血管分型特征对磨玻璃结节型肺腺癌侵袭程度的预测价值.pdf

影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑血管分型特征对磨玻璃结节型肺腺癌侵袭程度的预测价值陈宇铭张东淼莫秋茹赵启迪农凤艳李彩云俞同福陈爱萍揖摘要铱目的探讨高分辨率 CT渊HRCT冤上血管分型特征对磨玻璃结节渊GGN冤型肺腺癌侵袭程度的预测价值遥 方法回顾性分析我院 2018 年 1 月要2019 年 12 月经手术病理证实为肺腺癌的 649 枚磨玻璃结节遥 依据术后病理类型将其分为非侵袭性腺癌组咱原位腺癌渊AIS冤/微浸润性腺癌渊MIA冤暂(292 例)与侵袭性腺癌组咱浸润性腺癌渊IAC冤暂渊357 例冤遥 分析 GGN的 HRCT 征象以及 GGN 内部和周围的血管特征遥 采用二元 Logistic 回归分析建立预测模型袁 并通过受试者工作特征渊ROC冤曲线和 Z 检验比较各模型的诊断效果遥 结果两组之间具有显著统计学意义的 HRCT 征象包括支气管充气征尧分叶征尧毛刺征尧空泡征尧胸膜凹陷征尧结节直径大小尧肿瘤实性成分占比渊CTR冤尧血管分型特征渊P0.001冤遥 加入血管分型特征联合其他 CT 独立预测变量建模与未加入血管分型特征建立的预测模型相比袁AUC值为 0.853渊P0.001袁95%CI院0.83耀0.88冤比 0.814渊P0.001袁95%CI院0.78耀0.85冤袁敏感度为 72.3%比 74.8%袁特异度为 82.2%比 76.4%袁提高了特异度和 AUC 值遥Z 检验 ROC 曲线下面积之差为 0.039渊P0.05冤遥 结论血管分型特征联合其他 HRCT 特征建立综合预测模型袁有助于提高GGN型肺腺癌侵袭程度的预测效能遥揖关键词铱肺肿瘤曰肺磨玻璃结节曰体层摄影术袁X 线计算机曰血管分型揖中图分类号铱R734.2曰R814.42揖文献标识码铱A揖文章编号铱1005-8001渊2023冤04-0278-06Value of vascular characteristics in predicting invasiveness of lung adenocarcinoma manifesting as ground glass nodule CHENYuming,ZHANG Dongmiao,MO Qiuru,ZHAO Qidi,NONG Fengyan,LI Caiyun,YU Tongfu,CHEN Aiping.School of Medical Imaging,Nanjing Medical University,Jiangsu 211166,ChinaCorrespondingauthor:CHEN Aiping,Email:chenaiping-揖粤遭泽贼则葬糟贼铱韵遭躁藻糟贼蚤增藻To investigate the value of blood vessel typing on high-resolution CT(HRCT)in predicting the inva鄄sion degree of ground glass nodule 渊GGN冤 lung adenocarcinoma.MethodsA retrospective analysis was performed on 649 ground glassnodules pathologically confirmed as lung adenocarcinoma in our hospital between January 2018 and December 2019.According topostoperative pathological types,the patients were categorized into non-invasive adenocarcinoma group咱(adenocarcinoma in situ 渊AIS冤/minimally invasive adenocarcinoma 渊MIA冤暂渊n=292冤 and invasive adenocarcinoma group 咱invasive adenocarcinoma 渊IAC冤暂渊n=357冤.HRCT signs of GGN and vascular features within and surrounding GGN were analyzed.Binary logistic regression analysis was usedto establish the prediction model,and the diagnostic performance of each model was compared using receiver operating characteris鄄tic 渊ROC冤 curve and Z test.ResultsThe HRCT findings that showed statistical significance between the two groups includedair bronchogram,lobular sign,burr sign,vacuole sign,pleural sag sign,diameter size,consolidation-to-tumor ratio 渊CTR冤,andvascular classification characteristics 渊P0.001冤.When comparing the combined prediction model composed of all other indepen鄄dent CT predictors with vascular classification to the model without vascular classification,the AUC value of the former was 0.853 渊P0.001,95%CI:0.83-0.88)compared to 0.814 渊P0.001,95%CI:0.78-0.85)for the latter;with respective sensitivities of 72.3%and74.8%,as well as specificities of 82.2%and 76.4%.These results indicate an improvement in specificity and AUC value by incorporating vascular classification into the model analysis 渊P0.05冤.ConclusionThe combination of vascular classification features withother HRCT features enables the establishment of a comprehensive prediction model,which can be valuable in predicting the degree ofinvasion efficiency in GGN lung adenocarcinoma.揖运藻赠 憎燥则凿泽铱Lung tumor;Pulmonary ground glass nodule;Tomography,X-ray computed;Vascular classification窑胸部影像学 窑阅韵陨院员园援猿怨远怨 辕 躁援蚤泽泽灶援员园园缘原愿园园员援圆园23援园4援园07基金项目院2021 年江苏省高等学校大学生创新创业训练计划基金资助项目渊202110312071Y冤作者单位院211166 江苏南京袁南京医科大学医学影像学院渊陈宇铭尧张东淼尧莫秋茹尧赵启迪尧农凤艳冤曰210029 江苏南京袁南京医科大学第一附属医院放射科渊李彩云尧俞同福尧陈爱萍冤通信作者院陈爱萍袁Email:chenaiping-肺癌是目前全球致死率最高的恶性肿瘤咱1暂袁其中肺腺癌是最常见的病理类型袁 约占所有肺癌278影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑的 60%咱2暂遥 肺磨玻璃结节渊ground glass nodule袁GGN冤检出率持续升高袁 绝大部分早期肺腺癌表现为磨玻璃结节遥 根据 2021 年 WHO 胸部肿瘤分类袁肺腺癌病理类型分为院腺体前驱病变即不典型腺瘤样增生渊atypical adenomatous hyperplasia袁AAH冤尧原位腺癌渊adenocarcinoma in situ袁AIS冤尧微浸润性腺癌渊minimally invasive adenocarcinoma袁MIA冤和浸润性腺癌渊invasive adenocarcinoma袁IAC冤咱3,4暂遥不同病理亚型腺癌的处理方法及临床预后有很大差别咱5-7暂遥 各种病理亚型的 GGN 在 CT 上具有较大的重叠性袁高分辨率 CT渊high-resolution CT袁HRCT冤的各种影像学特征如分叶征尧毛刺征尧胸膜凹陷症尧支气管充气征尧血管异常改变特征等袁对于 GGN 良恶性及侵袭程度均有一定的价值遥 GGN基本不掩盖结节内部穿行的血管走行袁 结节内穿行血管的数量尧 形态和走行能够在 HRCT 上进行清晰地分型袁 是分析肺结节良恶性及恶性程度的一个主要征象遥 本研究目的是分析磨玻璃结节的瘤内及瘤周血管分型特征联合其他影像特征对于GGN 型肺腺癌侵袭程度的预测价值遥1资料与方法1.1病例资料回顾性分析我院 2018 年 1 月要2019 年 12 月经手术病理证实的 GGN 型肺腺癌患者遥 纳入标准如下院1)薄层胸部 HRCT 表现为 GGN曰2)图像完整袁 均有高分辨率肺算法和标准算法袁 图像质量佳曰3)术前 1 个月行 HRCT 检查曰4)结节最大径介于 5 mm耀3 cm曰5)未接受放化疗或其他抗炎治疗遥本研究共纳入 649 枚 GGN袁女 481 例袁男 168 例曰年龄 21耀80 岁袁平均年龄 53 岁曰非浸润性腺癌组292 例渊AIS院75 例袁MIA院217 例冤袁浸润性腺癌组渊IAC冤357 例遥 本研究为回顾性研究袁已通过医院伦理委员会文件批准渊2023-SRFA-337冤袁免除患者知情同意遥1.2CT 检查方法采用双源 CT渊Siemens Somatom Definiton CT冤进行横断面扫描袁病人取仰卧位袁扫描范围从肺尖至双侧肾上腺水平遥 扫描参数院 探测器 192伊0.6mm袁管电压 Sn 100 kV袁管电流 80耀250 mAs袁重组层厚为 1.0 mm袁层间距为 0.5 mm袁分辨率 512伊512矩阵袁准直器宽度 64伊0.6 mm袁Pitch 值 1.2遥1.3图像分析两名工作经验分别为 5 年和 15 年的胸部影像诊断医师未知病理结果前提下阅读横断面薄层CT 肺窗和纵隔窗图像袁 并结合 CT 多种后处理重组技术咱多平面重组渊multi-planar reconstruction袁MPR冤尧最大密度投影渊maximum intensity projection袁MIP冤尧三维容积再现渊volume rendering袁VR冤等暂进行评估遥意见不一致时由一名具有 35 年胸部影像诊断经验的高年资放射科医师判决遥 分析的HRCT 特征包括结节位置尧分叶征尧毛刺征尧边缘特征尧空泡征尧结节数量尧实性成分肿瘤占比尧支气管充气征尧胸膜凹陷征尧直径大小和血管分型特征遥GGN 血管分型特征分为四型渊图 1耀5冤咱8暂院玉型院无内部穿行血管袁邻近边缘仅有贴边走行血管曰域型院只有一支穿行血管袁走行自然袁管径正常或增粗曰芋型院多支渊逸2 支冤穿行血管袁走形自然袁管径正常或增粗曰郁型院多支穿行血管袁结构欠清袁伴增粗或网状吻合遥肿瘤实性成分占比渊consolidation-to-tumorratio袁CTR冤指 GGN 实性成分最大径与 GGN 最大径的比值咱9暂袁当结节形态不规则时袁在三维重组图像上进行分析比较袁 实性成分的测量标准为 CT 值大于-188 HU咱10暂遥根据 CTR 将结节分为 3 组院0袁无实性成分曰1袁0.00臆CTR约0.50曰2袁0.50臆CTR约1.00遥结节位置分类院左肺上叶 1袁左肺下叶 2袁右肺上叶 3袁右肺中叶 4袁右肺下叶 5遥1.4统计学方法采用 IBM SPSS Statistics Version 19尧MedCalcVersion 20.123 统计软件进行统计分析遥 正态分布两组数据的比较采用独立样本 t 检验袁 非正态分布两组数据用 Mann-Whitney U 检验袁并使用卡方检验或 Fisher 确切概率法检验分类变量遥选用多变量 Logistic 回归计算优势比渊oddsratio袁OR冤建立鉴别 GGN 非侵袭性腺癌组与侵袭性腺癌组的预测模型遥 采用受试者工作特征渊receiver operating characteristic袁ROC冤及曲线下面积渊area under curve袁AUC冤比较不同变量构建的预测模型的预测效能遥 用 Hosmer-Lemeshow 检验评价模型的拟合优度袁P跃0.05 视为拟合良好遥选用 ROC 曲线和 Z 检验分析比较各定量指标及联合模型的诊断效能遥 P约0.05 时视为检验诊断279影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑指标有统计学意义遥 P约0.05 为差异有统计学意义遥2结果2.1临床资料的比较非侵袭性腺癌组 292 例袁 侵袭性腺癌组 357例袁两组患者的基本临床资料的比较结果显示袁非侵袭性腺癌组的年龄 50 岁渊42袁59冤与侵袭性腺癌组的年龄 55 岁渊48袁63冤比较袁不服从正态分布渊P=0.011冤遥 侵 袭 性 腺 癌 组 的 最 大 三 维 直 径渊22.64依19.29冤显著大于非侵袭性腺癌组的最大三维直径渊15.45依12.05冤袁具有统计学差异渊t=-5.55袁P0.001冤遥非侵袭性腺癌组的男性占比 21.6%袁女性占比 78.4%袁侵袭性腺癌组男性占比 29.4%袁女性占比 70.6%袁差异具有统计学意义渊字2=5.14袁P=0.023冤渊表 1冤遥2.2CT 特征的比较两组间 CT 征象的比较见表 2遥 侵袭性腺癌组GGN 的分叶征尧毛刺征尧胸膜凹陷征尧空泡征尧肿瘤实性成分占比尧 血管分型芋型和郁型显著高于非侵袭性腺癌渊P0.05冤遥 结节位置渊P=0.850冤尧边缘特征渊P=0.115冤均差异无统计学差异遥2.3CT 征象的独立预测效能分析图 1结节-血管分型特征示意图遥 a)耀d)分别对应血管玉郁四型特征遥1a1b1c1d图 2女袁42 岁袁AIS遥 a)尧b)结节与血管关系对应玉型袁仅有贴边血管袁内部无穿行血管渊箭冤遥图 3女袁38 岁袁MIA遥 a)尧b)结节与血管关系对应域型袁单支穿行血管袁走形自然渊箭冤遥图 4女袁41 岁袁IAC遥 a)尧b)结节与血管关系对应芋型袁内部见多支穿行血管袁走形自然渊箭冤袁部分稍增粗渊箭冤遥图 5女袁72 岁袁IAC遥 a)尧b)结节与血管关系对应郁型袁多支穿行血管袁伴增粗及网状吻合渊箭冤渊见封面彩图冤遥2a2b3a3b4a4b5a5b280影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑图 6预测模型加入血管分型前后的 ROC 曲线遥6基于逐步多因素 Logistic 回归分析建立的影像组学模型结果见表 3袁支气管充气征尧分叶征尧胸膜凹陷征尧CTR尧血管分型特征均为独立显著性危险因素遥2.4CT 图像特征及联合模型的诊断效能分析根据回归方程的系数列出回归方程式袁将有统计学意义的临床和影像变量进行建模遥 血管分型特征的预测值为 0.735渊P0.001袁95%CI院0.690.77冤袁CTR 的预测值为 0.717渊P0.001袁95%CI院0.680.76冤袁分叶征的预测值为 0.663渊P0.001袁95%CI院0.620.71冤袁胸膜凹陷征预测值为 0.652渊P0.001袁95%CI院0.610.69冤袁支气管充气征预测值为 0.620渊P0.001袁95%CI院0.580.66冤袁毛刺征的预测值为 0.555渊P0.001袁95%CI院0.510.60冤袁均有统计学差异遥Hosmer-Lemeshow 拟合度检验显示袁 未加入血管分型特征预测模型和加入血管分型特征预测模型差异均无统计学意义渊P=0.819尧0.376冤遥 未加入血管分型特征预测模型的 AUC=0.814渊P0.001袁95%CI院0.780.85冤袁敏感度和特异度分别为74.8%和 76.4%遥 加入血管分型特征预测模型的AUC=0.853渊P0.001袁95%CI院0.830.88冤袁敏感度和特异度分别为 72.3%和 82.2%袁Z 检验表明两组ROC 曲 线下面 积 之 差 为 0.039袁P=0.006 0.05渊图6冤遥3讨论GGN 是一种惰性进展的肿瘤袁随着对 GGN 诊断和预后认识的深入袁2017 年 Fleischner 协会咱11暂和美国国立综合癌症网络渊National ComprehensiveCancer Network袁NCCN冤都更新了 GGN诊疗指南袁目前手术指征更严格袁随访间隔时间更长遥不同侵袭程度腺癌的预后有很大差别遥 AIS/MIA 预后良好袁5年无病生存率几乎可达 100%袁可采用肺段/楔形切除尧微创治疗袁或建议 CT随访而无需手术治疗曰 而 IAC 的 5 年无病生存率为 74.6%袁通常需行肺叶切除并术后密切随访排除其转移复发的可能咱5-7暂遥因此袁临床精准判断 GGN 型肺腺癌的病理分型和侵袭程度具有重要意义遥表 1非侵袭性腺癌组与侵袭性腺癌组临床资料比较男女年龄/岁结节最大直径/mm非侵袭性腺癌渊n=292冤63渊21.6冤229渊29.4冤50渊42袁59冤15.45依12.05侵袭性腺癌渊n=357冤105渊78.4冤252渊70.6冤55渊48袁63冤22.64依19.291.664.040.0080.001性别 n渊%冤5.140.023表 2非侵袭性腺癌组与侵袭性腺癌组影像特征比较支气管充气征 n渊%冤分叶征 n渊%冤毛刺征 n渊%冤胸膜凹陷征 n渊%冤空泡征 n渊%冤CTR012血管分型特征玉型域型芋型郁型非侵袭性腺癌渊n=292冤261渊89.4冤136渊46.6冤7渊2.4冤46渊15.8冤43渊14.7冤261渊89.4冤29渊9.9冤1渊0.3冤20渊6.9冤103渊35.4冤163渊56.0冤5渊1.7冤侵袭性腺癌渊n=357冤233渊65.3冤282渊79.0冤48渊13.4冤163渊45.7冤78渊21.8冤167渊46.8冤169渊47.3冤22渊6.1冤3渊0.8冤18渊5.0冤262渊73.2冤74渊20.9冤51.3973.6325.2865.795.37130.130.0010.0010.0010.0010.020.0014.444.366.284.621.613.3148.110.0017.11注院CTR院肿瘤实性成分占比遥表 3影像特征的多因素 Logistic 回归模型截距支气管充气征分叶征毛刺征胸膜凹陷征CTR血管分型特征回归系数-0.330.100.120.060.100.220.23OR 值1.111.131.061.101.251.2695%可信区间0.0230.1800.0480.0192-0.0620.1750.0240.1730.1530.2860.1790.283P 值0.0010.0120.0010.3530.0090.0010.001特征t/字2/Z 值P 值P 值字2OR 值敏感度预测模型不含血管改变分型预测模型含血管改变分型281影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑国际和国内指南对 GGN 分类管理的主要依据是基于结节测量的直径大小和磨玻璃成分比例来制定随访计划袁 缺乏综合 HRCT 特征分类的评估模型遥 本组病例显示 IAC 组结节的三维重组的最大径和肿瘤实性成分占比均显著大于 AIS/MIA组袁提示 GGN 随着浸润程度的增高袁突破早期仅局限于沿肺泡壁贴壁生长模式袁 超过肺泡间隔和小叶间隔的阻挡袁直径变大袁随着肺泡塌陷及肿瘤细胞的增殖袁实性成分增多袁与既往对 GGN 生长规律的研究一致咱12-14暂遥 较小的 GGN 往往因结节体积较小且不具备分叶尧毛刺尧胸膜凹陷等常见的恶性征象袁很难依靠传统的影像特征进行诊断遥 随着GGN 型肺腺癌侵袭程度的增加袁 结节越容易表现出较多的常见恶性 CT 征象遥 本研究结果显示 IAC组 GGN 的分叶征尧毛刺征尧胸膜凹陷征尧空泡征显著高于 AIS/MIA 组渊P0.05冤袁这符合腺癌的生长方式袁早期直径较小肿瘤没有突破小叶间隔袁随着肿瘤生长袁空间各方向受到的间质阻力不一致袁可表现为分叶征袁 肿瘤向周围间质的浸润可以呈现毛刺征遥 胸膜凹陷征往往提示肿瘤对胸膜的侵犯增加袁恶性程度增高遥 混杂 GGN 内部出现空泡征预示着浸润程度提高遥 这与既往文献研究表明GGN 结节的大小尧 内部结构尧 边缘及与邻近结构关系在一定程度上可以有效判断 GGN 型肺腺癌的侵袭性一致咱8,12-21暂遥 IAC 组的实性成分比例明显升高袁 部分无实性成分的 GGN 也可以为 IAC袁其CT 上显示结节直径大小尧分叶尧毛刺征和胸膜凹陷征的比例均高于 AIS/MIA 组袁 这 说明综 合HRCT 征象分析对腺癌侵袭性预测的重要性遥 实性成分占比超过 50%的混杂 GGN袁 绝大多数为浸润性腺癌袁本组 1 例混合磨玻璃结节诊断为 AIS 的患者袁其内部的实性成分在病理上对应肺纤维化遥GGN 在 CT 上不遮盖正常走行的肺血管袁因此 CT 高分辨率和多种图像后处理方法可以较好分析 GGN 瘤内和瘤周的血管特征遥 既往研究结节血管关系的文献咱8,13-15,19,22暂表明袁磨玻璃结节与血管的关系特征是亚实性结节渊sub-solid nodule袁SSN冤型肺腺癌侵袭性的一个重要的指标袁 血管向肺结节汇聚或包围可能与肺癌的分期和病理分型相关遥 Gao 等咱8暂回顾性分析 108 例 GGN 的 CT 表现袁将结节血管关系分为四型袁结果显示袁IAC 与芋型和郁型关系密切相关遥 Zhang 等咱15暂对 83 例孤立性SSN 患者行周围血管渊玉耀郁型冤分类袁发现 IAC 中周围血管芋型和郁型占 92.1%遥 因此袁本研究在既往研究 GGN 瘤内和瘤周血管关系特征四型基础上做了适当调整袁增加了数据量袁结果显示 IAC组绝大多数表现为芋型和郁型袁AIS/MIA 组以域型和芋型为主袁这与既往文献的研究结果基本一致咱8,13-15,19,22暂遥这表明不同病理类型 GGN 型肺腺癌与 CT 血管形态特征之间存在相关性袁非侵袭性腺癌的结节其内血管多走行自然袁 提示腺癌早期并未侵犯肺间质曰而结节内部血管有增粗扭曲袁结构显示欠清晰袁出现交通吻合分支袁则提示腺癌的生长与侵袭性增高遥 其机制可能是由于非侵袭性腺癌其内穿行的血管自肺门向外周放射状分布且逐渐变细袁玉型和域型血管为正常走行的肺血管袁并不能反应肿瘤的侵袭程度遥 Guo 等咱22暂的研究结果证实肿瘤内微血管密度表达与不同病理类型 GGN型肺腺癌的 CT 血管形态特征之间存在相关性遥大多数 GGN 在 CT 图像上存在血管旁路或穿通袁51%的恶性 GGN 存在血管扭曲尧扩张或复杂的血管外观袁其机制是由于随着肺癌的生长袁肿瘤新生血管增多导致血管形态多样袁血管粗细不均匀袁相互吻合沟通遥 肿瘤血管生成在一定程度上反映肿瘤的生长和增殖状态袁恶性程度越高袁其供血越丰富袁聚集血管越复杂遥既往一些研究咱8,13-15,19,23暂通过筛选 CT 征象建立 GGN 型肺腺癌侵袭性的预测模型袁但由于多中心很难统一预测因子遥 本研究着重分析血管分型特征预测 GGN 侵袭程度的价值遥 本组病例侵袭性腺癌组主要表现为结节内部穿行血管分支增多尧增粗袁血管扭曲尧扩张及网状沟通袁而非侵袭性腺癌组内部穿行血管多走行自然袁数量较少袁两组间具有明显的统计学差异渊P0.001冤袁提示血管分型特征可以作为评估 GGN 型肺腺癌侵袭程度的一个独立预测指标遥 增加血管特征预测的敏感度没有明显提高袁特异度渊82.2%比 76.4%冤有提高遥 加入血管分型特征联合其他筛选的特征构建综合预测模型袁 其预测效能高于仅有其他特征建立的预测模型渊AUC 值院0.853 比 0.814冤袁具有统计学意义遥 因此袁血管分型特征可作为临床个性化预测模型中的重要指标袁 通过加入血管分型特征的模型优化袁 提高了 GGN 型肺腺癌侵袭程度的预测价值袁在一定程度上增加了临床诊断信心遥282影像诊断与介入放射学 圆园23 年第 32 卷第 4 期窑窑本研究尚存在一些局限性院1冤回顾性研究袁在病例选择上可能存在偏倚曰2冤使用的薄层 HRCT图像矩阵为 512伊512袁重组层厚为 1.0 mm袁分辨率有限袁 对部分病例的极细小的血管及其他征象无法精准判断袁 且影像学特征分析取决于放射科医生的主观经验曰3冤GGN 的分组需要进一步细化袁评估血管特征与各种其他征象的相关性曰4冤需要纳入良性 GGN 病例进行进一步对照研究遥综上所述袁血管分型特征可作为 GGN 型肺腺癌的一个独立预测指标袁 通过肺磨玻璃结节HRCT 征象建立的综合预测模型袁 可作为胸外科医生术前判断 GGN 型肺腺癌侵袭程度的重要预测依据袁从而指导 GGN 患者的预后和分层管理遥4参考文献SUNG H,FERLAY J,SIEGEL R L,et al.Global cancerstatistics2020:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortality worldwide for 36 cancers in 185 countries咱J暂.CACancer J Clin,2021,71渊3冤:209-249.KIM H,PARK C M,KOH J M,et al.Pulmonary subsolid nodules:what radiologists need to know about the imaging features andmanagementstrategy咱J暂.DiagnIntervRadiol,2014,20渊1冤:47-57.TSAO M S,NICHOLSON A G,MALESZEWSKI J J,et al.Introduction to 2021 WHO classification of thoracic tumors咱J暂.J Thorac Oncol,2022,17渊1冤:e1-e4.李彩云,袁梅,朱佳佳,等.DECT 鉴别混合性磨玻璃结节型肺肿瘤亚型的价值咱J暂.影像诊断与介入放射学,2022,31渊4冤:252-258.MURAKAMI S,ITO H,TSUBOKAWA N,et al.Prognosticvalue of the new IASLC/ATS/ERS classification of clinicalstage IA lung adenocarcinoma咱J暂.Lung Cancer,2015,90渊2冤:199-204.YE T,DENG L,XIANG J,et al.Predictors of Pathologic tumorinvasion and prognosis for ground glass opacity featured lungadenocarcinoma咱J暂.AnnThoracSurg,2018,106渊6冤:1682-1690.YOTSUKURA M,ASAMURA H,MOTOI N,et 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