新生儿溶血病参考课件.ppt

,*,儿科学,1,2,2,新生儿溶血病,Hemolytic Disease of Newborn,3,3,目录,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,2025/1/6 周一,4,4,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,5,5,有报道,:,HDN,均伴有程度不一的高未结合胆红素血症和贫,血；胆红素脑病为,HDN,最严重的并发症,;,占新生儿溶血比例,ABO,溶血病,85.3%,Rh,溶血病,14.6%,MN,溶血病,0.1%,新生儿溶血病,(Hemolytic disease of newborn,HDN,）,是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血；已发现的人类,26,个血型系统中，以,ABO,血型不合最常见，其次为,Rh,血型不合，,MN,较罕见,;,2025/1/6 周一,6,6,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,7,7,胎儿从父亲遗传而来的红细胞血型抗原,恰为母亲所缺少，胎儿红细胞通过胎盘进入,母体血循环中刺激母体产生相应的血型抗体,（,IgG,）,;,此抗体进入胎儿血循环后，与胎儿红,细胞表面的相应抗原结合（红细胞致敏），,在单核,-,吞噬细胞系统被内破坏，引起溶血,;,2025/1/6 周一,8,8,ABO,血型抗体,正常情况下，红细胞上缺乏,A,或,B,抗原时，血浆,中存在相应的抗体即抗,A,抗体或抗,B,抗体为天然抗,体，以,IgM,为主，实质是由于机体与广泛存在的类,ABO,物质接触产生,;,如果由于输血、怀孕或类,ABO,物质的刺激使抗,体浓度增加，这种免疫抗,A,或抗,B,抗体多半为,IgG,，,特别是,O,型母亲,;,2025/1/6 周一,9,9,ABO,溶血病可发生在怀孕第一胎,自然界存在,A,或,B,血型物质如某些植物、寄生虫、,伤寒疫苗、破伤风及白喉类毒素等,;,O,型母亲在第一次妊娠前，已接受过,A,或,B,血型,物质的刺激，血中抗,A,或抗,B(IgG),效价较高,;,怀孕第一胎时抗体即可进入胎儿血循环引起溶血,;,ABO,血型不合中约,1/5,发病,血浆及组织中存在的,A,和,B,血型物质，部分中和,来自母体的抗体,;,胎儿红细胞,A,或,B,抗原位点少，抗原性弱，反应,能力差,;,2025/1/6 周一,10,10,Rh,溶血病,红细胞缺乏,D,抗原称为,Rh,阴性，具有,D,抗原称为,Rh,阳性，,中国人绝大多数为,Rh,阳性,;,母亲,Rh,阴性,(,无,D,抗原,),，若胎儿,Rh,阳性可发生,Rh,溶血病,;,母亲,Rh,阳性,(,有,D,抗原,),，但缺乏,Rh,系统其他抗原如,E,等，,若胎儿有该抗原也可发生,Rh,溶血病,;,RhD,溶血病最常见,其抗原性强弱依次为,D,E,C,c,e,;,RhD,溶血病最常见，其次为,RhE,，,Rhe,溶血病罕见,;,2025/1/6 周一,11,11,自然界无,Rh,血型物质，,Rh,溶血病一般不发生在第一胎,首次妊娠末期或胎盘剥离,经过,8,9,周,以后,再次妊娠,孕期,几天内,Rh,阳性胎儿血,0.5,1ml,胎儿已 娩出,胎儿,Rh,血型同上胎,少量胎儿血,0.05,0.1ml,胎儿红细胞溶血,Rh,阴性母血,产生,IgM,抗体,产生少量,IgG,抗体,母血循环,产生大量,IgG,抗体,初发免疫反应,次发免疫反应,第一胎不溶血,第二胎溶血,胎盘,2025/1/6 周一,12,12,Rh,溶血病发生在第一胎的情况,Rh,阴性母亲既往输过,Rh,阳性血,;,Rh,阴性母亲既往有流产或人工流产史,;,极少数可能是由于,Rh,阴性孕妇的母亲为,Rh,阳性，,其母怀孕时已使孕妇致敏，故第一胎发病（外祖,母学说）,;,RhD,血型不合者仅有,1/20,发病,母亲对胎儿红细胞,Rh,抗原的敏感性不同,;,2025/1/6 周一,13,13,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,14,病理生理,Rh,溶血,ABO,溶血,胎儿红细胞溶血,重,心力衰竭,髓外造血,肝脾肿大,胎儿全身水肿,低蛋白血症,胎儿重度贫血,胎儿血中胆红素,新生儿黄疸,母亲肝脏,胎盘,娩出时黄疸不明显,新生儿处理胆红素,血清,UCB,过高,胆红素脑病,血脑屏障,胎儿红细胞溶血,轻,2025/1/6 周一,15,15,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,16,16,临床表现,临床特点,ABO,溶血病,Rh,溶血病,发生频率,常见,不常见,发生的母子血型,主要发生在母,O,型胎儿,A,型或,B,型,母缺少任一,Rh,抗原，胎儿却具有该,Rh,抗原,发生胎次,第一胎可发病（约半数）,一般发生在第二胎；第一胎也可发病,下一胎情况,不一定,大多数更严重,临床表现,较轻,较重，严重者甚至死胎,黄疸,生后第,2,3,天出现,24,小时内出现并迅速加重,贫血,轻,可有严重贫血或伴心力衰竭,肝脾大,很少发生,多有不同程度的肝脾增大,晚期贫血,很少发生,可发生，持续至生后,3,6,周,2025/1/6 周一,17,17,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,18,18,实验室检查,血型检查,母子,ABO,和,Rh,血型，证实有血型不合存在,溶血检查,溶血时红细胞和血红蛋白减少，早期新生儿血红蛋白,145g/L,可诊断为贫血,;,网织红细胞增高（,6%,）,;,血涂片有核红细胞增多（,10/100,个白细胞）,;,血清总胆红素和未结合胆红素明显增加,;,致敏红细胞和血型抗体测定,2025/1/6 周一,19,19,实验室检查,试验名称,目 的,方 法,结果判定,意 义,改良直接抗人球蛋白试验,(,改良,Coombs,试验,),测定患儿红细胞上结合的血型抗体,“最适稀释度”的抗人球蛋白血清与充分洗涤后的受检红细胞盐水悬液混合,红细胞凝聚为阳性,红细胞已致敏，为确诊实验,Rh,溶血病阳性率高而,ABO,溶血病低,抗体释放,试验,测定患儿红细胞上结合的血型抗体,加热使患儿致敏红细胞结合的母体血型抗体释放于释放液中，该释放液与同型成人红细胞混合，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,检测致敏红细胞的敏感试验，为确诊实验,Rh,和,ABO,溶血病一般均为阳性,游离抗体,试验,测定患儿血清中来自母体血型抗体,在患儿血清中加入与其相同血型的成人红细胞，再加入抗人球蛋白血清,红细胞凝聚为阳性,估计是否继续溶血和换血效果，不是确诊试验,2025/1/6 周一,20,20,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,21,21,产前诊断,既往所生新生儿有重度黄疸和贫血或有死胎史,孕妇及其丈夫均应进行,ABO,和,Rh,血型检查,Rh,血型不合者,孕妇在妊娠,16,周时应检测血中,Rh,血型抗体，以后每,2,4,周,检测一次，当抗体效价逐渐升高，提示可能发生,Rh,溶血病,;,28,周后监测羊水中胆红素浓度，了解是否发病及其程度,;,B,超,胎儿水肿,2025/1/6 周一,22,22,生后诊断,母子血型不合,新生儿早期出现黄疸，且进行性加重,血清特异性免疫抗体的检查是生后诊断的主要依据,Rh,溶血病,：改良,Coombs,（,+,）,ABO,溶血病,：改良,Coombs,（,+,）,改良,Coombs,（,-,）需做抗体释放试验（,+,）,2025/1/6 周一,23,23,鉴别诊断,先天性肾病,有全身水肿、低蛋白血症和蛋白尿,;,无病理性黄疸和肝脾大,;,新生儿贫血,双胞胎的胎,-,胎间输血，或胎,-,母间输血可引起,;,无重度黄疸、血型不合及溶血三项试验阳性,;,生理性黄疸,ABO,溶血病可仅表现为黄疸，易混淆,;,血型不合及溶血三项试验可资鉴别,;,2025/1/6 周一,24,24,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,25,25,新生儿黄疸并发症,-,胆红素脑病,高未结合胆红素血症，透过血脑屏障，造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；引起胆红素脑病。尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称为核黄疸,(Kernicterus),目前临床分为：,急性胆红素脑病：生后,1,周出现胆红素毒性的急性期表现,慢性胆红素脑病：又称为核黄疸，是指胆红素毒性所致的慢性、永久性临床后遗症。,2025/1/6 周一,26,26,临床分期,多于生后,4,7,天出现症状,分 期,表 现,持续时间,警告期,嗜睡、反应低下、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低，偶有尖叫和呕吐,12,24,小时,痉挛期,抽搐、角弓反张和发热,轻者双眼凝视；重者肌张力增高、呼吸暂停、双手紧握、双臂伸直内旋,12,48,小时,恢复期,吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复,2,周,后遗症期,手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍和牙釉质发育不良,核黄疸四联症,18,个月,2025/1/6 周一,27,脑干听觉诱发电位,(BAEP),：,指起源于耳蜗听神经和脑干,听觉结构的生物电反应，对早期诊断核黄疸及筛选感音神经性,听力丧失非常有益。,头部,MRI,扫描：,对胆红素脑病的早期诊断有重要价值。双侧,苍白球的对称性的,T1WI,高信号是急性期胆红素脑病的特异性,改变。数周或数月后，上述,T1WI,的高信号逐渐消失，恢复正,常或稍低信号，若相应部位呈现,T2WI,高信号，即慢性期胆红,素脑病的,MRI,改变，提示预后不良。（见下图）,辅助检查,2025/1/6 周一,28,急性胆红素脑病,T1WI,双侧苍白球可见对称性高信号,T2WI,未见明显异常,2025/1/6 周一,29,相应部位的,T2WI,高信号,尸体解剖：神经核黄,染,慢性胆红素脑病,(,核黄疸,),2025/1/6 周一,30,30,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,31,31,治疗,产前治疗,提前分娩,血浆置换,宫内输血,酶诱导剂,新生儿治疗,光照疗法,药物治疗,换血疗法,其他治疗,2025/1/6 周一,32,32,产前治疗,提前分娩,既往有输血、死胎、流产和分娩史的,Rh,阴性孕妇,本次妊娠,Rh,抗体效价逐渐升至,1:32,或,1:64,以上,用分光光度计测定羊水胆红素增高,羊水,L/S,2,，提示胎肺已成熟,血浆置换,目的：换出抗体，减少胎儿溶血,用于：血,Rh,抗体效价明显增高，又不宜提前分娩,的孕妇,2025/1/6 周一,33,33,宫内输血,直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在,B,超下注,入脐血管或胎儿腹腔内,目的：纠正贫血,用于：胎儿水肿或胎儿,Hb,80g/L,，肺尚未成熟者,酶诱导剂,孕妇于预产期前,1,2,周口服苯巴比妥,目的：诱导胎儿,UDPGT,产生增加，减轻新生儿黄疸,产前治疗,2025/1/6 周一,34,34,光疗,原理,UCB,在光的作用下，转变成水溶性异构体，经胆,汁和尿液排出,;,波长,425,475,nm,的蓝光和波长,510,530,nm,的绿光,效果较好，日光灯或太阳光也有一定疗效,;,光疗主要作用于皮肤浅层组织，皮肤黄疸消退并,不表明血清,UCB,正常,;,2025/1/6 周一,35,35,设备和方法,主要有光疗箱、光疗灯和光疗毯等,;,光疗箱以单面光,160W,、双面光,320W,为宜，双面,光优于单面光；上、下灯管距床面距离分别为,40cm,和,20cm,;,光照时，婴儿双眼用黑色眼罩保护，以免损伤,视网膜，除会阴、肛门部用尿布遮盖外，其余,均裸露,;,照射时间以不超过,3,天为宜,;,2025/1/6 周一,36,36,指征,1.,各种原因导致的足月儿高未结合胆红素血症,（,12mg/dl,）；,2.,早产儿的血脑屏障尚未发育成熟，胆红素易引起,神经系统损害，治疗应更积极；,3.,高危新生儿，如窒息、低蛋白血症、感染、酸中,毒等，可放宽指征；,4.,极低和超低出生体重儿可预防性光疗。,5.,根据患儿胎龄、是否存在高危因素及生后日龄，,参考光疗 干预列线图进行光疗。,2025/1/6 周一,37,37,副作用,可出现发热、腹泻和皮疹，多不严重，可继续光疗，,蓝光可分解体内核黄素，光疗超过,24,小时可引起核黄素,红细胞谷胱苷肽还原酶活性,加重溶血,光疗时补充核黄素每日,3,次，,5,mg,/,次,;,光疗后每日,1,次，连服,3,日；,血清结合胆红素,68mol/L(4,mg/dl,),，血清谷丙转氨酶,和碱性磷酸酶增高时，皮肤呈青铜色即青铜症，应停止光,疗，青铜症可自行消退,;,光疗时应适当补充水分及钙剂,;,2025/1/6 周一,38,38,药物治疗,肝酶诱导剂,增加,UDPGT,的生成和肝脏摄取,UCB,能力,;,苯巴比妥每日,5mg/kg,，分,2,3,次口服，共,4,5,日；,白蛋白,增加其与未结合胆红素的联结，减少胆红素脑病的,发生,;,白蛋白,1g/kg,或血浆每次,10,20ml/kg,;,2025/1/6 周一,39,39,静脉用免疫球蛋白,抑制吞噬细胞破坏致敏红细胞,;,早期应用临床效果较好,;,用法为,1g/kg,，,6,8,小时内静脉滴入,;,其他,口服肠道益生菌、纠正代谢性酸中毒、肾上,腺皮质激素等。,2025/1/6 周一,40,40,换血疗法,作用,换出部分血中游离抗体和致敏红细胞，减轻溶血,;,换出血中大量胆红素，防止发生胆红素脑病,;,纠正贫血，改善携氧，防止心力衰竭,;,2025/1/6 周一,41,41,1.,产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素,68mol/L(4mg/dl),，,血红蛋白低于,120g/L,，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者,;,2.,生后,12,小时内胆红素每小时上升,12mol/L,，,(0.7mg/dl),；,3.,光疗失败，指高胆红素血症经光疗,4,6,小时胆红素每小时上升,8.6mol/L,，,(0.5mg/dl),；,4.,不论血清胆红素水平高低，已有胆红素脑病早期表现,;,大部分,Rh,溶血病和个别严重,ABO,溶血病有任一指征者即应换血,;,小早产儿、合并缺氧和酸中毒者或上一胎溶血严重者，应适当放宽指征,;,指征,2025/1/6 周一,42,42,换血疗法,血源,的选择,新生儿,换血血液的选择,Rh,溶血病,1.,Rh,系统与母亲同型、,ABO,系统与患儿同型,2.,备选：,O,型血,ABO,溶血病 母,O,型、子,A,或,B,型,AB,型血浆和,O,型红细胞的混合血,有明显贫血和心力衰竭者，可用血浆减半的浓缩血,2025/1/6 周一,43,43,换血量,一般为患儿血量的,2,倍,（约,150,180ml/kg,）,;,换出,85%,的致敏红细胞和,60%,的胆红素及抗体,;,也有人主张用,3,倍血,;,换出更多致敏红细胞、胆,红素及抗体,;,所需时间较长对患儿循环,影响较大,;,换血途径,经外周的动、静脉同步换血，简单易操作，也可选用,脐动、静脉进行同步换血。,2025/1/6 周一,44,44,定义,病因和发病机制,病理生理,临床表现,实验室检查,诊断和鉴别诊断,并发症,治疗,预防,2025/1/6 周一,45,45,预防,Rh,阴性妇女在流产或分娩,Rh,阳性胎儿,后，应尽早注射相应的抗,Rh,免疫球蛋,白，以中和进入母血的,Rh,抗原,;,临床目前常用方法是对,RhD,阴性妇女在,流产或分娩,RhD,阳性胎儿后，,72,小时内,肌注抗,D,球蛋白,300g,。,2025/1/6 周一,