癌痛规范治疗病例分享.ppt

规范止痛规范止痛 重启无痛人生重启无痛人生-癌痛规范化治疗病例分享癌痛规范化治疗病例分享癌痛概况癌痛（癌痛（Cancer Pain）的定义：）的定义：由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛由于癌症本身及癌症诊疗过程中所引起的疼痛癌症疼痛的发生率为癌症疼痛的发生率为60%左右左右40%轻度疼痛，轻度疼痛，30%中度疼痛，中度疼痛，30%重度疼痛重度疼痛癌痛是最令人畏惧的症状癌痛是最令人畏惧的症状癌症在诊断时，癌症在诊断时，50%的有疼痛症状的有疼痛症状在治疗过程中，在治疗过程中，30%的有疼痛症状的有疼痛症状在癌症终末期，在癌症终末期，90%的经历过疼痛的经历过疼痛癌痛的原因（WHO）肿瘤发展直接侵犯引起（肿瘤发展直接侵犯引起（70%80%）与肿瘤相关但非直接引起（与肿瘤相关但非直接引起（10%）由肿瘤的诊断和治疗引起（由肿瘤的诊断和治疗引起（10%20%）与肿瘤或治疗无关的疼痛（与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）癌痛的特征癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛癌痛是一种机制独特而复杂的慢性疼痛患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏患者常常表现为痛觉过敏或痛觉超敏在外界刺激下可能引发在外界刺激下可能引发“爆发痛爆发痛”规范化癌痛治疗的目的走出癌痛治疗的误区走出癌痛治疗的误区早期、持续、有效、最优化地控制疼痛早期、持续、有效、最优化地控制疼痛将治疗副作用、不良反应以及费用降到最低将治疗副作用、不良反应以及费用降到最低对疼痛及治疗带来的生理、心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的生理、心理负担降到最低最大限度地提高生活能力和生活质量最大限度地提高生活能力和生活质量癌痛治疗的基本要点治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度治疗前正确分析痛因和评估癌痛强度止痛药以止痛药以“三阶梯三阶梯”为核心，强调个体化为核心，强调个体化注重痛因或潜在痛因治疗注重痛因或潜在痛因治疗放疗、手术、化疗和内分泌治疗等放疗、手术、化疗和内分泌治疗等及时预防和治疗副反应及时预防和治疗副反应止痛药和抗癌治疗的副反应止痛药和抗癌治疗的副反应 病例分享病例分享病情简介基本信息姓名：赵某某姓名：赵某某性别：男性别：男年龄：年龄：5858岁岁主要症状：腰背部疼痛主要症状：腰背部疼痛持续时间：持续时间：1 1月月主要体征：腰骶椎叩击痛主要体征：腰骶椎叩击痛诊断过程病情简介全身多处骨组织穿刺活检2015年年4月月18日日 2015年年4月月19日日PET/CTPET/CT：全身中轴骨骨质多发：全身中轴骨骨质多发破坏，代谢增高，考虑多发性破坏，代谢增高，考虑多发性骨髓瘤可能性大。右肺上叶高骨髓瘤可能性大。右肺上叶高代谢病灶（胸骨、胸腰骶椎多代谢病灶（胸骨、胸腰骶椎多个椎体、骨盆）个椎体、骨盆）骨髓细胞学：基本正常骨髓象。骨髓细胞学：基本正常骨髓象。免疫球蛋白固定电泳均正常免疫球蛋白固定电泳均正常2015年年4月月20日日入院诊断骨转移性腺癌骨转移性腺癌（多发）（多发）病情简介右肺腺癌右肺腺癌疼痛评估（入院8小时内）部部 位：腰背部位：腰背部描描 述：持续性钝痛、针刺样痛述：持续性钝痛、针刺样痛性性 质：神经病理性疼痛、躯体痛质：神经病理性疼痛、躯体痛强度评分：强度评分：1010分分疼痛原因：肿瘤相关疼痛疼痛原因：肿瘤相关疼痛心理预期：强烈要求止痛心理预期：强烈要求止痛有无肿瘤急症：无有无肿瘤急症：无阿片类耐受：否阿片类耐受：否既往用药：双氯芬酸钠缓释片既往用药：双氯芬酸钠缓释片1 1片片 日二次日二次放射痛：右肩部、右臀部放射痛：右肩部、右臀部疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重滴定过程滴定方法阿片未耐受阿片未耐受 疼痛疼痛1010分分口服盐酸吗啡片口服盐酸吗啡片10mg10mg疼痛评分未变或增加疼痛评分未变或增加疼痛评分降至疼痛评分降至4-64-6分分疼痛评分降至疼痛评分降至1-31-3分分增加剂量增加剂量50%-100%50%-100%重复相同剂量重复相同剂量维持目前剂量直至维持目前剂量直至2424小时小时1 1小时后评价效果及小时后评价效果及不良反应不良反应计算计算2424小时总量换算成控释或缓释制剂小时总量换算成控释或缓释制剂滴定过程2 24 4小小时时止止痛痛曲曲线线2424小时总量：盐酸吗啡片小时总量：盐酸吗啡片60mg60mg奥施康定奥施康定20mg q12h20mg q12h+塞来昔布塞来昔布0.2g q12h0.2g q12hNRS:0-2NRS:0-2分分1.5:11.5:1奥施康定奥施康定双相释放，有效止痛双相释放，有效止痛阿片类药物等效剂量转换表阿片类药物等效剂量转换表羟考酮与阿片受体作用羟考酮与阿片受体作用羟考酮与阿片受体作用羟考酮与阿片受体作用药 物受 体 类 型（躯体痛）(内脏 神经痛)吗啡+羟考酮羟考酮+芬太尼+美沙酮+-+派替定+-治疗选择唑来膦酸唑来膦酸 qm qm 多西他赛多西他赛+顺铂化疗顺铂化疗 局部放疗局部放疗 2周期化疗后1、复查CT：未见新增骨质破坏，原骨质破坏 未见明显变化。2、肿瘤标志物：CEA、CA199、NSE进行性增高3、体重进行性下降4、疼痛控制不佳，时间短，入院时NRS:7分疾病进展疾病进展治疗选择唑来膦酸唑来膦酸 qm qm 换药化疗换药化疗 局部放疗局部放疗 规范止痛规范止痛 药物止痛是关键药物止痛是关键药物选择中国神经病理性疼痛专家共识（2013版）钙通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林钙通道调节剂：加巴喷丁、普瑞巴林 抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀抗抑郁药：阿米替林、文拉法辛、度洛西汀 局部利多卡因局部利多卡因 卡马西平卡马西平 阿片类药物阿片类药物 6 6项试验比较加巴项试验比较加巴喷丁及普瑞巴林，喷丁及普瑞巴林，证明在生活质量及证明在生活质量及改善心情方面加巴改善心情方面加巴喷丁优于普瑞巴林。喷丁优于普瑞巴林。欧洲指南 European Journal of Neurology 2010,17:11131123NSAIDs药物NSAIDs可作为止痛治疗任何阶梯的选择可作为止痛治疗任何阶梯的选择阿片类药物维持 解救治疗的即释阿片剂量一般为前解救治疗的即释阿片剂量一般为前2424小时用药小时用药总量总量10%-20%10%-20%每日解救次数大于每日解救次数大于3 3次时，应考虑将前次时，应考虑将前2424小时解救小时解救用药换成长效阿片类药按时给药用药换成长效阿片类药按时给药 疼痛疼痛7-107-10分，剂量增加分，剂量增加50%-100%50%-100%，4-64-6分，剂量增分，剂量增加加25%-50%25%-50%，1-31-3分，剂量增加分，剂量增加25%25%当维持剂量不足或发生爆发痛时，立即给予短效阿当维持剂量不足或发生爆发痛时，立即给予短效阿片类解救治疗及剂量滴定。片类解救治疗及剂量滴定。疼痛再次评估部部 位：腰背部位：腰背部描描 述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感述：持续性钝痛、针刺样痛、麻木感性性 质：神经病理性疼痛、躯体痛质：神经病理性疼痛、躯体痛强度评分：强度评分：7 7分分疼痛原因：肿瘤相关疼痛疼痛原因：肿瘤相关疼痛心理预期：要求止痛心理预期：要求止痛有无肿瘤急症：无有无肿瘤急症：无阿片类耐受：是阿片类耐受：是既往用药：双氯芬酸钠缓释片既往用药：双氯芬酸钠缓释片1 1片片 日二次日二次放射痛：右肩部、右臀部放射痛：右肩部、右臀部疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重疼痛减轻及加重因素：蜷曲位减轻，仰卧位加重 2 2015015年年6 6月月1010日日 止痛治疗：调整为奥施康定止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 40mg q12h 口服止痛治疗口服止痛治疗(+100%)(+100%)双氯芬酸钠缓释片双氯芬酸钠缓释片1 1片片 q12hq12h 加巴喷丁加巴喷丁 0.3g 10.3g 1次次/日日 1 1小时后评估小时后评估NRSNRS降为降为2 2分分 爆发痛爆发痛2 2次：盐酸吗啡片次：盐酸吗啡片10mg(10mg(前前2424小时小时16.7%)16.7%)解救解救2 2次次 不良反应：恶心、呕吐、眩晕、便秘不良反应：恶心、呕吐、眩晕、便秘入院第1天2 2015015年年6 6月月1111日日 NRSNRS评分评分 :1-2:1-2分分 疼痛部位、疼痛性质同前疼痛部位、疼痛性质同前.止痛治疗：调整为奥施康定止痛治疗：调整为奥施康定40mg q12h 40mg q12h 口服止痛治疗口服止痛治疗 既往用药：双氯芬酸钠缓释片既往用药：双氯芬酸钠缓释片1 1片片 日二次日二次q12hq12h 加巴喷丁加巴喷丁 0.3g 20.3g 2次次/日日 不良反应：嗜睡、行走不稳不良反应：嗜睡、行走不稳入院第2天停用加巴喷丁停用加巴喷丁不可耐受不可耐受控制癌痛的目标控制癌痛的目标提高生活质量提高生活质量睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛 治疗体会入院宣教，消除顾虑是止痛治疗的第一步奥施康定治疗神经病理性疼痛疗效肯定，大剂量使用时，仍可耐受癌痛病人的自我管理非常重要早期树立姑息治疗理念，理想现实，建立姑息治疗多学科团队迫在眉睫癌痛可配合局部放疗和全身化疗小结：小结：癌痛评估：癌痛评估：很重要（患者心理、预期）很重要（患者心理、预期）规范滴定：规范滴定：是基础是基础灵活应用：灵活应用：三阶梯早期应用强阿片类药物三阶梯早期应用强阿片类药物联合用药：联合用药：对于难治性癌痛对于难治性癌痛没有不能控制的疼痛没有不能控制的疼痛 只有不被控制的疼痛只有不被控制的疼痛没有痛的感觉没有痛的感觉真好！真好！谢谢 谢谢！