分布性休克医学知识专题讲座专家讲座.pptx

分布性休克分布性休克分布性休克医学知识专题讲座第1页分类分类l感染性l神经源性l过敏性l急性肾上腺功效不全分布性休克医学知识专题讲座第2页血流动力学特点血流动力学特点l心排血量正常或增加l前负荷及充盈压正常或降低l体循环阻力降低分布性休克医学知识专题讲座第3页感染性休克（感染性休克（Septic shock）严重全身性感染特殊类型严重全身性感染特殊类型l诊疗标准临床上有明确感染；有 SIRS 存在；循环障碍：收缩压低于 90mmHg 或较原基础值下降 40mmHg 以上最少 1 小时，或血压依赖输液或/和血管活性药品维持；组织灌注不良：如少尿（30ml/h）超出 1 小时或有急性神志障碍等。分布性休克医学知识专题讲座第4页相关定义相关定义l全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性损伤引发临床反应符合以下两种或两种以上表现：体温38或36 心率90次/分 呼吸频率20 次/分或 PaCO232mmHg 血白细胞1/mm3或4000/mm3，或幼稚型细胞10%分布性休克医学知识专题讲座第5页相关定义相关定义l全身性感染（Sepsis）由感染引发 SIRS l严重全身性感染（Severe sepsis）全身性感染伴有一个或一个以上器官功效不全，或组织灌注不良：心血管（顽固性低血压）、肾、呼吸、肝脏、血液、中枢神经系统、代谢性酸中毒 分布性休克医学知识专题讲座第6页相关定义相关定义l感染性休克（Septic shock）全身性感染造成低血压，尽管充分液体复苏，仍存在组织灌注异常分布性休克医学知识专题讲座第7页分布性休克医学知识专题讲座第8页监测与评定监测与评定l普通临床监测意识肢体温度与色泽血压心率尿量没有特异性分布性休克医学知识专题讲座第9页监测与评定监测与评定l血流动力学特征心排血量正常或增加前负荷及充盈压正常或降低体循环阻力降低分布性休克医学知识专题讲座第10页监测与评定监测与评定l功效性血流动力学监测每搏量变异度SVV脉搏压变异度PPV被动抬腿试验PLRT腔静脉直径变异度l当血容量不足(左心室前负荷低)时，左心室处于FrankStarling曲线上升段，由机械通气造成每搏量改变比血容量正常时更为显著。lSVV或PPV10%提醒容量反应性好。lPLRT抬高低肢45类似自体输血150-300ml，若SV或CO 15%提醒容量反应性良好。分布性休克医学知识专题讲座第11页监测与评定监测与评定l组织灌注监测血乳酸乳酸4mmol/L，病死率达 80感染性休克患者复苏 6小时内乳酸去除率10者，血管活性药用量显著低于去除率低患者，且病死率也显著降低6h乳酸去除率=(初始动脉血乳酸-治疗6h后动脉血乳酸)初始动脉血乳酸100分布性休克医学知识专题讲座第12页监测与评定监测与评定l氧代谢监测SvO2/ScvO2 反应组织器官摄取氧状态感染性休克患者因为 CO 增加，DO2 对应增加，但 VO2也是显著增加，所以 SvO2 降低。在严重感染和感染性休克患者，SvO265%提醒病死率显著增加。分布性休克医学知识专题讲座第13页监测与评定监测与评定l微循环监测正交偏振光谱（OPS）暗视野侧流成像（SDF）分布性休克医学知识专题讲座第14页主要改变为：毛细血管密度下降和未充盈、间断充盈毛细血管百分比升高；动-静脉分流增加；一部分毛细血管无血流灌注，旁边另一部分血管展现正常灌注甚至高灌注。分布性休克医学知识专题讲座第15页治疗治疗l集束化治疗6小时集束化治疗24小时集束化治疗分布性休克医学知识专题讲座第16页6小时集束化治疗小时集束化治疗l临床怀疑全身性感染马上开始以下监测治疗，并于6 小时内完成血乳酸浓度监测 抗生素应用前留取病原学标本 诊疗严重全身性感染/感染性休克 1小时内应用广谱抗生素 l低血压和/或血乳酸4 mmol/L：输注晶体液最少 20ml/kg（或相当容量胶体液）低血压对液体复苏无反应患者，加用升压药维持血压65mmHg 分布性休克医学知识专题讲座第17页l6 小时复苏目标：CVP8-12mmHg 平均动脉压65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或 SvO265%6小时集束化治疗小时集束化治疗分布性休克医学知识专题讲座第18页l假如静脉血氧饱和度未到达目标：深入液体治疗 必要时输注红细胞使 HCT30%和/或 给予多巴酚丁胺，最大剂量可达 20g/(kgmin)对于机械通气患者或先前存在心室顺应性下降患者，CVP可到达 12-15mmHg 6小时集束化治疗小时集束化治疗分布性休克医学知识专题讲座第19页24小时集束化治疗小时集束化治疗l24 小时内完成以下监测治疗 对液体复苏和升压药反应不佳成人感染性休克患者可考虑小剂量类固醇 控制血糖 150 mg/dl(8.3mmol/L)机械通气患者吸气平台压 30 cm H2O 分布性休克医学知识专题讲座第20页治疗治疗液体复苏液体复苏l早期液体复苏确保循环功效稳定，容量负荷最低状态天然胶体、人工胶体、晶体初始治疗目标是使 CVP 最少到达 8mmHg分布性休克医学知识专题讲座第21页治疗治疗控制感染控制感染l评定是否有可控制感染源存在l控制伎俩引流、清创、摘除可引发感染医疗器具、或对仍存在微生物感染源头控制l在感染性休克、或严重全身性感染还未出现感染性休克时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。l在应用抗生素之前留取适当标本，但不能为留取标本而延误抗生素使用。分布性休克医学知识专题讲座第22页治疗治疗血管活性药品使用血管活性药品使用l去甲肾上腺素l多巴胺l肾上腺素l多巴酚丁胺（增加氧输送，同时增加心肌氧消耗）l血管加压素：合并低血压者分布性休克医学知识专题讲座第23页治疗治疗l糖皮质激素严重感染和感染性休克患者可考虑应用小剂量糖皮质激素。普通宜选择氢化可松，每日补充量不超出 300mg，分34 次给予，连续输注不超出 3 至 5 天，当患者不再需要血管升压药时，提议停用。l血糖控制对进入 ICU 后已初步稳定感染性休克合并高血糖患者，推荐使用静脉胰岛素治疗控制血糖，使血糖控制在 7.810mmol/L。分布性休克医学知识专题讲座第24页治疗治疗l其它治疗机械通气患者采取保护性通气策略；l小潮气量通气和限制气道平台压力，允许性高碳酸血症镇静、镇痛及神经肌肉阻滞剂应用；连续血液净化治疗；预防深静脉血栓形成；预防应激性溃疡。分布性休克医学知识专题讲座第25页治疗治疗分布性休克医学知识专题讲座第26页神经源性休克神经源性休克l小血管丧失担心性发生扩张，造成外周血管阻力降低，大量血液淤积在微循环中，回心血量急剧降低，血压下降。l病因深度麻醉或强烈疼痛剌激后（因为血管运动中枢被抑制）脊髓高位麻醉或损伤时（因为交感神经传出径路被阻断）l治疗去除病因缩血管药品分布性休克医学知识专题讲座第27页过敏性休克过敏性休克l定义：人体接触特异性过敏原后出现以急性周围循环灌注不足为主全身性变态反应。急发型（即刻或 5 分钟内发生休克）缓发型（30 分钟发生休克）分布性休克医学知识专题讲座第28页过敏性休克过敏性休克l诊疗依据有过敏史及过敏原接触史患者出现了休克临床表现；常伴有喉头水肿、气管痉挛、肺水肿等以及神经、消化系统症状和体征。分布性休克医学知识专题讲座第29页过敏性休克过敏性休克紧急处理紧急处理l如发生严重低血压或心跳骤停，马上给予肾上腺素 0.51.0 mg 静脉注射并主动心肺复苏l确保气道通畅，必要时建立人工气道或给予机械通气l脱离过敏原、减缓过敏原吸收l维持血流动力学稳定（液体及升压药品）l其它治疗 糖皮质激素：使用地塞米松或氢化可松。抗组胺药品：H1受体阻断剂，如苯海拉明 2040mg 或非那根 50mg。防治并发症：肺水肿、脑水肿、酸中毒等防治。分布性休克医学知识专题讲座第30页知识点知识点l休克分为低血容量性、分布性、心源性和梗阻性四大类。l休克主要病生理学改变是组织器官灌注不足，细胞代谢紊乱和器官功效障碍。l重视休克血流动力学监测、组织灌注及氧代谢监测和微循环监测，综合评定指导液体复苏治疗。l惯用血管活性药首选去甲肾上腺素和多巴胺。分布性休克医学知识专题讲座第31页