工程验收报审表.doc

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监理典型表式
文件号：GTA/HSRD/JLBS/002

国家甲级（证书号：981048）
电力甲级（证书号： 016 ）

广东天安工程监理有限公司
GUANGDONG TIAN AN PROJECT MANAGEMENT .PANY LTD.

福建石狮鸿山热电厂项目监理部
版权所有 共12页

编 制 与 使 用 说 明
1、《监理典型表式B版》其内容涵盖了《建设工程监理规范》（GB50319－2000）》的全部表式，并根据现场实际情况，增加了部分表式。
2、本表式适用于福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程，每个标段可根据工程特点，选用其中的表式。
3、本监理工作表式共分3大类，即：
A类表 承包单位（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式
B类表 项目监理部向建设单位（含所属相关单位）及承包单位发送的表式
C类表 公共用表
其中：A 类表 53种、B类表12种、C类表11种。
4、监理典型表式表号及编号填写要求如下：
4.1 已确定的表式，按规定的表号，不得变更。在使用过程中需要增加表式时，需增加时必须监理审核建设单位批准后实施。
4.2监理典型表式编号如下：
××××-××××-××-×××
参建单位-鸿山热电-专业-流水号
4.3 表式内容填写总使用说明：
4.3.1工程名称：以建设单位规定的名称为准（福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程）。
4.3.2 项目部（施工、监理单位）名称以项目部公章为准。按填写、使用说明要求盖公司章外，所有需要盖公章的，一律盖项目部的章。
4.3.3承包单位填写内容部分采用打印方式（且字体为小四号宋体，1.5倍行距），项目监理部审查意见、建设单位审查意见采用手写方式。
4.3.4 所有姓名、日期的签署采用手写方式，且姓名清晰可辩、日期为8位数字，所有汉字为国务院颁发的现行标准汉字。
4.3.5项目监理部以及建设单位审查意见如果在栏内写不下，可附页，并注明“具体意见附后”字样。附页内容采用打印方式，并手写签署姓名、日期，加盖项目部公章。
4.3.6 施工单位上报的文件内容写不下，可附页，并注明“附件×××内容”字样。附页内容采用打印方式，并由经办人签名、日期，加盖项目部公章。
6、一式多份文件应全部为原件归档。文件的份数根据各参建单位留存和各工程档案归档要求确定。移交归档的文件在移交前由组卷单位负责保管。
7、对执行中遇到的问题，请及时监理部反映，以便今后不断完善。
8、本表式由广东天安工程监理有限公司鸿山热电项目监理部编写，鸿山热电厂工程设备部审核，为此表示感谢，同时对于施工单位提出的宝贵意见也表示感谢！
9、承包单位报表由项目经理签报，当项目经理不在施工现场时项目经理栏可由分管项目副经理代签，但应将项目经理和项目副经理名单报监理部。
10、所有表式面边距、栏距、行距、字距都不能改变，填报内容输入完毕，打印后必须与监理部发出的纸质样表一致。

广东天安工程监理有限公司
福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程项目监理部
2009年11月17日

目 录
承包单位（设计、施工、调试）向项目监理部报送的表式
DJH-A01 工程项目设计计划报审表
DJH-A02 施工图交付进度计划报审表
DJH-A03 工程项目设计图纸报审表
DJH-A04-1 设计变更通知单
DJH-A04-2 设计变更执行单
DJH-A05 工程开工报审表
DJH-A06 单位工程开工报审表
DJH-A07 动土开挖申请单
DJH-A08 保温工程施工申请单
DJH-A09 复工申请表
DJH-A10 停工申请表
DJH-A11 施工组织设计报审表
DJH-A12 管理组织机构报审表
DJH-A13 管理体系报审表
DJH-A14 安全文明施工二次策划报审表
DJH-A15 创优实施策划（细则）报审表
DJH-A16 强制性条文执行计划报审表
DJH-A17 应急预案报审表
DJH-A18-1 专业施工组织设计/重大施工技术方案报审表
DJH-A18-2 施工方案（作业指导书）报审表
DJH-A18-3 调试方案报审表
DJH-A19 分包单位资质报审表
DJH-A20 试验/检测单位资质报审表
DJH-A21 工程控制网测量报验单
DJH-A22-1 施工质量检验项目划分报审表
DJH-A22-2 工程质量报验单（分项、检验批）
DJH-A22-3 工程质量报验单（分部）
DJH-A22-4 工程质量报验单（单位、子单位）
DJH-A22-5 土建交付安装中间验收交接表
DJH-A22-6 安装交付调试中间验收交接表
DJH-A22-7 工程初步竣工验收申请单
DJH-A22-8 竣工资料报审表
DJH-A22-9 工程定位放线测量报验单
DJH-A22-10 工程沉降观测测量报验单
DJH-A22-11 试品/试件试验报告报验表
DJH-A22-12 调试报告报审表
DJH-A23 现场专职管理人员资质报审
DJH-A24 特殊工种作业人员资质报审
DJH-A25 进场主要施工机具报审
DJH-A26 主要测量及检查、计量器具检验统计表
DJH-A27-1 施工/调试进度计划报审表
DJH-A27-2 施工进度调整计划报审表
DJH-A27-3 变更工期报审表
DJH-A28-1 主要材料及构（配）件供货单位资质报审表
DJH-A28-2 主要材料/构(配)件/设备报审表
DJH-A29-1 主要设备开箱申请表
DJH-A29-2 设备缺陷通知单
DJH-A29-3 设备缺陷处理报验表
DJH-A30-1 工程质量事故报告单
DJH-A30-2 质量事故处理方案报审表
DJH-A30-3 质量事故处理结果报验表
DJH-A31 安全整改回复单
DJH-A32-1 预算申报表
DJH-A32-2 资金使用计划报审表
DJH-A32-3 工程月付款报审表
DJH-A32-4 工程量签证单
DJH-A32-5 工程变更单
DJH-A32-6 工程变更执行单
DJH-A32-7 工程变更费用报审表
DJH-A32-8 索赔报审表
DJH-A33 监理工程师通知回复单
DJH-A34 工程联系单
项目监理部向建设单位（含所属相关单位）及承包单位发送的表式
DJH-B1 监理文件报审表
DJH-B2 工程监理费付款报审表
DJH-B3 监理工作联系单
DJH-B4 监理工程师通知单
DJH-B5 工程暂停令
DJH-B6 会议签到表
DJH-B7 工程进度二级网络计划报审表
DJH-B8 工程验评记录月度汇总表
DJH-B9 安全整改通知单
DJH-B10 图纸会审纪要
DJH-B11 工程质量中间验收申请表
DJH-B12 工程竣工预验收申请表
公共用表
DJH-C-1 施工进度奖励通知单
DJH-C-2 施工进度处罚通知单
DJH-C-3 施工质量奖励通知单
DJH-C-4 施工质量处罚通知单
DJH-C-5 安全文明施工奖励通知单
DJH-C-6 安全文明施工处罚通知单
DJH-C-7 工作联系单
DJH-C-8 施工用电申请表
DJH-C-9 停、送电申请表
DJH-C-10 施工用水申请表
DJH-C-11 停、送水申请表

工程项目设计计划报审表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
现报上 工程设计计划，请审查。
附件：

设计单位（章）
设计总工程师： 年 月 日
项目监理部审查意见：

　　　　　　　　　　　　 　 项目监理部（章）
　　　　　 总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。
表号： DJH-A01（B版）
填写、使用说明

1、设计承包单位在初步设计完成前，向设计监理单位或建设单位报审。

施工图交付进度计划报审表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
现报上 工程施工图交付进度计划，请审查。
附件：

设计单位（章）
设计总工程师： 年 月 日
项目监理部审查意见：

　　　　　　　　　　　　 　 项目监理部（章）
　　　　　 总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。
表号：DJH-A02（B版）
填写、使用说明

1、 设计承包单位在工程开工前，上报施工图交付计划，向项目监理部报审。

工程项目设计图纸报审表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
现报上 工程 设计图纸，请审查。
附件：

设计单位（章）
设计总工程师： 年 月 日
项目监理部审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　项目监理部（章）
　　　　　　　　总监理工程师： 年 月 日
　　　　 专业监理工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。
表号：DJH-A03 （B版）
填写、使用说明

1、设计承包单位在初步设计完成前或工程开工前，向设计监理单位或建设单位报审。

设计变更通知单
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
关于 修改；图册号 ，具体内容见设计院变更单（ ）。附件：
设计单位（章）
设计工地代表： 年 月 日
监理单位查意见：

　　　　　　　　　　　　　　 　 项目监理部（章）
总监理工程师： 年 月 日总监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式六份，由设计单位填报，建设单位、项目监理部、各存一份，承包单位各存两份。
表号：DJH-A04-1（B版）
填写、使用说明

1、 设计承包单位发出的设计修改通知单，必须向项目监理部和建设单位报审。
2、 报审单后要明确是重大变更还是一般变更。
3、 如涉及影响到初步设计原则的重大变更，必须向电力规划院报批。
4、 无论是重大变更还是一般变更设计修改通知单后必须由设计院的技经人员核定费用变化。
5、经建设单位同意后发给承担变更项目施工的单位。

设计变更执行单
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
内容：（设计变更主要内容及执行情况）
我单位已根据设计变更单 （该单的编号）要求，于 年 月 日完成，并通过检查验收，符合设计及规范要求。

执行单位（章）
提出人： 负责人： 年 月 日
监理单位意见：

项目监理部（章）
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份
表号：DJH-A04-2（B版）

工程开工报审表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
我公司承担 工程施工任务，现已完成开工前的各项准备，计划于 年 月 日开工，请审批。
承包方式：
□无分包； □有分包，并已审核
开工准备情况：
□施工组织设计已审批 □资金已落实
□施工图纸已会审并交底 □劳动力安排就绪并已进场
□开工所需的材料、机具已进场 □其它开工条件已具备
附件：工程开工条件考核表
承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理部审核意见：

项目监理部（章）
总监理工程师： 年 月 日
建设单位审批意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
在需选择的栏中的“□”内作标识“√”
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份表号：
DJH-A05（B版）
工程开工条件考核表
编号：
序号
考核项目
施工单位考核
监理部考核
建设单位考核
1
设计技术交底与图纸会审

2
施工场地布置

3
加工厂形成生产能力

4
材料进场并检验

5
设备进场并检验

6
质量培训考试

7
测量放线并检验

8
工程外部接口具备条件

9
机具配置

10
人员到位

11
现场安全措施

12
现场力能供应

13
加工件配置

14
质量保证措施及现场施工管理制度

15
质量验评范围划分

16
图纸是否确认

考
核
人
员
承包单位：

（签字） 年 月 日
监理单位：

安全监理工程师： 专业监理工程师： 年 月 日
建设单位：

安全专工： 专业工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份

填写、使用说明
1、承包单位应在开工前72小时向监理部发出开工报告。
2、监理部审查确认后在框内考核表中填写意见。
3、项目监理部审查要点：
a) 工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。
3、本文件必须由总监理工程师签字。

单位工程开工报审表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致 项目监理部：
我方完成 单位工程开工前的各项准备工作，计划于 年 月 日开工，请审批。
□ 本单位组织的工程施工图会检已进行；
□ 本单位工程相关的作业指导书已制定并审查合格；
□ 施工技术交底已进行；
□ 本单位工程的施工人力和机械已进场，施工组织已落实到位；
□ 物资、材料准备能满足本单位工程连续施工的需要；
□ 本单位工程使用的计量器具、仪表经法定单位检验合格；
□ 本单位工程的特殊工种作业人员能满足施工需要；
□ 现场具备安全文明施工条件；]
□ 上道工序已完工并验收合格。

承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）
总监理工程师： 年 月 日
建设单位审批意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式 份，由承包单位填报，建设管理单位、项目监理部各一份、承包单位存 份。
表号：DJH-A06（B版）

填写、使用说明

1.实际使用时，应根据单位工程的特点，对开工条件的内容进行增删。
2、专业监理工程师审查确认后在框内打“√”。
3、专业监理工程师审查要点：
a) 该单位工程各项开工准备是否充分；
b) 相关的报审是否已全部完成；
c) 是否具备开工条件。

动土开挖申请单
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
事由及内容：
我单位计划于 年 月 日开挖 工程 部位，请贵部与相关单位进行协调确认地下电缆、主接地网、管线及障碍物。
附件：开挖布置图及相关说明

承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
施工责任人： 年 月 日
电气监理审核意见：

签名： 年 月 日
土建监理审核意见：

签名： 年 月 日
其它专业监理审核意见：

签名： 年 月 日
审核意见：

项目监理部（章）
总监监理工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、承包单位各存一份。
表号：DJH-A07（B版）
保温工程施工申请单
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
我单位负责施工的 设备（管道）已安装完毕，经检验，质量符合规定要求，具备保温施工条件，请查验。
附：质量检验记录、保温材料质量保证资料和抽检试验报告。

承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理部查验意见：

专业监理工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。
表号：DJH-A08 （B版）
复工申请表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
贵部下发的 号工程暂停令指出的 工程停工因素现已全部消除，具备复工条件。特报请审查，请予批准复工。

承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理部审查意见：

项目监理部（章）
总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、承包单位各存一份。
表号：DJH-A09（B版）

填写、使用说明
1、承包单位在接到《工程暂停令》后，针对监理部指出的问题，采用整改措施，整改完毕，就整改结果逐项进行自查，并应写出自查报告，报项目监理部。
2、项目监理部审查要点：
a) 整改措施是否有效；
b) 停工因素是否已全部消除；
c) 是否具备复工条件。
3、本文件必须由总监理工程师签字。

停工申请表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
我方承担的 工程，因故申请暂停施工，请予审查批准。
附件：停工报告及证明文件

承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理部审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　　 项目监理部（章）
　　　　　 　　总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日

建设单位意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各存一份。
表号：DJH-A10（B版）
施工组织设计报审表
工程名称：福建石狮鸿山热电厂2×600MW机组工程 编号：
致广东天安工程监理有限公司福建石狮鸿山热电厂项目监理部：
现报上 工程施工组织设计，请审查。
附件：

承包单位（章）
项目经理： 年 月 日
项目监理部审查意见：

　　　　　　　　　　　　　　 　项目监理部（章）
　　　　　　　　 总监理工程师： 年 月 日
专业监理工程师： 年 月 日
建设单位意见：

建设单位（章）
代 表： 年 月 日
专业工程师： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份
表号：DJH-A11（B版）
填写、使用说明

1、项目施工组织设计应由施工承包单位项目部组织编制，公司级技术管理部门审核，公司总工批准。文件的编审批程序应符合承包单位的体系文件规定，文件封面的落款为承包单位公司名称，并加盖公司章。
2、项目监理部应从文件的内容是否完整，施工总进度计划是否满足合同工期，是否能够保证施工的连续性、紧凑性、均衡性；总体施工方案在技术上是否可行，经济上是否合理，施工工艺是否先进，能否满足施工总进度计划要求，安全文明施工、环保措施是否得当；施工现场平面布置是否合理，是否符合工程安全