新生儿黄疸、溶血病.ppt

中山大学附二院儿科中山大学附二院儿科中山大学附二院儿科中山大学附二院儿科 苏浩彬苏浩彬苏浩彬苏浩彬(neonatal(neonatal jaundice)jaundice)一、新生儿胆红素代谢特点一、新生儿胆红素代谢特点 1.胆红素生成过多胆红素生成过多：红细胞数量过多；红细胞数量过多；红细胞寿命短；红细胞寿命短；其他来源的胆红素生成其他来源的胆红素生成 较多较多(肝脏等组织的血红素蛋白、骨髓中的肝脏等组织的血红素蛋白、骨髓中的无效造血无效造血)2.联结的胆红素量少联结的胆红素量少：酸中毒；酸中毒；白蛋白白蛋白较低较低3.3.肝细胞处理胆红素能力差肝细胞处理胆红素能力差：摄取胆红素功摄取胆红素功能差能差(Y(Y、Z Z蛋白含量低蛋白含量低)；形成结合胆红素形成结合胆红素功能差功能差(尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶含量低。活力不足低。活力不足)；排泄结合胆红素功能差排泄结合胆红素功能差4.4.肠肝循环的特点肠肝循环的特点：肠道内正常菌群未建立肠道内正常菌群未建立 ；肠道内肠道内 葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖醛酸苷酶(-GD)(-GD)活性较活性较高高二、加重新生儿黄疸的因素二、加重新生儿黄疸的因素 1.1.缺氧；缺氧；2.2.饥饿；饥饿；3.3.胎粪排出延迟；胎粪排出延迟；4.4.脱水；脱水；5.5.酸中毒；酸中毒；6.6.体内出血体内出血三、新生儿黄疸分类三、新生儿黄疸分类 1.1.生理性黄疸生理性黄疸 黄疸出现时间黄疸出现时间：足月儿生后足月儿生后2323天，天，4545天达天达高峰；早产儿多为生后高峰；早产儿多为生后3535天，天，5757天达高峰天达高峰 血清胆红素浓度血清胆红素浓度：足月儿足月儿221mol/L 221mol/L(12.9mg/dl)(12.9mg/dl)，早产儿，早产儿257 mol/L(15mg/dl)257 mol/L(15mg/dl)；每日血清胆红素升高；每日血清胆红素升高85 mol/L(5mg/dl)85 mol/L(5mg/dl)；结合胆红素结合胆红素34 mol/L(2mg/dl)85 85 mol/L(5mg/dl)mol/L(5mg/dl)黄疸程度重：黄疸程度重：血清胆红素足月儿血清胆红素足月儿221 221 mol/L(12.9mg/dl)mol/L(12.9mg/dl)，早产儿，早产儿257mol/L(15mg/dl)257mol/L(15mg/dl)，结合胆红素，结合胆红素34mol/L(2mg/dl)34mol/L(2mg/dl)黄疸持续时间长黄疸持续时间长:足月儿足月儿22周周,早产儿早产儿 44周周 黄疸退而复现黄疸退而复现四、病理性黄疸的原因四、病理性黄疸的原因 1.1.胆红素生成过多胆红素生成过多 红细胞增多症红细胞增多症 血管外溶血：头颅血肿等血管外溶血：头颅血肿等 同族免疫性溶血同族免疫性溶血(新生儿溶血病新生儿溶血病)感染：败血症等感染：败血症等 机制：机制：细菌毒素直接破坏红细胞；细菌毒素直接破坏红细胞；细菌毒素抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶细菌毒素抑制肝细胞内参与胆红素代谢的酶的活力的活力 新生儿早期发病者以未结合胆红素升高为新生儿早期发病者以未结合胆红素升高为主主 新生儿后期发病者结合和未结合胆红素均新生儿后期发病者结合和未结合胆红素均升高，或以结合胆红素升高为主升高，或以结合胆红素升高为主 肠肝循环增加：胎粪排出延迟；母乳肠肝循环增加：胎粪排出延迟；母乳性性 黄疸黄疸母乳性黄疸母乳性黄疸 原因：原因：母乳内母乳内-葡萄糖醛酸苷酶活性过葡萄糖醛酸苷酶活性过高，使胆红素在肠道重吸收增加高，使胆红素在肠道重吸收增加 临床表现：临床表现：黄疸于生后黄疸于生后3838天出现，天出现，1 1 3 3周达高峰，周达高峰，612612周消退。特点为非溶血性周消退。特点为非溶血性未结合胆红素增高，除黄疸外，无其他临床未结合胆红素增高，除黄疸外，无其他临床症状症状 诊断：诊断：停喂母乳停喂母乳3535天，黄疸明显减轻天，黄疸明显减轻或消退有助诊断或消退有助诊断 血红蛋白病：血红蛋白病：地中海贫血等地中海贫血等 红细胞膜异常：红细胞红细胞膜异常：红细胞G6PDG6PD缺陷，遗传缺陷，遗传性球形红细胞增多症等性球形红细胞增多症等 葡萄糖葡萄糖-6-6-磷酸脱氢酶磷酸脱氢酶(G6PD)(G6PD)缺陷缺陷 为为X X连锁不完全显性遗传病连锁不完全显性遗传病 溶血诱因：溶血诱因：感染，病理产，缺氧，某些药感染，病理产，缺氧，某些药 物物(VitK(VitK3 3，川莲、樟脑等，川莲、樟脑等)等等临床表现：临床表现：黄疸，可有贫血、肝脾大，未结黄疸，可有贫血、肝脾大，未结 合胆红素合胆红素诊断：诊断：了解家族史，实验室检查红细胞了解家族史，实验室检查红细胞HeinzHeinz小体、小体、M-HbM-Hb还原率、还原率、G6PDG6PD活性、活性、G6PD/6PGDG6PD/6PGD比值比值 2.2.肝脏摄取和肝脏摄取和(或或)结合胆红素功能低下结合胆红素功能低下 缺氧缺氧 Crigler-NajjarCrigler-Najjar综合征综合征(先天性先天性UDPGTUDPGT缺乏缺乏)Gilbert Gilbert综合征综合征(先天性非溶血性未结合胆红先天性非溶血性未结合胆红素增高症素增高症)Lucey-Driscoll Lucey-Driscoll综合征综合征(家族性暂时性新生家族性暂时性新生儿黄疸儿黄疸)药物：磺胺，水杨酸盐，药物：磺胺，水杨酸盐，VitKVitK3 3、K K4 4，消炎，消炎痛，西地兰等痛，西地兰等 其他：先天性甲状腺功能低下等其他：先天性甲状腺功能低下等3.3.胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎 病因：病因：CMVCMV，HBVHBV等等 临床表现：临床表现：起病慢，黄疸，大便色浅，尿起病慢，黄疸，大便色浅，尿 黄，肝大黄，肝大 实验室检查：实验室检查：血中结合和未结合胆红素均血中结合和未结合胆红素均升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高升高，谷丙转氨酶升高，甲胎蛋白增高(40mg/L)(40mg/L)，血清学检查及病毒分离可检，血清学检查及病毒分离可检出相应病原体出相应病原体 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病:1 1-抗胰蛋白酶缺乏症等抗胰蛋白酶缺乏症等 Dubin-JohnsonDubin-Johnson综合征综合征(先天性非溶血性结先天性非溶血性结合胆红素增高症合胆红素增高症)胆管阻塞：先天性胆道闭锁，先天性胆总管胆管阻塞：先天性胆道闭锁，先天性胆总管囊肿；胆汁粘稠综合征囊肿；胆汁粘稠综合征 胆道闭锁胆道闭锁 病因：病因：宫内病毒感染宫内病毒感染 临床表现：临床表现：进行性黄疸，排灰白色大便，尿进行性黄疸，排灰白色大便，尿色深黄，肝脾明显增大，营养和发育障碍，色深黄，肝脾明显增大，营养和发育障碍，肝硬化肝硬化 实验室检查：实验室检查：结合胆红素升高，碱性磷酸结合胆红素升高，碱性磷酸酶升高，低密度脂蛋白酶升高，低密度脂蛋白-X-X阳性；阳性；B B超、同位素超、同位素胆道扫描、胆道造影、胆道扫描、胆道造影、MRMR；剖腹探查；剖腹探查 新生儿肝炎新生儿肝炎 胆道闭胆道闭锁锁血清胆红素多次测定血清胆红素多次测定 有波动有波动 逐渐增逐渐增高高血清转氨酶血清转氨酶 早期明显增高早期明显增高 逐渐逐渐增高增高AFP 增高增高,40mg/L 不高不高,5g/L 五、鉴别黄疸的实验室检查五、鉴别黄疸的实验室检查 血清胆红素浓度血清胆红素浓度(总胆、间胆、直胆总胆、间胆、直胆)血型血型 血常规血常规(包括包括RBCRBC压积、压积、RBCRBC形态，网织形态，网织RBCRBC 血清特异性血型抗体检查血清特异性血型抗体检查 红细胞酶检查红细胞酶检查(G6PD(G6PD活性活性)(hemolytic disease(hemolytic disease of of the newborn)the newborn)概概 念念 系指母、婴血型不合引起的新生儿系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血同种免疫性溶血一、病因和发病机制一、病因和发病机制 胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型 抗原抗原进入母体进入母体产生产生IgG血型抗体血型抗体进入胎进入胎儿体内儿体内抗原抗原 抗体抗体 反应反应溶血溶血 ABOABO溶血病溶血病 以母以母OO型、婴儿型、婴儿A A型或型或B B型多见。发生在第型多见。发生在第一胎者约占一胎者约占40%50%(40%50%(因自然界存在因自然界存在A A或或B B血型物质血型物质)RhRh溶血病溶血病 6 6种抗原：种抗原：C C、DD、E E、c c、d d、e e 我国汉族人我国汉族人99.66%99.66%为为RhRh阳性阳性 RhDRhD溶血病最常见，其次溶血病最常见，其次 为为RhERhE溶血病溶血病 很少发生在未输过血母亲的首次妊娠中很少发生在未输过血母亲的首次妊娠中症状随胎次增多而加重症状随胎次增多而加重 “外祖母学说外祖母学说”二、病理生理二、病理生理 溶血溶血贫血、心衰、黄疸贫血、心衰、黄疸 贫血、贫血、低蛋白、心衰低蛋白、心衰水肿水肿 髓外造血髓外造血肝脾大肝脾大 溶血产生的大量未结合胆红素溶血产生的大量未结合胆红素脑红素脑脑红素脑病病三、临床表现三、临床表现 1.1.黄疸；黄疸；2.贫血；贫血；3.肝脾大肝脾大四、实验室检查：四、实验室检查：1.1.血型检查血型检查 2.2.溶血检查：溶血检查：RBCRBC、HbHb，网织，网织RBCRBC，有核，有核 RBCRBC，血清胆红素，血清胆红素 3.3.致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定:改良直接改良直接抗人球蛋白试验抗人球蛋白试验(改良改良CoombsCoombs试验试验)；抗体释放试验；抗体释放试验；游离抗体试验游离抗体试验五、诊断五、诊断 1.1.产前诊断：产前诊断：血型检查，血型检查，RhRh血型抗体检测，血型抗体检测，羊水胆红素浓度监测羊水胆红素浓度监测 2.2.生后诊断：生后诊断：血型不合，黄疸，血型抗体阳血型不合，黄疸，血型抗体阳性性六、鉴别诊断六、鉴别诊断 1.1.先天性肾病先天性肾病 2.2.新生儿贫血新生儿贫血 3.3.生理性黄疸生理性黄疸七、并发症七、并发症 胆红素脑病：胆红素脑病：1.1.警告期；警告期；2.2.痉挛期；痉挛期；3.3.恢复期；恢复期；4.4.后遗症期：核黄疸四联症：后遗症期：核黄疸四联症：手足徐动；手足徐动；眼球运动障碍；眼球运动障碍；听觉听觉障碍；障碍；牙釉质发育不良牙釉质发育不良八、治疗八、治疗 产前治疗产前治疗 1.1.血浆置换；血浆置换；2.2.宫内输血；宫内输血；3.3.酶诱导剂酶诱导剂(苯巴比妥苯巴比妥)；4.4.提前分娩提前分娩 新生儿治疗新生儿治疗1.1.光疗光疗 原理：原理：未结合胆红素未结合胆红素 水溶性异构体水溶性异构体 经胆汁和尿液排出经胆汁和尿液排出 设备：设备：光疗箱，光疗灯，光疗毯光疗箱，光疗灯，光疗毯 光源：光源：蓝光蓝光光光 指征指征:各种原因所致的高未结合胆红素血各种原因所致的高未结合胆红素血症。症。血清总胆红素血清总胆红素205 mol/L(12mg/205 mol/L(12mg/dl)dl)，ELBW85 mol/L(5mg/dl)ELBW85 mol/L(5mg/dl)，VLBW VLBW 103 mol/L(6mg/dl)103 mol/L(6mg/dl)；新生儿溶血病血清新生儿溶血病血清总胆红素总胆红素 85 mol/L(5mg/dl)85 mol/L(5mg/dl)光疗时间：光疗时间：24482448小时，小时，7272小时小时 注意事项：注意事项：保护眼睛；保护眼睛；保持正常体温；保持正常体温；补充液体；补充液体；监测胆红素监测胆红素 副作用：副作用：发热、腹泻、皮疹、核黄素发热、腹泻、皮疹、核黄素 血钙血钙，青铜症，青铜症(结合胆红素结合胆红素)2.2.药物治疗药物治疗 白蛋白或血浆白蛋白或血浆 肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米肝酶诱导剂：苯巴比妥、尼可刹米 纠正酸中毒纠正酸中毒 调节肠道菌群制剂调节肠道菌群制剂(双歧杆菌、乳酸菌等双歧杆菌、乳酸菌等)大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白3.3.换血疗法换血疗法 主要治疗重症新生儿溶血病主要治疗重症新生儿溶血病 作用：作用：换出游离抗体、致敏红细胞、胆红换出游离抗体、致敏红细胞、胆红 素，纠正贫血素，纠正贫血 指征：指征：脐血总胆脐血总胆68mol/L(4mg/dl)68mol/L(4mg/dl)，Hb120g/LHb12mol/L(0.7mg/dl)12mol/L(0.7mg/dl)；总胆总胆342 mol/L(20mg/dl)342 mol/L(20mg/dl)；早期胆早期胆红素脑病红素脑病 方法方法 血源选择：血源选择：RhRh溶血病溶血病 RhRh与母同型，与母同型，ABOABO与患儿同型与患儿同型 ABOABO溶血病溶血病 ABAB型血浆型血浆+O+O型红细胞型红细胞 换血量：换血量：2 2倍血倍血 途径：途径：脐静脉，动、静脉同步脐静脉，动、静脉同步 并发症：并发症：血栓或空气栓塞，心脏停搏或心血栓或空气栓塞，心脏停搏或心律不齐，继发感染，脐静脉穿破，其他律不齐，继发感染，脐静脉穿破，其他(电电解质和酸碱平衡紊乱等解质和酸碱平衡紊乱等)4.4.其他治疗其他治疗 防止低血糖、低体温防止低血糖、低体温 纠正缺氧、贫血、水肿、心力衰竭纠正缺氧、贫血、水肿、心力衰竭 防治感染防治感染新生儿肝炎的治疗新生儿肝炎的治疗 营养；营养；肾上腺皮质激素；肾上腺皮质激素；利胆药利胆药;保肝药；保肝药；中草药中草药 胆道闭锁的治疗胆道闭锁的治疗 手术治疗手术治疗