血流感染产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性及危险因素分析.pdf

h t t p:/X B Y Z.c b p t.c n k i.n e t血流感染产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌的耐药性及危险因素分析徐砚志,张亚南*,刘 丹,李 璐,陈 光本溪市中心医院检验科,本溪 1 1 7 0 0 0摘要:目的 探讨血流感染产超广谱-内酰胺酶(e x t e n d e d-s p e c t r u m-l a c t a m a s e s,E S B L s)大肠埃希菌的耐药性及危险因素。方法 回顾性分析医院发生的1 6 4例大肠埃希菌血流感染住院患者的临床资料。根据感染的大肠埃希菌是否携带E S B L s耐药基因分为E S B L s组和非E S B L s组。用WHON E T 5.6软件和S P S S 2 5.0软件对药敏试验结果和危险因素进行分析。结果 1 6 4株大肠埃希菌中,E S B L s阳性菌株占4 9.4%。E S B L s阳性菌株对抗菌药物的总体耐药率均高于E S B L s阴性菌株,E S B L s组对氨苄西林、哌拉西林和头孢噻肟的耐药率为1 0 0%。2组对氨苄西林、哌拉西林等1 3种抗菌药物耐药率的差异具有统计学意义(P0.0 5)。单因素分析结果显示,侵入性置管操作和内酰胺/酶抑制剂类抗菌药物使用的组间差异具有统计学意义(2=2 2.2 8 3,P0.0 0 1;2=2 0.6 5 0,P0.0 0 1)。多因素分析结果显示,侵入性置管操作和内酰胺/酶抑制剂类抗菌药物的使用是引起产E S B L s大肠埃希菌血流感染的独立危险因素(2=6.0 9 0,P=0.0 1 4;2=4.3 9 9,P=0.0 3 6)。结论 该院血流感染产E S B L s大肠埃希菌检出率及总体耐药率较高,临床治疗中应警惕产E S B L s大肠埃希菌引起血流感染的危险因素。关键词:超广谱-内酰胺酶(E S B L s);大肠埃希菌;耐药性;危险因素D O I:1 0.3 9 6 9/j.i s s n.1 0 0 4-2 4 0 7.2 0 2 3.0 5.0 3 8中图分类号:R 6 9.3 文献标志码:A 文章编号:1 0 0 4-2 4 0 7(2 0 2 3)0 5-0 2 1 4-0 6D r u g r e s i s t a n c e a n d r i s k f a c t o r s a n a l y s i s o f e x t e n d e d-s p e c t r u m-l a c t a m a s e s-p r o d u-c i n g E s c h e r i c h i a c o l i b y b l o o d s t r e a m i n f e c t i o nX U Y a n z h i,Z HAN G Y a n a n*,L I U D a n,L I L u,CHE N G u a n gC l i n i c a l L a b o r a t o r y,B e n x i C e n t r a l H o s p i t a l,B e n x i 1 1 7 0 0 0,C h i n aA b s t r a c t:OO bb jj ee cc tt ii vv ee T o e x p l o r e t h e d r u g r e s i s t a n c e a n d r i s k f a c t o r s o f e x t e n d e d-s p e c t r u m-l a c t a m a s e s(E S B L s)-p r o d u c i n g E s c h e-r i c h i a c o l i i n b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n.MM ee tt hh oo dd ss T h e c l i n i c a l d a t a o f 1 6 4 s a m p l e s,h o s p i t a l i z e d p a t i e n t s w h o d i a g n o s e d a s b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n c a u s e d b y E s c h e r i c h i a c o l i i n o u r h o s p i t a l w e r e r e t r o s p e c t i v e l y a n a l y s e.B a s e d o n t h e i n s p e c t i o n,w e t h e r E s c h e-r i c h i a c o l i h a d t h e E S B L s o r n o t,t h e c a s e s w e r e d i v i d e d i n t o E S B L s p o s i t i v e g r o u p a n d E S B L s n e g a t i v e g r o u p.T h e r e s u l t s a n d r i s k f a c t o r s o f r e l e v a n t a n t i m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y w e r e a n a l y z e d b y u s i n g WHON E T 5.6 a n d S P S S 2 5.0 s o f t w a r e.RR ee ss uu ll tt ss I n 1 6 4 s t r a i n s o f E s c h e r i c h i a c o l i,4 9.4%(8 1/1 6 4)w e r e E S B L s-p o s i t i v e s t r a i n s.O v e r a l l,t h e d r u g r e s i s t a n c e r a t e t o a n t i m i c r o b i a l d r u g s,E S B L s-p o s i t i v e s t r a i n s w a s h i g h e r t h a n E S B L s-n e g a t i v e s t r a i n s.T h e d r u g r e s i s t a n c e r a t e s o f E S B L s-p o s i t i v e g r o u p t o a m-p i c i l l i n,p i p e r a c i l l i n a n d c e f o t a x i m e w e r e a l l 1 0 0%.F o r 1 3 a n t i b a c t e r i a l d r u g s s u c h a s a m p i c i l l i n a n d p i p e r a c i l l i n,t h e r e w e r e s t a t i s-t i c a l y s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e i n d r u g r e s i s t a n c e r a t e b e t w e e n t h e 2 g r o u p s(P0.0 5).T h e i n v a s i v e c a t h e t e r i z a t i o n a n d u s e o f a n t i-b i o t i c s l i k e-l a c t a m/l a c t a m a s e i n h i b i t o r s s h o w e d s i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s b e t w e e n t h e 2 g r o u p s b y a u n i v a r i a t e a n a l y s i s(2=2 2.2 8 3,P0.0 0 1;2=2 0.6 5 0,P0.0 5),具有可比性,见表1。入组标准:达到B S I标准4;血培养阳性瓶至少分离、鉴定出1次大肠埃希菌。表1 大肠埃希菌血流感染患者的临床资料T a b.1 C l i n i c a l d a t a o f E s c h e r i c h i a c o l i b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n s项目总计(n=1 6 4)E S B L s组(n=8 1)非E S B L s组(n=8 3)男性/例(%)6 8(4 1.5)3 8(4 6.9)3 0(3 6.1)女性/例(%)9 6(5 8.5)4 3(5 3.1)5 3(6 3.9)年龄/例(%)中青年组(1 86 0岁)4 7(2 8.7)2 5(3 0.9)2 2(2 6.5)老年组(6 0岁)1 1 7(7 1.3)5 6(6 9.1)6 1(7 3.5)基础疾病/例(%)糖尿病4 6(2 8.0)2 5(3 0.9)2 1(2 5.3)肿瘤2 2(1 3.4)9(1 1.1)1 3(1 5.7)心血管疾病7 9(4 8.1)4 0(4 9.4)3 9(4 7.0)脑血管疾病3 2(1 9.5)1 5(1 8.5)1 7(2 0.5)慢性肝脏疾病2 6(1 5.8)1 6(1 9.8)1 0(1 2.0)慢性肾脏疾病5 3(3 2.3)2 4(2 9.6)2 9(3 4.9)慢性肺部疾病3 9(2 3.7)1 9(2 3.5)2 0(2 4.1)医院获得性感染/例(%)3 5(2 1.3)1 6(1 9.8)1 9(2 2.9)入住重症监护病区/例(%)2 1(1 2.8)1 1(1 3.6)1 0(1 2.0)侵入性置管操作/例(%)6 9(4 2.0)4 9(6 0.5)2 0(2 4.1)感染前9 0 d住院史/例(%)5 5(3 3.5)2 5(3 0.9)3 0(3 6.1)感染前3 0 d手术史/例(%)1 9(1 1.6)1 1(1 3.6)8(9.6)感染前3 0 d抗菌药物使用史/例(%)内酰胺/酶抑制剂类7 2(4 3.9)5 0(3 8.3)2 2(1 8.1)喹诺酮类2 7(1 6.5)1 3(1 6.0)1 4(1 6.9)氨基糖苷类2 1(1 2.8)1 1(1 3.6)1 0(1 2.0)碳青霉烯类1 3(7.9)8(9.9)5(6.0)2 方法2.1 试验方法 根据血培养采集规范,成人采集并送检2套血培养标本,每套包括1个需氧瓶和1个厌氧瓶(碧迪医疗器械上海有限公司),血培养瓶经全自动血培养系统B D F X(碧迪医疗器械上海有限公司)培养后,阳性瓶转种至血琼脂培养基和麦康凯培养基(温州康泰生物科技有限公司)。培养基以3 5 在二氧化碳培养箱(山东博科生物产业有限公司)中孵育1 82 4 h后,用B D M 5 0型鉴定药敏分析仪(碧迪医疗器械上海有限公司)进行自动化鉴定及药敏试验。并通过I D-4鉴定药敏板卡(碧迪医疗器械上海有限公司)进行自动化E S B L s试验。药敏试验结果依据2 0 2 1年C L S I S 3 1版进行折点判读5。2.2 统计学方法 用L I S系统进行临床资料的统计。用WHO-N E T软件进行细菌耐药监测数据的分析。用S P S S 2 5.0软件对数据进行处理,计数资料用“例(%)”表示。根据理论频数T的范围,分别用2检验(T5)、2校正检验(1T5)、F i s h e r确切概率法(T1)进行组间差异的比较。危险因素首先进行单因素分析,满足条件的因素(P0.0 5)用二元L o g i s t i c回归分析进行独立危险因素的变量分析。512西北药学杂志 2 0 2 3年9月 第3 8卷 第5期h t t p:/X B Y Z.c b p t.c n k i.n e t3 结果3.1 抗菌药物药敏试验结果的分析 1 6 4例大肠埃希菌B S I患者中,产E S B L s大肠埃希菌占4 9.3%,检出1株碳青霉烯类抗菌药物耐药菌株。2组对氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、环丙沙星、左氧氟沙星、四环素6种抗菌药物的耐药率均在6 0%以上。E S B L s组对抗菌药物氨苄西林、哌拉西林、头孢唑林、头孢噻肟4种抗菌药物的耐药率为1 0 0%。2组对1 3种抗菌药物耐药率的差异具有统计学意义(P0.0 5)。结果见表2。表2 产E S B L s菌株血流感染耐药性分析结果T a b.2 R e s u l t s o f d r u g r e s i s t a n c e o f E S B L s-p r o d u c i n g b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n s抗菌药物E S B L s组(n=8 1)/例(%)非E S B L s组(n=8 3)/例(%)2P氨苄西林8 1(1 0 0)5 7(6 8.7)0.0 0 1哌拉西林8 1(1 0 0)4 6(5 5.4)0.0 0 1阿莫西林/克拉维酸6(7.4)3(3.6)0.5 2 30.4 6 9氨苄西林/舒巴坦3 3(4 0.7)1 3(1 5.7)1 2.7 7 50.0 0 1哌拉西林/他唑巴坦5(6.2)1(1.2)1.6 3 40.2 0 1头孢唑林8 1(1 0 0)5 7(6 8.7)0.0 0 1头孢他啶3 7(4 5.7)1(1.2)3 3.5 4 20.0 0 1头孢噻肟8 1(1 0 0)1 0(1 2)0.0 0 1头孢吡肟6 9(8 5.2)4(4.8)1 0 3.9 6 90.0 0 1氨曲南5 4(6 6.7)7(8.4)5 9.5 0 80.0 0 1亚胺培南1(1.2)00.4 9 4美罗培南1(1.2)00.4 9 4阿米卡星3(3.7)1(1.2)0.2 8 20.5 9 5庆大霉素3 6(4 4.4)2 4(2 8.9)4.2 6 10.0 3 9环丙沙星6 8(8 4.0)5 2(6 2.7)9.4 7 40.0 0 2左氧氟沙星6 8(8 4.0)5 1(6 1.4)1 0.4 2 80.0 0 1莫西沙星6 8(8 4.0)4 6(5 5.4)1 5.7 4 40.0 0 1复方新诺明5 3(6 5.4)3 7(4 4.6)7.2 0 00.0 0 7氯霉素2 1(2 5.9)1 5(1 8.1)1.4 7 60.2 2 4四环素6 1(7 5.3)5 5(6 6.3)1.6 2 00.2 0 3 注:表示无该项数据。3.2 B S I危险因素的分析 将协变量患者性别、患者年龄、基础疾病、是否为医院获得性感染、是否入住重症监护病区、感染前9 0 d是否有住院史、感染前3 0 d是否有手术史和感染前3 0 d抗菌药物使用史等1 8个因素进行单因素分析,结果见表3。由表3可见,侵入性置管操作(2=2 2.8 2 3,P0.0 0 1)和内酰胺/酶抑制剂类抗菌药物的使用(2=2 0.6 5 0,P0.0 0 1)的组间差异具有统计学意义。将组间差异具有统计学意义的2个因素进行二元L o g i s t i c多因素分析,结果见表4。由表4可见,侵入性置管操作和内酰胺/酶抑制剂类抗菌药物的使用是引起E S B L s大肠埃希菌B S I的独立危险因素(2=6.0 9 0,P=0.0 1 4;2=4.3 9 9,P=0.0 3 6)。4 讨论大肠埃希菌是该院近3年临床抗感染治疗中分离率较高的细菌,也是引起B S I较常见的革兰氏阴性菌。本次研究的结果与全国细菌耐药监测网统计的数据一致6。随着临床广谱抗菌药物的大量使用,肠杆菌科细菌的耐药率呈逐年上升的趋势7。大肠埃希菌的耐药机制主要包括产超广谱-内酰胺酶、A m p C酶和碳青霉烯酶等。超广谱-内酰胺酶属于分子分类A组氧亚氨基-内酰胺酶,最常见的是由T E M型和S H V型广谱酶衍生的超广谱-内酰胺酶,还包括P E R型酶和C T X型酶等。该酶经质粒介导可在不同细菌间传递,引起医院暴发感染8-9。由于各个国家和地区的抗菌谱存在差异,因此不同地区肠杆菌科细菌中流行的E S B L s耐药基因型有所不同1 0。612西北药学杂志 2 0 2 3年9月 第3 8卷 第5期h t t p:/X B Y Z.c b p t.c n k i.n e t表3 产E S B L s菌株血流感染危险因素的单因素分析结果T a b.3 R e s u l t s o f U n i v a r i a t e a n a l y s i s o f r i s k f a c t o r s f o r E S B L s-p r o d u c i n g b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n s项目E S B L s组(n=8 1)/例(%)非E S B L s组(n=8 3)/例(%)2P男性3 8(4 6.9)3 0(3 6.1)1.9 5 90.1 6 2年龄/岁(6 0)5 6(6 9.1)6 1(7 3.5)0.3 8 10.5 3 7基础疾病 糖尿病2 5(3 0.9)2 1(2 5.3)0.6 2 90.4 2 8 肿瘤9(1 1.1)1 3(1 5.7)0.7 3 10.3 9 3 心血管疾病4 0(4 9.4)3 9(4 7.0)0.0 9 40.7 5 9 脑血管疾病1 5(1 8.5)1 7(2 0.5)0.1 0 10.7 5 1 慢性肝脏疾病1 6(1 9.8)1 0(1 2.0)1.8 2 40.1 7 7 慢性肾脏疾病2 4(2 9.6)2 9(3 4.9)0.5 2 80.4 6 7 慢性肺部疾病1 9(2 3.5)2 0(2 4.1)0.0 0 90.9 2 3医院获得性感染1 6(1 9.8)1 9(2 2.9)0.2 4 10.6 2 4入住重症监护病区1 1(1 3.6)1 0(1 2.0)0.0 8 60.7 6 9侵入性置管操作4 9(6 0.5)2 0(2 4.1)2 2.2 8 30.0 0 1感染前9 0 d有住院史2 5(3 0.9)3 0(3 6.1)0.5 1 30.4 7 4感染前3 0 d有手术史1 1(1 3.6)8(9.6)0.5 7 80.4 4 7感染前3 0 d抗菌药物使用史 内酰胺/酶抑制剂类5 0(3 8.3)2 2(1 8.1)2 0.6 5 00.0 0 1 喹诺酮类1 3(1 6.0)1 4(1 6.9)0.0 2 00.8 8 8 氨基糖苷类1 1(1 3.6)1 0(1 2.0)0.0 8 60.7 6 9 碳青霉烯类8(9.9)5(6.0)0.8 3 40.3 6 1表4 影响产E S B L s大肠埃希菌血流感染的多因素L o g i s t i c回归分析结果T a b.4 R e s u l t s o f m u l t i v a r i a t e l o g i s t i c a n a l y s i s o f b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n o f E S B L s-p r o d u c i n g b l o o d s t r e a m i n f e c t i o n s变量BS E2PE x p(B)9 5%C I侵入性置管操作-1.0 4 30.4 2 36.0 9 00.0 1 40.3 5 20.1 5 40.8 0 7内酰胺/酶抑制剂类-0.8 7 90.4 1 94.3 9 90.0 3 60.4 1 50.1 8 30.9 4 4 该院产E S B L s大肠埃希菌B S I占4 9.3%,虽然低于相关文献报道(5 4.1%、5 4.6%、6 4.5%)1 1-1 3,但总体分离率仍呈逐年上升的趋势,应引起临床抗感染治疗和院内感染监测工作的重点关注。细菌通过产生和携带超广谱内酰胺酶获得对内酰胺酶类抗菌药物的耐药性1 4-1 5。产E S B L s大肠埃希菌临床检出率逐年升高,主要是由于E S B L s可通过结合和转化等形式使耐药基因在细菌间传递1 6。本研究结果显示,E S B L s组对抗菌药物的耐药率均高于非E S B L s组。产E S B L s菌株对青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物表现出较高的耐药水平,显示出多重耐药的特性,这与质粒同时携带多个耐药基因有关1 7。研究还发现,E S B L s组中有部分菌株对三代头孢菌素头孢噻肟耐药,而对四代头孢菌素头孢吡肟敏感。经手工药敏K-B法复核,结果与仪器药敏M I C法一致,排除了由仪器产生误差的可能。统计分析发现,该类菌株在I P C E NT E R耐药机制结果报告中均提示产Am p C酶。随着第三代头孢菌素治疗时间的延长,肠杆菌属因去阻遏表达Am p C酶而发展为耐药,值得进一步研究。在治疗产E S B L s大肠埃希菌B S I时,临床一线抗感染治疗应注意避免青霉素和头孢菌素的经验性使用。根据 桑福德抗生物治疗指南 中关于多重耐药革兰氏阴性杆菌全身性感染的治疗建议,对于产E S B L s大肠埃希菌,治疗时应首选美罗培南或亚胺培南。而酶抑制剂类复合制剂哌拉西林/他唑巴坦在712西北药学杂志 2 0 2 3年9月 第3 8卷 第5期h t t p:/X B Y Z.c b p t.c n k i.n e t相关B S I经验治疗时的结果存在不一致性,即药敏试验的结果显示敏感,但临床使用可能无效。本次研究发现1例对亚胺培南和美罗培南耐药的E S B L s菌株。产E S B L s大肠埃希菌对碳青霉烯类抗菌药物高度敏感,表明其仍是目前治疗产E S B L s大肠埃希菌感染的首选药物1 8。本研究结果显示,侵入性置管操作和内酰胺/酶抑制剂类抗菌药物的使用是引起产E S B L s大肠埃希菌B S I的独立危险因素。本研究的侵入性置管操作主要包括留置导尿管和留置静脉导管等。侵入性置管破坏了人体的天然防御屏障,例如留置尿管使尿道黏膜发生损伤,而定期更换留置尿管又增大了大肠埃希菌定植的风险,一些条件致病菌与分泌物黏附于插管内壁形成生物膜-黏糖复合物,难以被抗菌药物杀灭,从而使感染的可能性增大。引起中心静脉导管B S I的主要原因包括皮肤插管部位细菌定植、导管接头更换过程中引起的细菌污染、导管周围环境和输注液体污染等。进行侵入性操作时应严格执行无菌操作,定期进行留置导管术污染风险评估。每日评估是否需要继续留置导管,严格执行手卫生规则。临床抗感染治疗中对抗菌药物的不规范和过度使用,也使内酰胺/酶抑制剂类抗菌药物的使用成为引起产E S-B L s大肠埃希菌B S I的独立危险因素。具体包括给药剂量小、给药时间过短、未进行联合治疗等,导致临床用药周期过长,从而引起细菌适应性耐药。国内相关报道显示,大肠埃希菌的耐药率与多种抗菌药物的使用强度存在相关性1 9。对产E S B L s大肠埃希菌B S I的分离率和耐药性的监测刻不容缓。临床医生在进行抗感染经验治疗时,首先应了解患者病史中相关的危险因素,规范地进行侵入性置管操作。根据医院抗菌药物分级管理政策和我院耐药监测分析情况,合理、逐级使用抗菌药物。待分离菌及药敏试验结果回报后,及时调整抗感染治疗方案。积极构建抗感染学科互联,医院应建立抗菌药物应用的会诊制度2 0。综上所述,细菌耐药监测工作已进入大数据时代,加强医院感染控制、临床和检验多学科的联动势在必行。通过建立感染控制分级管理机制,多学科联动才能最大限度地降低我院血流感染产E S B L s大肠埃希菌的检出率。参考文献:1 何家花,汪阔,余成强.血流感染产超广谱-内酰胺酶大肠埃希菌的药敏结果及感染危险因素分析J.现代检验医学杂志,2 0 2 1,3 6(1):1 2 8-1 3 1.2 王晶,马娟,范云,等.2 0 1 52 0 1 7年陕西省人民医院临床血流感染病原菌的分布及耐药性分析J.现代检验医学杂志,2 0 1 9,3 4(4):8 7-9 0.3 李曙光,廖康,苏丹虹,等.2 0 1 8年中国1 1所教学医院院内感染常见病原菌分布和耐药性J.中华医学杂志,2 0 2 0,1 0 0(4 7):3 7 7 5-3 7 8 3.4 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J.中华医学杂志,2 0 0 1,8 1(5):3 1 4-3 2 0.5 C L I N I C A L AN D L A B OR A T O R Y S T AN D A R D S I N S T I TUT E.P e r f o r m a n c e s t a n d a r d s f o r a n t i m i c r o b i a l s u s c e p t i b i l i t y t e s t i n g:3 1 t h i n f o r m a t i o n a l s u p p l e m e n t,M 1 0 0-S 3 1S.C L S I,2 0 2 1.6 全国细菌耐药监测网.全国细菌耐药监测网2 0 1 42 0 1 9年血标本病原菌耐药性变迁J.中国感染控制杂志,2 0 2 1,2 0(2):1 2 4-1 3 3.7 陈娟,陈如寿,王小丽,等.常见肠杆菌科细菌耐药性与抗菌药物 应用 的相 关性 J.西 北 药 学 杂 志,2 0 2 1,3 6(3):4 9 8-5 0 3.8 A L-A G AMY M H,A L J A l L A L A,R A DWAN H H,e t a l.C h a r a c t e r i z a t i o n o f c a r b a p e n e m a s e s,E S B 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