心脏淀粉样变的电生理与心电图QRS计分的诊断价值.pdf

第 32 卷第 4 期2023 年 8 月实用心电学杂志Journal of Practical ElectrocardiologyVol.32 No.4Aug.2023 基金项目:国家自然科学基金面上项目(82270336);天津市卫健委重点项目(ZC20125);天津医科大学第二医院临床研究项目(2019-LC-01)作者单位:300211 天津,天津医科大学第二医院心脏科,天津市心血管病离子与分子机能重点实验室,天津心脏病学研究所 作者简介:李广平,教授、主任医师,主要从事心律失常电生理和心力衰竭方面的研究,E-mail:专家述评心脏淀粉样变的电生理与心电图 QRS 计分的诊断价值李广平摘要 心脏淀粉样变(cardiac amyloidosis,CA)属于一种相对少见的浸润性心肌病,临床预后不佳,早期诊断有一定的困难,因此,探索 CA 的诊断方法对实现早诊断、早治疗具有重要的临床意义。本文介绍 CA 的电生理机制和心电图特征,以及心电图 QRS 计分对 CA 的诊断价值,以期提高 CA 的早期诊断率。关键词 心脏淀粉样变;心电图特征;心电图 QRS 计分;早期诊断中图分类号 R542.2;R540.41 文献标志码 A 文章编号 2095-9354(2023)04-0229-05DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2023.04.001引用格式 李广平.心脏淀粉样变的电生理与心电图 QRS 计分的诊断价值J.实用心电学杂志,2023,32(4):229-233.Diagnostic value of electrophysiology and electrocardiographic QRS scoring in patients with cardiacamyloidosisLI Guangping(Department of Cardiology,Tianjin Key Laboratory of Ionic-Molecular Function ofCardiovascular Diseases,Tianjin Institute of Cardiology,the Second Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin300211,China)Abstract Cardiac amyloidosis(CA)is a kind of relatively rare infiltrative cardiomyopathies with poor clinicalprognosis,and it is difficult to be diagnosed at an early phase.Therefore,it is clinically significant to explorediagnostic methods for the early diagnosis and early treatment of CA.This paper introduces the electrophysiologicalmechanism and electrocardiographic features of CA,and the diagnostic value of electrocardiographic QRS scoringon CA,in order to improve its diagnostic rate at an early phase.Key words cardiac amyloidosis;electrocardiographic feature;electrocardiographic QRS scoring;early diagnosis淀粉样变是包括心脏在内的多器官、多系统受累的浸润性疾病,心脏受累表现为浸润性心肌病、舒张功能明显受限及传导阻滞,称为心脏淀粉样变(cardiac amyloidosis,CA)。由于 CA 独特的病理生理特点,在心脏磁共振和超声等影像学上通常表现为心肌肥厚,而在心电图上常显示低电压。束支阻滞在 CA 患者心电图中比较常见,而在有束支阻滞的情况下,心电图常具有迷惑性,给 CA 的分析和判断造成一定困难。本文将对心电图低电压和束支阻滞结合影像学上的心室肥厚在 CA 诊断中的价值进行介绍。1 CA 的临床分型与特征近 95%的 CA 是转甲状腺素蛋白(transthyretinamyloidosis,ATTR)或免疫球蛋白轻链(immunoglobu-lin light chain,AL)型;ATTR 型 CA(ATTR-CA)以肝脏产生的 ATTR 的错误折叠为特征,既可以是野生型(ATTRwt),也可以是遗传型或基因突变型(hATTR型或 ATTRm 型)。其中,ATTRwt-CA 在 80 岁以上的老年人群中占 5.5%16.0%,而 ATTRm-CA 相对少见,与特定的基因突变有关1。据估计,美国的 AL型 CA(AL-CA)患病率为每百万人口 15.540.5 人。CA 患者淀粉样物质沉积的严重程度决定了其病程的长短和预后。ATTR-CA 的发病和进展很隐匿,ATTRwt-CA 几乎均会导致心脏损害,是老年人中更常见的类型;ATTRm-CA 受特异性的基因突变所驱动,淀粉样变的不同临床表型均可表现为多个系统受累,因此在临床表现上会有不同程度的重叠。50%的 AL-CA 患者有心脏受损,且更多表现为进展性的变化。部分 CA 患者会出现肌钙蛋白水平的升高,肌钙蛋白水平持续升高是 AL-CA 的特征之一,而在ATTR-CA 患者中较少出现。CA 患者肌钙蛋白水平升高提示由小血管闭塞造成的心肌缺血,或 AL 对心脏 产 生 的 直 接 毒 性 作 用。ATTR-CA 特 别 是ATTRwt 型患者,在表现出心力衰竭(简称心衰)后的平均存活期为 60 个月,而 AL-CA 患者一旦有明显的心脏受累,死亡率就会很高。在 AL-CA 患者中,NT-proBNP 和肌钙蛋白等生物标志物水平大多高于 ATTR-CA 患者,表明 AL-CA 会造成更大程度的心肌损伤。此外,就淀粉样变的心肌病理而言,由于 ATTR-CA 通常影响年龄较大的患者,因此,应特别注意这些患者可能原本就存在的因心肌梗死或其他心肌病所造成的瘢痕2。约 13%的心衰住院患者可能有 CA3。一项针对 322 例 CA 患者的研究强调,心脏磁共振测得的三尖瓣收缩期位移和每搏输出量指数,是 CA 患者心功能预后的强预测指标4。临床上,心脏磁共振和超声心动图等影像学检查方法是诊断 CA 的重要手段,而心律失常仅是临床诊断的重要线索和补充5。2 CA 患者房室阻滞或束支阻滞的病理基础CA 的组织病理学变化具有特异性,包括细胞外间隙淀粉样物质浸润所致的心肌细胞分离和变形,心肌细胞被纤维化组织替代和形成瘢痕,由此形成了心律失常的基质。对 CA 患者的心肌病理切片进行刚果红染色,在偏振光显微镜下可见苹果绿色的淀粉样物质。CA 患者的心肌细胞受损和心肌细胞被淀粉样物质分开,可能是房室传导异常和发生束支或室内阻滞的病理基础2。RIDOLFI 等6研究了 23 例 CA 尸检患者的传导系统,发现 30%的患者窦房结周严重纤维化,26%的患者存在束支萎缩和纤维化。BOLDRINI 等7对359 例 AL-CA 患者的研究显示,传导系统病变的发生率为 28%。心律失常负荷对 CA 患者的预后有不良影响,THAKKAR 等8对 5 585 例 CA 住院患者的研究表明,36.1%的患者有心律失常,且这部分患者的全因死亡率明显高于非明显心律失常者(13.9%vs.5.3%);72.2%的 CA 住院患者有心房颤动(简称房颤),房颤相关病死率等次要结局发生率(11.95%vs.9.16%)、急性心衰或慢性心衰急性加重发生率(32.38%vs.24.91%)也高于非房颤者;有心律失常的 CA 患者住院费用更高、住院时间更长。而房颤的发生与心房内淀粉样物质沉积、心房肌细胞间传导受损有关,常伴随房室传导异常和室内阻滞。3 CA 患者心脏传导功能障碍的电生理机制几乎所有类型的 CA 均会影响心脏传导系统,其中房室传导延长或阻滞比窦房结功能异常更多见,短暂的窦房结功能异常通常是由自主神经功能异常所致。研究显示,经心腔内电生理检查评估,在 25 例 AL-CA 患者中,窦房结功能正常者占88%;CA 患者中发生房室阻滞或延迟的占 25%,其中26%的患者发生希浦系统纤维化1-3。CA 患者的一度房室阻滞可能是由希浦系统的传导延迟所致。HV 间期异常在 AL-CA 和 ATTR-CA 患者中均可存在,而有症状的房室阻滞更多发生于 ATTR-CA 患者;较严重的 CA 患者平均 HV 间期(87 27)ms,平均 QRS 间期(119 32)ms。QRS 波保持相对正常、HV 间期延长也常见于CA 患者,常提示束支的弥漫性淀粉样物质浸润,而由于左右分支的传导时间延长量相近,因此表现为QRS 间期正常,而房室传导时间延长。在 92%的CA 患者中可见希氏束下传导时间延长,80%的患者 QRS 间期 14 mm 的 33 例 ARRT-CA 心衰患者和 25 例非 CA心衰患者,发现心电图 aVR 导联 R 波振幅结合超声心动图室壁厚度在鉴别 CA 心衰和非 CA 心衰方面具有较高的准确率(98%),而将相对室壁厚度(relative wall thickness,RWT)与 aVR 导联 R 波振幅(R in-aVR)之比(RWT/R in-aVR)0.90 作为切点值,诊断敏感性和特异性分别为 100%和 95%,阴性预测值为 100%。ARNBERG 等16研究了 102 例ATTR-CA 患者和 65 例左心室肥厚且室间隔厚度 14 mm 的患者,结果显示 ATTR-CA 患者的 RWT 与心电图 aVR 导联 S 波深度的比值(RWT/SaVR)明显大132第 4 期 李广平.心脏淀粉样变的电生理与心电图 QRS 计分的诊断价值于非 CA 左心室肥厚患者,而 RWT/SaVR 0.7 是诊断 ATTR-CA 的指标(敏感性 97%,特异性 90%,准确率91%)。心电图指标是诊断 CA 的重要线索,也是具有较高准确性的简单方法17,但 NG 等18认为,尽管典型的心电图对 CA 具有诊断价值,但总体上看心电图的单独诊断价值仍然有限,结合超声心动图或心脏磁共振检查是非常必要的。4.5 合并束支阻滞的心电图计分心电图结合超声心动图或心脏磁共振检查可以提高 CA 诊断的准确率,而心肌活检往往是决定性的诊断,但心电图仍然是 CA 最简单、经济、可重复的检查手段。然而,由于束支阻滞也是 CA 的常见心电图表现,其会影响左心室电压/LVM(肥厚)比值的诊断准确性。SHARMA 等19以 CA 伴束支阻滞患者的 12 导联心电图全部 QRS 波总计分(sumQRS)与平均左心室壁厚度(left ventricular wallthicknes,LVWT)之比来诊断 CA,以提高诊断准确性;结果发现,sumQRS/LVWT 能较准确地预测 CA,以92.5 mV/cm 为切点,敏感性为 100%,特异性为83%(图 1-2)。该研究采用的 LVWT 为左心室后壁厚度和室间隔厚度的平均值(单位:cm),sumQRS为 12 导联心电图上全部 QRS 波总振幅之和。如图 1所示,12 导联心电图的 sumQRS 是107 mV;由图 2可知,室间隔和左心室后壁的厚度均为 1.8 cm,LVWT 即 1.8 cm,因此 sumQRS/LVWT 约为 59.44,明显 0.90 为切点值,或以 RWT/SaVR0.7 为切点值诊断正常(窄)QRS 波 CA,以及将低电压 SV1+RV5(6)=(14.6 4.8)mm 和 sumQRS/LVWT 92.5 mV/cm 作为切点值,诊断伴或不伴束支阻滞的 CA,有利于门诊筛查和锁定 CA 的诊断线索,对提高 CA 的诊断率和及时进行早期治疗具有重要的临床价值。参考文献 1 GIANCATERINO S,UREY MA,DARDEN D,et al.Management of arrhythmias in cardiac amyloidosisJ.232实用心电学杂志 第 32 卷JACC Clin Electrophysiol,2020,6(4):351-361.2 JOHN RM,STERN DL.Use of implantable electronicdevices in patients with cardiac amyloidosisJ.Can JCardiol,2020,36(3):408-415.3 CHEUNG CC,ROSTON TM,ANDRADE JG,et al.Arrhythmias in cardiac amyloidosis:Challenges in riskstratification and treatmentJ.Can J Cardiol,2020,36(3):416-423.4 KNIGHT DS,ZUMBO G,BARCELLA W,et al.Cardiacstructuralandfunctionalconsequencesofamyloiddeposition by cardiac magnetic resonance and echocardio-graphy and their prognostic roles J.JACC CardiovascImaging,2019,12(5):823-833.5 FONTANA M,OROVIA,SCULLYP,etal.Myocardial amyloidosis:The exemplar interstitial diseaseJ.JACC Cardiovasc Imaging,2019,12(11 Pt 2):2345-2356.6 RIDOLFI RL,BULKLEY BH,HUTCHINS GM.Theconduction 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