected as thestudyobjectsanddividedintocombinedspinalandepiduralgroup(n=32,combined spinal and epidural anesthesia)and epidural group(n=32,epidural anesthesia)according to random number table method.The anestheticeffects of the two groups were compared.Results The proportion of grade 玉 of anesthetic effect in the combinedspinal and epidural group was higher than that in the epidural group,and the proportion of grade 郁 waslower than that in the epidural group(P0.05).The onset time of motor block,onset time of sensory block,completion time of motor block and completion time of sensory block in the combined spinal and epiduralgroup were shorter than those in the epidural group(P0.05).At skin incision(T2)and fetal delivery(T3),thesystolic blood pressure(SBP)in the combined spinal and epidural group was higher than that in the epiduralgroup(P0.05);at the sensory block plane was fixed(T1),T2,and T3,the diastolic blood pressure(DBP)of thecombined spinal and epidural group was higher than that of the epidural group(P0.05);at T1and T2,theheart rate(HR)of the combined spinal and epidural group was lower than that of the epidural group(P0.05).After operation,the levels of serum cortisol(COR),adrenocorticotropic hormone(ACTH),aldosterone(ALD),angiotensin 域(Ang域)and renin(R)in the combined spinal and epidural group were lower than those in theepidural group(P0.05).Conclusion Compared with epidural anesthesia,combined spinal and epiduralanesthesia has a more ideal effect on cesarean section of elderly parturients.KEYWORDS:combinedspinalandepiduralanesthesia;epiduralanesthesia;elderlyparturient;cesareansection腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在高龄产妇剖宫产术中的应用效果比较郭红利，王晓凤*（咸阳市妇幼保健院，陕西 咸阳，712000）摘要：目的 比较腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在高龄产妇剖宫产术中的应用效果。方法 选取 2017 年 9 月至2019 年 9 月我院收治的 64 例行剖宫产术的高龄产妇为研究对象，根据随机数字表法将其分为腰硬联合组（n=32，腰硬联合麻醉）与硬膜外组（n=32，硬膜外麻醉）。比较两组的麻醉效果。结果 腰硬联合组的麻醉效果玉级占比高于硬膜外组，郁级占比低于硬膜外组（P约0.05）。腰硬联合组的运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞完善时间、感觉阻滞完善时间均短于硬膜外组（P约0.05）。切皮时（T2）、胎儿娩出时（T3），腰硬联合组的收缩压（SBP）高于硬膜外组（P约0.05）；感觉阻滞平面固定（T1）、T2、T3时，腰硬联合组的舒张压（DBP）高于硬膜外组（P约0.05）；T1、T2时，腰硬联合组的心率（HR）低于硬膜外组（P约0.05）。手术后，腰硬联合组的血清皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、醛固酮（ALD）、血管紧张素域（Ang域）、肾素（R）水平均低于硬膜外组（P约0.05）。结论 与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉用于高龄产妇剖宫产术中的效果更加理想。关键词：腰硬联合麻醉；硬膜外麻醉；高龄产妇；剖宫产术中图分类号：R714.3文献标志码：A文章编号：2096-1413(2023)26-0069-04DOI:10.19347/ki.2096-1413.202326018作者简介：郭红利（1984），女，主治医师。研究方向：麻醉方面。*通讯作者：王晓凤，E-mail:.临床医学高龄产妇为 35 岁以上的产妇，因其会阴、产道肌肉弹性下降，骨盆韧带变硬，产程延长，自然分娩时易出现难产1。部分高龄产妇需行剖宫产术，这也是高龄产妇的重要分娩方式，但随着孕周的增加，其69-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期妊娠期高血压、子痫等合并症发生风险升高，且高龄产妇心血管调节功能较正常产妇弱，难以耐受剧烈循环系统波动，麻醉过程中的风险较高。剖宫产手术麻醉要求药效快、镇痛肌松效果好、术后恢复快。椎管内麻醉主要包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉，其麻醉药物使用剂量较低，且术后镇痛效果良好。硬膜外麻醉多用于腹部及以下手术，安全性高，但起效较慢，若存在硬膜外间隙狭窄时，则可能限制麻醉药物扩散，影响麻醉效果2。腰硬联合麻醉是联合腰麻、硬膜外麻醉的麻醉方法，起效快，肌松完善，还可增加麻醉平面，有利于术后镇痛。皮质醇（cortisol,COR）、促肾上腺皮质激素（adrenocorticotropic hormone,ACTH）、醛固酮（aldosterone,ALD）、血管紧张素域（angiotensin域,Ang域）、肾素（renin,R）是反映应激反应状态的重要指标。关于腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉应用于高龄产妇剖宫产术中，哪种麻醉方式更能减轻产妇应激反应，降低血清 COR、ACTH、ALD、Ang域、R 水平，仍有待研究。鉴于此，本研究比较腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在高龄产妇剖宫产术中的麻醉效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2017 年 9 月至 2019 年 9 月我院收治的64 例行剖宫产术的高龄产妇为研究对象，根据随机数字表法将其分为腰硬联合组（n=32）与硬膜外组（n=32）。腰硬联合组年龄 35耀43 岁，平均（37.64依2.23）岁；孕周 35耀41 周，平均（38.13依0.96）周；体质指数（body mass index,BMI）16.9耀27.5 kg/m2，平均（22.21依2.95）kg/m2；美国麻醉医师协会（AmericanSociety of Anesthesiologists,ASA）分级：玉级 22 例，域级 10例。硬膜外组年龄 35耀42 岁，平均（38.23依2.74）岁；孕周36耀41 周，平均（38.42依0.84）周；BMI17.3耀26.8 kg/m2，平均（21.85依3.04）kg/m2；ASA 分级：玉级 23 例，域级 9 例。两组的一般资料无显著差异（P跃0.05）。本研究经医学伦理委员会批准；产妇及家属对研究内容知情同意。纳入标准：淤年龄逸35 岁；于具备剖宫产指征；盂凝血功能正常；榆ASA 分级为玉耀域级。排除标准：淤存在妊娠期并发症；于精神异常；盂合并糖尿病、心脏病；榆穿刺部位感染；虞对研究所用药物过敏；愚存在椎管麻醉禁忌证；舆存在胎儿宫内窘迫、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿及其他产科复杂情况。1.2 方法两组入室后均常规吸氧，监测收缩压（systolicblood pressure,SBP）、舒张压（diastolic blood pressure,DBP）、心率（heart rate,HR）等生命体征，建立静脉通路，静注乳酸钠林格注射液（厂家：湖南康源制药有限公司；批准文号：国药准字 H20084559；规格：500 mL）500 mL。硬膜外组采用硬膜外麻醉。患者取侧卧位，用硬膜外穿刺针（18 号）在 L12间隙做硬膜外穿刺，成功后向产妇头端置管 3 cm，改仰卧位，注入 2%盐酸利多卡因注射液（厂家：石药银湖制药有限公司；批准文号：国药准字 H14024045；规格：5 mL颐0.1 g）5 mL，5 min 后无脊麻表现，加用 2%利多卡因 5耀10 mL，阻滞平面达 T8，隔 3 min 用针刺法评估感觉阻滞平面，术中根据需要追加麻醉药，阻滞平面保持在 T68。当 HR约50 次/min 时，予以硫酸阿托品注射液（厂家：湖北兴华制药有限公司；批准文号：国药准字H42020590；规格：1 mL颐0.5 mg）0.5 mg；SBP 降低超过基础值 30%时予以盐酸麻黄碱注射液（厂家：西南药业股份有限公司；批准文号：国药准字H50021774；规格：1 mL颐30 mg）6 mg。腰硬联合组采用腰硬联合麻醉。取侧卧位，用硬膜外穿刺针（18 号）在 L2耀3间隙做硬膜外穿刺，成功后放置 25 号腰穿刺针，见脑脊液流出后，注入 0.5%盐酸布比卡因注射液（厂家：上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字 H31022840；规格：按C18H28N2O HCl 计 5 mL颐25 mg）2 mL，30 s 注射完毕，将 25 号腰穿针退出。经硬膜外穿刺针（18 号）向产妇头端置管3耀4 cm，改仰卧位，身体左倾 30毅，连续给予 2%利多卡因 10耀15 mL，阻滞平面保持在 T6耀8，观察 5 min后无不适，再根据手术和患者的具体情况连续追加2%利多卡因 8 mL。阿托品、麻黄碱用法用量同硬膜外组。1.3 观察指标及评价标准（1）比较两组产妇的麻醉效果。麻醉效果分级：玉级为麻醉完善，患者安静，无疼痛，肌肉松驰良好，存在血流动力学波动，需用辅助药；域级为麻醉欠完善，患者轻微疼痛，肌肉松驰欠佳，存在血流动力学波动、内脏牵拉反应，需用辅助药；芋级为麻醉不完善，疼痛明显，肌肉松驰较差，患者有呻吟，需用辅助药，能完成手术；郁级为无法进行手术，需更换其他麻醉方式3。（2）比较两组产妇的运动感觉阻滞情况（运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞完善时间及感觉阻滞完善时间）。（3）比较两组产妇入室后（T0）、感觉阻滞平面固70-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期表 1两组产妇的麻醉效果比较（n=32，n/%）组别玉级域级芋级郁级腰硬联合组25/78.124/12.503/9.380/0.00硬膜外组16/50.006/18.754/12.506/18.75字2/P5.497/0.0190.474/0.4910.160/0.6896.621/0.010表 2两组产妇的运动感觉阻滞情况比较（n=32，x軃依泽）组别运动阻滞起效时间（s）感觉阻滞起效时间（s）运动阻滞完善时间（min）感觉阻滞完善时间（s）腰硬联合组 14.61依0.7450.76依17.289.18依1.6572.06依20.41硬膜外组16.83依1.47 283.55依30.12 16.37依6.20 324.61依50.84t/P7.631/约0.001 37.923/约0.001 6.339/约0.001 26.078/约0.001表 3两组产妇不同时间的血流动力学指标比较（n=32，x軃依泽）注：与同组 T0时比较，*P约0.05；与硬膜外组同一时间比较，#P约0.05。T0T1122.75依18.20113.73依5.85*121.46依18.87112.67依5.21*84.13依8.2091.08依1.44*T2120.20依1.03*#115.91依2.4692.88依1.11*T3T4114.15依1.50*#119.82依20.12112.69依2.41*118.63依18.6086.21依8.4383.64依8.0372.15依6.0367.13依3.87*#69.26依2.75*#64.15依1.88*#70.23依10.6571.08依11.6962.40依1.65*65.22依1.03*61.36依1.41*69.54依9.7283.26依7.9589.72依1.23*#91.56依1.75*#84.37依8.0982.55依7.81组别腰硬联合组硬膜外组硬膜外组腰硬联合组硬膜外组腰硬联合组指标SBP（mmHg）DBP（mmHg）HR（次/min）表 4两组产妇手术前、后的血清 COR、ACTH 及 RAAS 活性相关指标水平比较（n=32，x軃依泽）注：与同组手术前比较，*P约0.05；与硬膜外组手术后比较，#P约0.05。组别时间COR（滋g/mL）ACTH（pg/mL）腰硬联合组手术前14.86依2.499.44依1.89硬膜外组15.67依2.748.76依1.60硬膜外组33.71依5.65*16.80依4.79*ALD（ng/L）84.15依8.9786.08依9.33126.04依14.91*Ang域（ng/L）R（ng/mL）33.79依3.850.61依0.0835.04依4.640.58依0.1089.53依11.60*0.97依0.13*腰硬联合组手术后18.22依3.25*#12.48依3.57*#98.54依11.06*#60.15依8.68*#0.79依0.11*#定（T1）、切皮时（T2）、胎儿娩出时（T3）、术毕（T4）的血流动力学指标（SBP、DBP、HR）。（4）比较两组产妇手术前、后的血清 COR、ACTH水平。抽取两组产妇手术前、后外周静脉血 5 mL，离心取血清，以放射免疫法测定血清 COR、ACTH 水平，试剂盒由上海欣奥盛生物科技有限公司提供，所有操作均按照说明书严格执行。（5）比较两组产妇手术前、后的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（rennin-angiotensin-ddosterone system,RAAS）活性相关指标。抽取两组患者外周静脉血5 mL，离心处理后取上清液，经放射免疫法检测ALD、Ang域、R 水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，所有操作均按照说明书严格执行。1.4 统计学方法采用 SPSS25.0 统计学软件处理数据，计数资料用 n/%表示，用 字2检验，计量资料用x 軃依泽 表示，用 t 检验，以 P0.05 为差异具有统计学意义。2 结果2.1 两组产妇的麻醉效果比较腰硬联合组的麻醉效果玉级占比高于硬膜外组，郁级占比低于硬膜外组（P约0.05，表 1）。2.2 两组产妇的运动感觉阻滞情况比较腰硬联合组的运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞完善时间、感觉阻滞完善时间均短于硬膜外组（P约0.05，表 2）。2.3 两组产妇不同时间的血流动力学指标比较T2、T3时，腰硬联合组的 SBP 高于硬膜外组（P约0.05）；T1、T2、T3时，腰硬联合组的 DBP 高于硬膜外组（P约0.05）；T1、T2时，腰硬联合组的 HR 低于硬膜外组（P约0.05）。见表 3。2.4 两组产妇手术前、后的血清 COR、ACTH 及 RAAS活性相关指标水平比较手术前，两组的血清 COR、ACTH、ALD、Ang域、R 水平无显著差异（P跃0.05）；手术后，两组的血清COR、ACTH、ALD、Ang域、R 水平均高于手术前，但腰硬联合组低于硬膜外组（P约0.05）。见表 4。3 讨论高龄产妇随着孕周的增长，出现合并症的风险升高4。因高龄产妇产道肌肉相对僵硬，骨盆韧带变硬，宫口打开慢，产程延长，自然分娩困难。剖宫产术经腹切开子宫，直接取出胎儿，无需经产道，有利于产妇顺利分娩，保证母婴安全。然而，部分高龄产妇心血管调节能力较差，可能无法耐受强烈血流动力学71-临床医学研究与实践2023 年 9 月第 8 卷第 26 期波动5。因此，高龄产妇剖宫产术应选择起效迅速、效果明显、安全可靠的麻醉方法。腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉均为当前常用于剖宫产手术的椎管内麻醉方式，其中硬膜外麻醉操作简单，可及时控制麻醉药量，且术后镇痛效果明显，但其起效慢，肌松效果不理想，且难以完全阻滞骶神经，消除盆腔牵拉作用不明显6。此外，孕妇硬膜外血管充盈怒张，会促进局麻药吸收，可能发生局麻药中毒，且硬膜外穿刺时可能损伤甚至直接进入血管7。腰硬联合麻醉起效迅速，肌松完善，可完全阻滞骶神经丛，减轻内脏牵拉反应，通过硬膜外麻醉增加麻醉平面，延长麻醉时间，具有术后持续镇痛作用8-9。研究显示，与连续硬膜外麻醉比较，腰硬联合麻醉可减轻剖宫产产妇围术期的血流动力学波动，减少麻醉药物用量，改善母婴结局10。张世强等11发现，腰硬联合麻醉在高龄剖宫产手术中较持续硬膜外麻醉有显著优势。腰硬联合麻醉兼备腰麻及硬膜外麻醉的优势，起效快、麻醉效果好，局部麻醉药物应用剂量较小，术后镇痛效果较理想，且能够凭借局部硬膜外麻醉方案连续给药的优势来维持麻醉时长12。本研究中，腰硬联合组的麻醉效果分级优于硬膜外组，运动阻滞起效时间、感觉阻滞起效时间、运动阻滞完善时间、感觉阻滞完善时间短于硬膜外组（P约0.05），提示与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉用于高龄产妇剖宫产术中，起效快，麻醉效果理想。其原因在于，腰麻可缩短麻醉起效时间，阻滞完善，获得较好肌松效果，而硬膜外麻醉可延长阻滞时间，二者联合使用，不仅起效迅速，更能获得较好麻醉效果。本研究中，T2、T3时，腰硬联合组的 SBP 高于硬膜外组（P约0.05）；T1、T2、T3时，腰硬联合组的 DBP高于硬膜外组（P约0.05）；T1、T2时，腰硬联合组的 HR 低于硬膜外组（P约0.05），即硬膜外组的血流动力学波动明显，说明与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉用于高龄产妇剖宫产术中，有利于稳定血流动力学。研究指出，孕妇硬膜外血管充盈怒张会造成硬膜外间隙狭窄，限制局麻药扩散，导致硬膜外麻醉效果不理想，增加产妇痛苦13。可能正是由于硬膜外麻醉易出现阻滞不全，增加产妇痛苦，导致血流动力学波动，而腰硬联合麻醉阻滞完善，便于调节麻醉平面，因此有利于稳定血流动力学。良好的麻醉效果有利于减轻患者术中应激反应。COR 为应激激素，应激状态下肾上腺产生COR，以维持正常生理机能，保持血压稳定，控制炎症反应。ACTH 可直接调节自主神经功能、内分泌功能，调节机体免疫反应，ACTH 浓度升高会强化机体应激反应。此外，RAAS 功能主要是维持肾脏、心血管系统血流动力学稳态，若机体发生剧烈的应激性事件，则RAAS 被激活，释放 ALD、Ang域、R 等物质，直接介导心力衰竭等不良事件的发生。RAAS 活性状况是反映围术期手术创伤与麻醉效果的可靠指标。本研究中，腰硬联合组的血清 COR、ACTH、ALD、Ang域、R水平低于硬膜外组（P约0.05），表明与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉用于高龄产妇剖宫产术中，可抑制RAAS 激活，减轻产妇应激反应。其原因在于，硬膜外麻醉时药物扩散不利导致产妇痛苦，进而引起产妇生理应激，刺激 COR、ACTH 分泌，而腰硬联合麻醉能彻底阻滞神经冲动传导，麻醉效果更佳，有利于减轻应激反应，稳定应激反应指标水平。综上所述，与硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉用于高龄产妇剖宫产术中的效果更加理想，可抑制 RAAS激活，稳定血流动力学，减轻产妇应激反应，且起效快。参考文献：1 张瑛,颜薇.全程系统化护理对高龄产妇分娩结局的影响J.临床医学研究与实践,2020,5(29):176-178.2 王丽君,应江明,斯小龙.连续心排量技术监测全麻联合硬膜外麻醉对老年下肢骨折手术患者血流动力学的影响J.中华全科医学,2017,15(2):255-257,285.3 徐仙飞,朱曼华.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉用于高龄产妇剖宫产术的效果研究J.中国妇幼保健,2020,35(2):206-208.4 邓应梅.高龄孕产妇合并症及并发症发病率分析及对策J.中国病案,2016,17(12):57-59.5 余奇劲.两种蛛网膜下腔阻滞麻醉方案在高龄产妇剖宫产手术中的应用效果比较J.广西医学,2018,40(1):51-54.6 高伟星,张帆,吴立,等.不同硬膜外麻醉给药方案对足月初产妇围手术期的影响J.临床和实验医学杂志,2018,17(21):2348-2350.7 段锦玉,郭小雨,陈琳,等.腰硬联合麻醉对剖宫产术产妇妊娠结局的影响J.检验医学与临床,2017,14(21):3256-3258.8 陈敏,刘兆辉,史思仁,等.腰硬联合麻醉对妊娠期高血压疾病产妇剖宫产母婴结局的影响J.中国妇幼健康研究,2018,29(3):356-360.9 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