输血治疗同意书.doc

赫山区妇幼保健院输血治疗同意书

姓名： 性别：（男/女） 年龄 病案号： 科别
输血目的： 输血史：有/无 孕 产
输血成分： 临床诊断：
输血前检查：ALT 　 U/L；HBsAg 　　 ；Anti-HBs 　 　 ；HBeAg ；
Anti-HBe ； Anti-HBc ； Anti-HCV ； Anti-HIV1/2 ；
梅毒 ；

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血
时可能发生的主要情况如下：
1、 过敏反应
2、 过热反应
3、 感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4、 感染艾滋病、梅毒
5、 感染疟疾
6、 巨细胞病毒或EB病毒感染
7、 输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下
面签字。
受血者（家属/监护人）签字： ，
年 月 日
医师签字： ，
年 月 日

备注：
赫山区妇幼保健院临床输血申请单

预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别：（男/女）
年龄： 病案号： 科别 病区： 床号：
临床诊断：
输血目的：
继往输血史（有/无）： 孕 产
受血者属地：（本市/外埠）
预定输血成分：
预定输血量：
受血者：
血型 血红蛋白
HCT： 血小板：
ALT： U/L HBsAg:
Anti-HCV: Anti-HIV1/2:
梅毒：

申请医师签字：
主治医师审核签字：
申请日期： 上/下午 时

赫山区妇幼保健院输血记录单（交叉配血报告单）

病案号 姓名 性别 年龄
血型 科别 病区 床号
输血性质： 常规 紧急 大量 特殊供血者

供血者姓名 血型：
供血者血袋号： 血量：

复检血型结果：
交叉配备试验结果：
不规则抗体筛选结果：
其他检查结果：

复检者： 配血者： 发血者： 取血者：
发血时间： 年 月 日 上/下午 时

赫山区妇幼保健院
患者输血不良反应回报单

患者姓名 性别 年龄 科室
病案号 血型 诊断
供血者 血型 储血号 输血量 ml
输用何种血液：1、红细胞悬液 单位
2、浓缩血小板 袋，
3、冷沉淀 袋，
4、全血 ml
5、血浆 ml
6、其它：
不良反应： 无 有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿其他）
输血史： 无 有 次数 其他
孕 产
注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科/血库。

发血日期 年 月 日
填报人