营养学基础第8章--肾脏疾病的营养治疗.ppt

第五节 肾脏疾病的营养治疗急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征急性肾衰慢性肾衰泌尿系统概述泌尿系统概述l由肾脏、输尿管、由肾脏、输尿管、膀胱、尿道及相关膀胱、尿道及相关的血管、神经等组的血管、神经等组成，是机体尿液生成，是机体尿液生成和排泄的场所。成和排泄的场所。泌尿系统概述 在泌尿系统疾病中，急急性性肾肾炎炎、慢慢性性肾肾炎炎、肾肾病病综综合合征征是常见而危害较大的疾病，而各种因素导致的慢慢性性肾肾功功能能损损害害，肾功能衰竭肾功能衰竭是常见的死亡原因之一。肾脏基础肾脏位于腰部，左右各一，实质性器官。是人体重要的排泄及内分泌器官。肾脏主要功能1.生成尿液，排出代谢废物，毒物及药物，其中含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排含氮类废物如尿素、肌酐等多由肾小球滤过排出出，部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸等也有一部分经肾小球滤过排出。2.调节体内水和渗透压3.调节电解质浓度及总量、维持酸碱平衡4.产生促红细胞生成素，促使红细胞生成5.产生活性1，25二羟维生素D3,参与钙磷代谢6.分泌肾素，调节血压营养基础营养基础一、急性肾小球肾炎l原发性肾小球肾炎由感染（溶血性链球菌）后的抗原抗体反应所引起的双侧肾脏弥漫性以肾肾小球损害小球损害为主的疾病，免疫复合物在肾小球沉积，使肾小球的屏障受到破坏。l儿童多见，表现为少尿、血尿、蛋白尿、水肿、高血压。l一般预后良好，仅2%转化为慢性急性肾小球肾炎l常见病因：链球菌感染、药物l影响因素（一）营养代谢特点（一）营养代谢特点 1、蛋白质蛋白质由于尿中丢失蛋白质，导致胶体渗透压下降，出现浮肿和机体抵抗力下降，长期蛋白尿会造成低蛋白血症、贫血和营养不良。若出现少尿，将导致蛋白质代谢产物（尿酸、尿素和肌酐）在体内蓄积。2 2、水与电解质、水与电解质 急性肾炎患者由于肾小球虑过率降低，肾小管的重吸收正常，从而使钠和水在体内大量潴留，导致水肿、高血压和少尿。而少尿将影响钾的正常排泄，临床上常发生高钾血症和高钠血症。应根据水肿和尿量确定进水量3 3、维生素、维生素 维生素A、C和B族有利于促进受损肾脏的修复和功能恢复4 4、糖类和能量、糖类和能量 充足的能量和糖类有利于节省蛋白质，促进肾组织的修复。（二）（二）营养治疗原则营养治疗原则 通过合理的膳食治疗，减轻肾脏负担，改善肾功能。1、控制蛋白质的摄入量。、控制蛋白质的摄入量。尽量选择优质蛋白质，轻型患者不需要尽量选择优质蛋白质，轻型患者不需要严格控制，稍低即可；若尿素氮和尿肌酐升高，要严格控制蛋白严格控制，稍低即可；若尿素氮和尿肌酐升高，要严格控制蛋白质的摄入量。质的摄入量。2、控制水的摄入量。、控制水的摄入量。按尿量多少而定按尿量多少而定，每日摄入水量每日摄入水量=不显性失水量不显性失水量+尿量尿量若病人少尿，每日摄水量控制在若病人少尿，每日摄水量控制在500700ml，若发热，体温升高，若发热，体温升高1C,不显性失水增加不显性失水增加10%15%3、控制食盐和矿物质的摄入。、控制食盐和矿物质的摄入。食盐食盐2g以内，酱油以内，酱油1015ml 水肿、高血压消失后可正常饮食；若无尿或少尿应限制钾摄入水肿、高血压消失后可正常饮食；若无尿或少尿应限制钾摄入4、能量。、能量。主要依靠糖类和脂肪功能，主要依靠糖类和脂肪功能，15002000kcal/d5、丰富的维生素、丰富的维生素含钾食物含钾食物荞麦荞麦 玉米玉米 红薯红薯 大豆大豆 香蕉香蕉菠菜菠菜 香菜香菜 油菜油菜 甘蓝甘蓝 芹菜芹菜大葱大葱 青蒜青蒜 莴笋莴笋 土豆土豆 山药山药 鲜豌豆鲜豌豆 毛豆毛豆 紫菜紫菜 海带海带（三）食物选择（三）食物选择 1、适宜 新鲜蔬菜、水果，藕粉、海参、黑木耳，恢复期多吃山药、红枣、桂圆、甲鱼等；羊乳、冬瓜、西瓜、鲫鱼等消肿利尿 2、禁忌 辛辣、刺激性食物，少吃菠菜、竹笋（草酸盐含量多），少吃动物内脏和豆制品大豆大豆 萝卜萝卜 苹果苹果 豆腐豆腐 柿子柿子扁豆扁豆 南瓜南瓜 海带海带 草莓草莓 菠菜菠菜 黄瓜黄瓜 牛奶牛奶 西瓜西瓜 土豆土豆 香蕉香蕉 藕藕 梨梨 茶茶 洋葱头洋葱头 胡萝卜胡萝卜碱性食物碱性食物二、慢性肾小球肾炎 简称慢性肾炎，是由多种原因引起，病情进展缓慢，可发生不同程度的肾功能减退，最终发展成慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。以高血压、水肿、蛋白尿、血尿为基本表现。（一）营养代谢特点（一）营养代谢特点 1、蛋白质、蛋白质 由于尿中经常丢失蛋白质，加之患者长期的食欲不振，蛋白质等营养物质的摄取不足，导致机体抵抗力下降、分血和营养不良。如出现少尿、蛋白质代谢产物不能顺利排出，从而在体内蓄积，引发肾功能损害。2、微量元素代谢、微量元素代谢 铁利用障碍，易贫血铁利用障碍，易贫血 3、水与电解质、水与电解质 由于肾脏缺血，引起继发性醛固酮增多，使肾小管对钠、水的吸收增加，从而使钠和水在体内大量潴留，导致水肿、高血压和少尿。重症患者由于少尿使钾不能顺利排泄，可导致高钾血症。醛固酮盐皮质激素，增加肾小管对钠和水的重吸收 （二）营养治疗的原则（二）营养治疗的原则 目目的的：减轻肾脏负担，设法减轻或消除症状。通过合理的膳食调配，增强机体抵抗力，减少诱因，防止病情恶化。慢性肾炎分型多，临床表现错综复杂，应根据病人的肾功能水平来确定营养素的供给。1蛋白质蛋白质 根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入量。根据肾功能损害的程度来确定蛋白质的摄入量。病程长、病情轻、无肾功能损害者，饮食中蛋白质不必严格限制。0.8-1.0g/0.8-1.0g/（kgkgd d）为宜，其中）为宜，其中50%50%以上应为优以上应为优质蛋白，应合理分配到各餐。质蛋白，应合理分配到各餐。肾功损伤严重，有氮质血症时，严格限制蛋白质肾功损伤严重，有氮质血症时，严格限制蛋白质摄入量，摄入量，30g/d30g/d2限制钠盐摄入限制钠盐摄入 多进钠盐不但增高血压，还可加重肾脏负担，应根据患者的病情，分别采用低盐饮食。伴水肿和高血压：每日食盐用量控制在伴水肿和高血压：每日食盐用量控制在23g；严重水肿：每日食盐用量应控制在严重水肿：每日食盐用量应控制在2g以下或给予无盐饮食。以下或给予无盐饮食。即使血压恢复正常，也应采用清淡饮食。慢性肾炎多尿期或长期限制钠盐摄入量，容易造成机体钠盐含量不足或缺乏。故应定期检查血钠、血钾水平，防止低钠血症和低钾血症的发生。3确保充足的能量供给确保充足的能量供给 慢性肾炎的病程长，能量消耗大。为改善患者的营养状况，应确保充足的能量摄入，以满足机体活动所需。供给标准以35kcal/(kgd)为宜。能量的主要来源为碳水化合物和脂肪（30%）。4充足的维生素和矿物质充足的维生素和矿物质 应多摄取各种富含维生素的食物，如新鲜蔬菜和水果。当出现高血钾时，则应慎重选择蔬菜和水果。（三）食物的选择（三）食物的选择1 1、宜用食物、宜用食物：在蛋白质允许量范围内，各种食物均可选用。宜多选用淀粉类、藕粉、糊精、山药、蜂蜜、食用淀粉类、藕粉、糊精、山药、蜂蜜、食用糖糖等。因为高碳水化合物食物在体内代谢后完全燃烧，产生二氧化碳和水，不增加肾脏负担。同时，应多食新鲜蔬菜和水果。2 2、忌用或少用食物：、忌用或少用食物：限制富含钾、钠、磷的食物，限制食盐用量及腌制品。戒烟、禁酒及含酒精性饮料、禁辛辣刺激性的食品和调味品。限用油煎、油炸和过于油腻的食品。三、肾病综合征“三高一低三高一低”1.大量蛋白尿大量蛋白尿(3.5g/d)2.高度水肿高度水肿3.高脂血症（血清胆固高脂血症（血清胆固醇醇6.5mmol/L）4.低蛋白血症低蛋白血症（血清蛋（血清蛋白白30g/L）l病因：多种病因或疾病引起的滤过膜严重损伤病因：多种病因或疾病引起的滤过膜严重损伤分为：分为：原发性肾病综合合征原发性肾病综合合征：是指原因不明，以肾小：是指原因不明，以肾小球毛细血管壁通透性增高为突出表现的一组疾球毛细血管壁通透性增高为突出表现的一组疾病；病；继发性肾病综合征继发性肾病综合征：为多病因，较为复杂，常：为多病因，较为复杂，常见病因：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏见病因：糖尿病肾病、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜等。性紫癜等。最严重的并发症为：最严重的并发症为：急性肾衰急性肾衰(一)营养代谢特点1、蛋白质 肾小球的通透性增加，白蛋白大量丢失，导致水肿和蛋白尿。机体负氮平衡低蛋白血症为为 康康 复复 提提 速速2、脂肪、脂肪 肾病综合征患者脂质代谢最显著的特点是高脂血症，其中以高甘油三酯血症高甘油三酯血症最为常见，并常与低蛋白血症并存。可能机制：肝脏合成脂蛋白增加；脂蛋白分解减弱。目前认为后者是更为重要的因素。3、维生素、水和矿物质、维生素、水和矿物质 大多数肾病综合征患者均伴有不同程度的矿物质和水代谢紊乱。临床可表现为：钠和水代谢紊乱钠和水代谢紊乱，表现为不同程度的水肿、高血压、高钠血症或低血钠；钾代谢紊乱钾代谢紊乱，可出现低钾血症或高钾血症；维生素维生素D和钙代谢紊乱和钙代谢紊乱，低钙血症和贫血，与大量蛋白尿导致钙、铁排泄增加，同时也与机体的利用率降低有关。（二）肾病综合征的营养治疗原则1.热能充足 20002500Kcal2.蛋白质适量 0.8g/(kg*d)，血浆蛋白低者可以增加蛋白质摄入量，不超过1.52g/(kg*d)3.脂肪适量 占总热能20%以下4.限制钠盐，23g/d5.限制水量课堂练习1、急性肾小球肾炎病人每日食盐不应超过【】A1g B2g C5g D7g2、诊断肾病综合征的必需条件之一是，每天尿蛋白排出量大于【】A0.5g B1g C3.5g D5g3、肾脏病人的进水量一般控制在前一日尿量加【】A500ml B600ml C700ml D800ml 四、肾功能衰竭（肾功能不全）概述概述:肾功能不全是由多种原因引起的，肾脏结构和功能损害，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。应予以重视。肾功能衰竭l分为急性和慢性l急慢性分期及对应的营养治疗原则不同（一）营养代谢特点（一）营养代谢特点1、蛋白质、蛋白质 急性肾衰竭时，体内蛋白质处于高分解代谢状态，加之能量摄入不足，更加速了蛋白质的分解，每日可丢失蛋白质 150200g，甚至更多。而病情需要又应限制蛋白质的摄入，导致机体呈现负氮平衡，易发生营养不良、机体抵抗力下降。同时，蛋白质的大量分解，也加剧了氮质代谢产物在体内的潴留。急性急性肾功能衰竭功能衰竭 2、矿物质、矿物质 少尿期和多尿期由于排尿量异常、机体所处的高分解状态和摄入量不足均可导致严重的矿物质代谢紊乱，其表现如下：少尿、高分解代谢状态和酸中毒导致高钾血症，进入多尿期随着尿量增加又可能发生低血钾；低血钙和高血磷；少尿期可出现稀释性低钠和低氯血症；重症患者可出现高镁血症，导致肌力下降及轻度昏迷。3、水、水 分解代谢加强，内生水增多及补液和摄入水过量，水钠潴留，导致高血压，严重者导致心衰、肺水肿或脑水肿。（二）营养治疗的原则（二）营养治疗的原则 是急性肾衰治疗的重要措施，目的是通过合理的膳食调配，提供患者适宜的能量和各种营养素，提供患者适宜的能量和各种营养素，以维持氮平衡，降低分解代谢，增强机体抵抗力，以维持氮平衡，降低分解代谢，增强机体抵抗力，从而减轻氮质血症、酸中毒和高钾血症。从而减轻氮质血症、酸中毒和高钾血症。1.少尿期或无尿期的膳食治疗原则少尿期或无尿期的膳食治疗原则（1）充足的能量：）充足的能量：能量来源以糖类为主。（2）高生物价低蛋白饮食：）高生物价低蛋白饮食：1520g/d必需氨基酸含量丰富的牛奶、鸡蛋、鱼肉类必需氨基酸含量丰富的牛奶、鸡蛋、鱼肉类（3）充足的维生素和适宜的矿物质）充足的维生素和适宜的矿物质（4）限制钠盐摄入）限制钠盐摄入500mg/d（5）严格控制入液量：按照尿量确定，一般）严格控制入液量：按照尿量确定，一般500ml/d2.多尿期的膳食治疗原则多尿期的膳食治疗原则（1）充足的热能：）充足的热能：12001800kcal/d（2）限制蛋白质：）限制蛋白质：20g/d，氮质血症改善后，氮质血症改善后45g/d（3）补水要慎重：）补水要慎重：初期初期1200ml/d，恢复后，恢复后15002000ml/d 液体的摄入量液体的摄入量=前一日的尿量前一日的尿量500ml（4）因钾随尿液排出较多，应注意血钾变化并适当）因钾随尿液排出较多，应注意血钾变化并适当增加含钾丰富的蔬菜和水果。增加含钾丰富的蔬菜和水果。3.恢复期的膳食治疗原则恢复期的膳食治疗原则（1）充足的能量：）充足的能量：2200-2800kcal/d（2）逐渐增加蛋白质：可随血尿素氮下降而提高。）逐渐增加蛋白质：可随血尿素氮下降而提高。开始按开始按0.51.0g/（kgd）供给，随着病情好转，）供给，随着病情好转，可逐步增至可逐步增至1.0g/（kgd），以保证组织修复的），以保证组织修复的需要。需要。其中高生物价蛋白质应占总蛋白的其中高生物价蛋白质应占总蛋白的1/31/2。（3）正常供给钠、钾、水）正常供给钠、钾、水（三）食物选择l1、适宜食物。少尿期可选用优质蛋白质，多尿期选用富含钾的食物l2、禁忌食物。少尿期忌食含钾高的食物，忌食刺激性食物和调味料、咸菜二、慢性肾衰竭（二、慢性肾衰竭（chronic renal chronic renal failurefailure）是由各种原发或继发因素所造成的慢性进行性肾是由各种原发或继发因素所造成的慢性进行性肾实质损害，是各种慢性肾脏疾病的晚期表现。在此过程实质损害，是各种慢性肾脏疾病的晚期表现。在此过程中，肾功能中，肾功能持续性持续性地出现地出现不可逆不可逆的损害，最终导致肾脏的损害，最终导致肾脏不能维持正常功能，出现氮质代谢产物潴留，水、电解不能维持正常功能，出现氮质代谢产物潴留，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，危及生命。质紊乱和酸碱平衡失调，危及生命。慢性肾功能不全分期（根据肾功能）分期（根据肾功能）:1.第一期：肾功能代偿期2.第二期：肾功能早期失偿期（氮质血症期）3.第三期：肾功能衰竭期(尿毒症早期)4.第四期：肾功能衰竭终末期(尿毒症)肾功能不全营养治疗目的：减轻肾脏负担、延缓肾功能的衰竭、延长病程、延长生命，提高生活质量营养治疗原则：低蛋白、优质蛋白、低磷、高热量（一）相关营养素（一）相关营养素1、优质低蛋白质饮食、优质低蛋白质饮食 慢性肾衰竭患者蛋白质的代谢能力降低。高蛋白质饮食时血尿素氮升高，加重肾功能恶化；而低蛋白饮食又会出现低蛋白血症和负氮平衡，导致机体免疫力下降。2、脂肪。、脂肪。易发生高脂蛋白血症3、碳水化合物。、碳水化合物。有些尿毒症患者有糖耐量降低。4、水、钠、水、钠。过多、过少都不利，一般不过度限制，钠的摄入量以不出现水肿为宜。5、矿物质矿物质和维生素。和维生素。l随着肾功能减退，肾脏对电解质和水的调节能力明显下降。既可引起钠、钾和水潴留钠、钾和水潴留，导致水肿、充血性心衰和高钾血症，也可因过分限制入液量或呕吐、多尿、腹泻丢失大量液体及钾的摄入量不足而发生低钠血症、低钾血症和低钠血症、低钾血症和脱水脱水。l 慢性肾衰退患者由于机体钙、磷代谢失衡，很容易出现低钙血症和高磷血症。当肾功能进一步减退时，将引起肾性骨病、周围神经病变和转移性钙化等一系列钙磷代谢紊乱症状。（二）营养治疗原则（二）营养治疗原则营养治疗的目的是延缓慢性肾衰的进程和恶化。营养治疗的目的是延缓慢性肾衰的进程和恶化。1、优质低蛋白质饮食、优质低蛋白质饮食代偿期1.0g/(kg.d);氮质血症期0.60.8 g/(kg.d);尿毒症前期与尿毒症期0.30.4 g/(kg.d);宜选用优质蛋白。尿毒症病人要严格限制蛋白质的摄入。2、充足的能量、充足的能量 为保持尿毒症病人的正氮平衡，每日供给量2000kcal以上的热量。3、水与矿物质代谢、水与矿物质代谢 水的摄入量一般不严格控制，但晚期尿量少于水的摄入量一般不严格控制，但晚期尿量少于1000ml/d，有水肿或心脏负荷增加的病人，要限制进液量有水肿或心脏负荷增加的病人，要限制进液量4、充足维生素、充足维生素 补充维生素补充维生素C、B6、叶酸、叶酸课堂练习1、肾功能衰竭营养治疗的目的是、肾功能衰竭营养治疗的目的是【】A减轻肾脏负担减轻肾脏负担 B延缓肾功能的衰竭延缓肾功能的衰竭C延长病程延长病程 D延长生命延长生命 E改善肾功能改善肾功能 第六节第六节 肿瘤疾病的营养治疗肿瘤疾病的营养治疗（一）营养代谢特点1、糖代谢异常，肿瘤组织的葡萄糖生成增加。2、脂肪。体脂丢失，高脂血症。3、蛋白质。负氮平衡4、能量。摄入减少、耗能增加。5、维生素和矿物质缺乏。（二）营养治疗原则营养治疗的目的是维持机体营养，增强机体抵抗力。1、合理营养、平衡膳食。2、补充抗氧化营养素。维生素A、C、E、硒；3、个性化定制；4、营养支持。（三）食物选择1、癌症病人术后应选择高热量、高蛋白、高温维生素的食物。2、化疗期间选择清淡、易消化的食物。3、放疗患者宜选用半流质或管饲饮食。