肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症ppt课件.ppt

肌萎缩侧索硬化症肌萎缩侧索硬化症AMYOTROPHIC LATERAL SCLEROSIS ALS:NOTABLE PEOPLE AFFECTEDLou GehrigStephen Hawking概述 肌萎缩侧索硬化肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种进展性神经肌肉疾病，由于上、下上、下运动神经元变性，导致球部、四肢、躯 干肌肉逐渐无力和萎缩的一种进行性发展的神经系统变性疾病。概述-流行病学l发病率约1.5/10万，患病率4-6/10万l隐袭起病，进展缓慢，致死性，多因呼吸衰竭死亡l发病年龄为1873岁，平均约55岁，发病高峰在4160岁；自发病起平均存活3.5年l5年后20%病人存活，10年后10%存活l大多数散发90-95%，5-10%为家族性、常染色体显 性遗传，20%基因位于21染色体长臂 主要类型肌萎缩性侧索硬化症（肌萎缩性侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis,ALS）进行性脊肌萎缩（进行性脊肌萎缩（progressive spinal muscular atrophy，SMA）进行性延髓麻痹（进行性延髓麻痹（progressive bulbar palsy）原发性侧索硬化（原发性侧索硬化（primary lateral sclerosis）目前普遍认为 ALS、SMA、PLS和PBP是MND的不同亚型 但有人认为SMA和PBP从临床表现及预后可以看 成一个独立疾病 其与ALS电生理表现差异不大，难以区分，进 一步检查SMA或PBP发现，也存在上运动神经元 的损伤 发病机制1、谷氨酸兴奋毒性作用及转运缺陷、谷氨酸兴奋毒性作用及转运缺陷510%ALS患者有遗传性（患者有遗传性（AD），其中），其中20%SOD1基因突变基因突变SOD具有清除兴奋性神经毒性产物和氧化代谢产物作用具有清除兴奋性神经毒性产物和氧化代谢产物作用SOD基因突变导致大量羟自由基积聚基因突变导致大量羟自由基积聚2、氧化应激、氧化应激3、自身免疫机制、自身免疫机制4、神经生长因子缺乏、神经生长因子缺乏5、病毒感染、病毒感染:脊髓灰质炎病毒，脊髓灰质炎病毒，post polio syndrome6、重金属损害、重金属损害:铝铝，钙、镁，钙、镁 7、基因异常、基因异常临床表现u首发症状75%的病人在四肢（肌肉萎缩、无力）25%表现为球部症状（舌肌萎缩、构音障碍、吞咽困难）随病程发展几乎所有四肢起病的患者都出现 球部症状，无力进一步加重，肌肉跳动会变得不明显 相反地，以球部症状发病者最后也出现四肢症状 u最早一个肢体非对称性无力，或构音不清u 大约35%的患者首先在上肢：多从肩部无力开始，有时发现远端无力常较明显，表现为持物无力，手肌萎缩 u大约40%的患者从脊髓腰段开始：由于单侧足下垂跛 行或由于无力难以站立 u肌肉跳动早于无力和肌萎缩数月之久 u10%的患者有远端肢体的感觉异常和麻木u无眼外肌受累的症状 u膀胱、肛门及性功能晚期也完好 u痴呆出现于5%病人，PET显示额中区和前丘脑有明显的损伤区 上运动神经元体征：无力、痉挛（抽痉）、腱反射亢 进、巴彬斯基征 累及下运动神经元则表现无力、肌萎缩和肌肉颤动 吞咽困难和构音障碍可由上或下运动神经元，或两者皆损害引起 强哭强笑是由于假球累及上运动神经元 65%患者有明显上、下运动神经元体征 肌肉跳动可出现在无其它下运动神经元体征时，具特征性，大多在上肢 10%患者仅表现下运动神经元体征，但晚期发展至上运动神经元。5%表现为进行性肌肉萎缩（PMA)一般没有客观感觉体征，但合并其他原因的神经疾病时可以出现（如腕管综合症）诊断原则目前该病无特异的化验检查 诊断根据临床上特异性的阳性表现，如上、下肢或舌的肌肉跳动、肌萎缩和肌无力及进展性病程 尽管ALS鉴别诊断中需要考虑许多疾病，但在临床上当病人就诊时即可根据症状和体征初步作出ALS 诊断 诊断-基本检查全血细胞计数，血肌酶谱，抗神经节苷脂GM1抗体，抗Hu、Yo、Ri抗体，肿瘤标志物 诊断-排除其他疾病 颈腰椎脊髓病 多发性单神经病 多灶性运动神经病 包涵体肌炎 周围神经病 诊断-EMGEMG和神经传导速度是诊断MND的最有价值的手段EMG具有局灶性疾病不能解释的广泛前角细胞损害 经常看不到纤颤电位，在进展缓慢的患者尤其如此 出现三个或三个以上节段（脑神经段、颈段、胸段和腰骶段脊髓）所支配肌肉的神经源性损害。表现为大量自发电位、运动单位的时限增宽、波幅增高，大力收缩时募集电位为单纯相（失神经和神经再生表现共存）胸锁乳突肌、胸段脊旁肌、舌肌肌电图非常重要MNCV：CMAP波幅降低，CV正常或轻度减慢节段性MNCV测定，如有明显的传导阻滞，则很难考虑MND诊断-MRI拟诊ALS必须做MRI 排除局灶性损害 根据症状和体征做头部、颈段、胸腰段，可排除常见疾病如脊椎性脊髓病或肿瘤、脊髓空洞症能显 示广泛累及大脑皮层、内囊、脑干及脊髓等处 皮质脊髓束白质损害，ALS患者MRI在前中央区双侧短T2和皮质脊髓束 长T2 信号FLAIR images shows high signal in the cortico-spinal tracts due to Wallerian degeneration.Bilateral high T2 signal in corticospinal tracts.诊断-脑脊液分析在不典型病例进行脑脊液分析 脑脊液蛋白可增高达0.75g/L提示某些病因如淋巴瘤、单克隆丙球病血和CSF GM1抗体：10%可轻度增高，阳性者须与MMN鉴别。诊断要点慢性进行性发展病程临床以上、下运动神经元同时受累的症状和体征为主神经电生理检查显示脑干、颈、胸、腰骶4个节段中，至少三个节段存在神经源性损害无明确感觉障碍，无尿便障碍排除可以解释临床表现的其他疾病诊断标准1994年世界神经病学联盟提出了E1 Escorial诊断标准，1998年又对这一诊断标准进行了补充和修订。世界神经病学联盟肌萎缩性侧索硬化临床诊断标世界神经病学联盟肌萎缩性侧索硬化临床诊断标准准 临床确诊（临床确诊（definite）ALS 在延髓与至少2个脊髓节段（颈、胸或腰骶）有上、下运动神经元损害的症状和体征；或2个脊髓节段上运动神经元损害，3个脊髓节段下运动神经元受累 临床拟诊（临床拟诊（probable）ALS 至少2个脊髓节段有上、下运动神经元同时损害的症状和体征，下运动神经元体征必须在上运动神经元受累的上一个节段 实验室辅助拟诊实验室辅助拟诊ALS 临床上1个节段有上、下运动神经元同时损害的症状和体征，或单独一个节段上运动神经元损害的症状和体征，EMG至少2个节段有下运动神经元受累 可疑（可疑（suspected）ALS 1个节段有上、下运动神经元同时损害的症状和体征；单独上运动神经元损害存在于2个或更多的脊髓节段，或下运动神经元受累在上运动神经元损害的头端我国中华医学会神经病学分会，在1999年和2000年组织部分专家对ALS诊断标准讨论后，参照世界神经病学联盟的标准，提出了类似的诊断标准供参考。鉴别诊断脊髓型合并神经根型颈椎病 延髓不受累，合并神经根型疼痛，胸锁乳突肌，胸段脊旁肌EMG正常多灶性运动神经病（MMN)非对称性肢体无力，以远端受累为主，早期以上肢为多，电生理特征是在运动神经上存在持续性多灶性传导阻滞，而感觉神经没有或只有很轻的受累。血清中抗神经节苷脂GM1抗体水平升高，并对免疫治疗(IVIg)和环磷酰胺有效 副肿瘤综合征或颈部肿瘤、系统肿瘤的转移或浸润平山病又称青年上肢远端肌萎缩 良性自限性运动神经元疾病，典型表现为青春早期隐袭起病的手及前臂远端肌肉无力，随病变进展逐渐出现相应肌群萎缩，多为单侧损害，部分也可表现为不对称双侧损害。多数病人有“寒冷麻痹”；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生；患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛、麻木等感觉障碍表现，也无锥体束征、括约肌功能障碍等。病情在起病后数年内一度缓慢进展，临床易与肌萎缩侧索硬化或脊髓进行性肌萎缩等运动神经元病混淆，但绝大多数患者在以后5年内病情可自然中止，预后与运动神经元病明显不同。Kennedy disease 也称为也称为X-连锁的隐性遗传性脊髓延髓型肌萎缩，连锁的隐性遗传性脊髓延髓型肌萎缩，1968年由年由Kennedy等首先对其进行了系统的临床和病理研究。等首先对其进行了系统的临床和病理研究。其临床特征是男性成年期发病其临床特征是男性成年期发病(40岁左右），以进行性四肢近端肌肉无力、岁左右），以进行性四肢近端肌肉无力、萎缩和真性延髓麻痹为突出表现；常可累及咀嚼肌、面肌萎缩和真性延髓麻痹为突出表现；常可累及咀嚼肌、面肌;可伴有男性乳房女性化可伴有男性乳房女性化(gynaecomastia)、睾丸发育不良甚至不育等。、睾丸发育不良甚至不育等。随着疾病的继续发展可出现四肢远端肌肉的无力和萎缩。随着疾病的继续发展可出现四肢远端肌肉的无力和萎缩。病程长(2030年以上)；雄激素受体雄激素受体(androgen receptor，AR)基因基因(Xq11-q12)第第1个外显子个外显子CAG重复片段扩增是本病的致病原因。重复片段扩增是本病的致病原因。CAG重复数重复数1136为正常，为正常，3862则发生则发生Kennedy病。病。脊髓灰质炎后综合征 中年起病 幼年时有脊髓灰质炎病史 约在急性脊灰炎15年后发病 在原有残疾基础上，出现新的下运动神 经元损害的体征 进展缓慢CIDP 一般伴有感觉异常 电生理：SCV和MCV明显减慢，波形离散或传导阻滞，F波传导减慢，出现率下降 腰穿csf 蛋白-细胞分离 激素或其他免疫治疗有效进行性脊肌萎缩症常染色体隐性遗传病1.婴儿脊髓性肌萎缩 也称为SMA-I 型或Werdnig-Hoffmann 病。最为严重，发病率为1/2 万活产儿。约1/3 病例在宫内发病，胎动变弱，半数在出生时或出生后的最初几个月即可发病，且几乎均在5 个月内发病。罕见能存活1 年，胎动减少，出生后即有明显四肢无力，喂养困难及呼吸困难 2.SMA-型、中间型SMA 或慢性SMA，发病较型稍迟，多于1 岁内起病，进展缓慢。患儿在68 个月时生长发育正常，多数病例表现以近端为主的严重肌无力，下肢重于上肢,许多患儿可独坐，少数甚至可以在别人的帮助下站立或行走，但不能独自行走,多发性微小肌阵挛是主要表现,呼吸肌、吞咽肌不受累，面肌不受累，括约肌功能正常。本型具有相对良性的病程。生存期超过4 年，可存活至青春期以后。3.少年型脊髓性肌萎缩 又称SMA-型，也称为Kugelberg-Welander 病、Wohlfart-Kugelberg-Welander 综合征或轻度SMA。是SMA 中表现最轻的一类。本病在儿童晚期或青春期出现症状，开始为步态异常，下肢近端肌肉无力。缓慢进展。渐累及下肢远端和双上肢。可存活至成人期。表现为神经源性近端肌萎缩，容易和肢带型肌营养不良相混淆。能行走的SMA-型患儿可出现蹒跚步态，腰椎前突，腹部凸起（鸭步），腱反射可有可无。患儿常有磷酸肌酸激酶增高。维持独立行走的时间与肌无力的发病年龄密切相关，2 岁前发病者将在15 岁左右不能行走，2 岁后发病者可一直保持行走能力至50 岁左右。4.成人慢性近端脊髓性肌萎缩 成年型SMA(SMA-)发病年龄为1860岁，多见于40岁左右。起病和进展均较隐袭。缓慢发生的四肢近端无力和肌肉萎缩；可有延髓麻痹。预后相对良好，行走能力常可保持终生。有散发型和遗传型。治疗采取适当方式告知患者诊断及预后多学科团队：包括神经科、呼吸科、消化科医生及康复师、理疗师、营养师、精神科医生及从事临终关怀的人员神经保护及修复治疗神经保护及修复治疗 兴奋性氨基酸拮抗剂力如太（利鲁唑力如太（利鲁唑riluzole)获各国药品监督部门批准,但其只能减缓病情进展。多项研究证明其确实有效且安全,尤其适用于早中期ALS，50mg,每日每日2次。次。RILUZOLE:力如太谷氨酰胺能神经传导阻滞剂，阻断谷氨酸能回路，减缓神经元的变性和死亡，延缓病情的发展。作用机制：阻断兴奋性氨基酸受体 灭活钠离子通道阻断去极化引起的动作电位激活 抑制突触前膜谷氨酸的释放 激活G蛋白，影响细胞内信号传递症状治疗症状治疗 症状治疗的目的是改善患者及家属的生存质量。大多数患者有抑郁及焦虑抑郁及焦虑情绪,可表现有幻灭、绝望、愤怒、易激惹及失眠。后期绝大多数不仅对配偶、朋友,对医生也产生对立情绪。最常使用的抗抑郁药物有阿米替林,舍曲林、氟西汀及帕罗西汀等。失眠失眠可使用阿米替林或左匹克隆。流涎肌肉痉挛、关节僵硬、便秘腹强直及皮肤压迫出现疼痛无创呼吸机辅助呼吸无创呼吸机辅助呼吸【无创正压通气（NIPPV）】或气管切开呼吸机支持肠内营养支持以及胃造瘘肠内营养支持以及胃造瘘 维持交流功能维持交流功能:阿春阿春 临终关怀临终关怀 谢谢！