多发伤疾病护理常规新版.doc

多发伤
一多发伤患者护理框架
入院时
1.入院介绍：工作人员、病房环境、设施使用、规章制度、告知提醒、同室患者
2.入院评估：入院护理评估、日常生活评估活动能力评估、压疮、跌倒/坠床
3.专科评估：气道、呼吸状态、循环、神经系统等的评估
热心帮

讲解病因、分类、病理生理、临床特点
耐心讲

住院中

病情时时观
细心观

帮活动、帮肢体锻炼
诚心帮

1、紧急救护，挽救生命
2、CRAMS记分
专科护理品牌

1、出院指导单；2、病房联络卡；3、微笑祝福
温馨送
出院时

电话随访，建议患者定期复查
爱心访
出院后

二多发伤患者护理方案
多发伤是指在同一伤因的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，其中之一即使单独存在创伤也可能危及生命。受伤部位可以是身体的任何器官。
随着社会文明的昌盛、工业的发展、交通的拥挤及各种劳动机械化程度的提高，严重创伤伤员日益增多，已成为医疗急诊中常见的急诊之一，因此多发伤急诊的研究已成为医学界广泛关注的问题。
一多发伤患者入院时
【热心接】
责任护士在患者入院当天热心接待患者。
（入院介绍）告知患者如下内容：
1）工作人员：责任护士、护士长、主管医师、病友。
2）病房环境：病房、卫生间、护士工作站、医师办公室、污物间、消防通道、开水间。
3）实施使用：呼叫器、床头灯、病床、床头柜、储物柜、空调、卫生间。
4）规章制度：探视制度、陪护制度、作息制度、订餐制度、外出请假制度。
5）告知提醒：患者权利和义务、不得在病房内吸烟及使用电器和明火，保持安静，不在病室打电话，妥善保管个人财物。
（2）入院评估
1)评估项目：责任护士采用入院护理评估表、ADL评估表、跌倒/坠床评估表、压疮评估表进行评估并记录。
2）护理措施：责任护士根据ADL评分结果进行护理，跌倒/坠床、压疮高危患者悬挂提示牌并告知防范措施，留置管路患者告知管路滑脱的防范措施。
3）专科评估
1）气道的评估：观察气道是否通畅，有无呼吸道的堵塞，同时检查颈椎有无损伤。迅速判断是否需要清除分泌物、使用口咽通气管或紧急气管插管等措施。
2）呼吸状态的评估：包括呼吸的节律、频率，面色情况。根据情况以不同的吸氧方式或呼吸囊辅助呼吸，必要时气管插管或气管切开。
3）循环的评估：包括患者的血压、动脉搏动，末梢循环的情况，判断失血的情况。
4）神经系统的评估：判断意识有无异常。
二多发伤患者住院中
【耐心讲】
（1） 病因：分机械性的钝力和利器两大类。钝力包括各种原因的撞击，如高处坠落、交通事故、水浪和气浪及挤压伤。利器平时多见于刀刺伤和锐器伤，战时多见于枪弹伤和爆炸伤。应当指出，平时多发伤的病因主要是交通事故。
（2） 分类
头颅伤 颅骨骨折合并颅脑损伤（如颅内血肿、脑干挫裂伤）。
颈部伤 颈椎部如颈椎损伤、大血管损伤等。
胸部伤 可危及生命的损伤如多发性多段肋骨骨折、心包损伤、血气胸、肺挫裂伤、大血管损伤、器官损伤、膈肌破裂等。
腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂(如肝破裂、脾破裂、肾破裂等）。
骨盆等多处骨折 由于骨折可能大出血而危及生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎体骨折伴神经系统损伤等。
软组织伤 四肢或全身广泛撕裂伤。
（3） 病理生理
致伤因素和临床特征：多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大；各种致伤因素引起不同的生理特征。
机体应激反应剧烈：由于失血失液，导致低血容量性休克，兴奋交感-肾上腺髓质系统，释放大量去甲肾上腺素和肾上腺素，以保证心脑能得到较好的血液灌注。
高代谢状态：主要是由于失血性休克及创伤应急引起的。
4） 临床特点
5.1 伤情变化快、死亡率高
由于多发伤严重影响机体的生理功能，此时机体处于全面应激状态，其数个部位创伤的互相影响导致伤情迅速恶化，出现严重的病理生理紊乱而危及生命。多发伤的主要死亡原因大多是严重的颅脑外伤和胸部损伤。
5.2 伤情严重、休克率高
多发伤伤情严重、伤及多处、损伤范围大、出血多，甚至可直接干扰呼吸和循环功能而威胁生命。特别是休克发生率甚高。
5.3 伤情复杂、容易漏诊
多发伤的共同特点是受伤部位多、伤情复杂、明显外伤和隐蔽性外伤同时存在、开放伤和闭合伤同时存在，而且大多数伤员不能述说伤情，加上各专科医生比较注重本专科的损伤情况、忽略他科诊断而造成漏诊。
5.4 伤情复杂、处理矛盾
多发伤由于伤及多处，往往都需要手术治疗，但手术顺序上还存在矛盾。如果没有经验，就不知从何下手。此时医务人员要根据各个部位伤情、影响生命程度、累计脏器不同和组织深浅来决定手术部位的先后顺序，以免错过抢救时机。
5.5 抵抗力低、容易感染
多发伤伤员处于应激状况时一般抵抗力都较低，而且伤口大多是开放伤口。有些伤口污染特别严重，因而极其容易感染。
【细心观】
（1） 观察患者的意识、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、大小便失禁以及衣服撕裂、血迹和呕吐物污染程度等情况。
（2） 观察呼吸道通常情况，若有堵塞，迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予吸氧，氧流量（4-6）每分钟。若有呼吸困难，呼吸频率大于每分钟30次或无呼吸、心跳者，则立即给予气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸。
（3） 观察有无休克发生，快速建立有效静脉通道，大量输液、输血。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速，必要时行中心静脉置管输液，及时补液、输血，纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时，不宜从下肢静脉或受伤肢体的远端输液。对颅脑损伤、胸部损伤者，既要维持血压，又要注意控制液体量，以防脑水肿、肺水肿。
（4） 有效止血，对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。
【诚心帮】
(1)责任护士主动询问患者生活需求并帮助其进行生活护理，协助患者完成洗漱、清洁等要求，过程中向患者强调自我护理的重要性。
（2）指导患者进行患肢锻炼，以免造成肢体功能障碍。
（3）协助患者留取血标本以及大小便标本，陪同患者做各项检查。
【温馨送】
送给患者出院指导单、病房联络卡，微笑道别。
（1）责任护士在患者出院前向患者送上“出院指导单”，内容包括：5“不”：不感冒劳累、不乱服药物、不抽烟喝酒、不心情抑郁、不擅做主张。
出院手续办理办法：医师开具出院医嘱，护士核对后，责任护士为患者做出院指导；患者或家属执出院通知单和住院押金条去出院处办出院手续；如果有出院带药，办完手续后去药房领药。
复印病历方法：出院后1周去病案室复印病历；本人去复印需携带本人身份证，家属去复印需携带患者身份证、委托人身份证和授权委托书。
出院后休息：轻型病人出院后可尽早恢复正常生活状态，重型病人应加强肢体功能锻炼，瘫痪肢体应置于功能位，以防畸形造成日后生活障碍。颅骨缺损的患者注意保护缺损部分，尽量少去公共场所，外出戴安全帽。
（2）告知患者及其家属，若有问题或紧急情况要及时与医务人员取得联系，护士站24h均有护士值班，为其解答问题。3—6个月来院复诊。
（3）送给患者一个诚挚的微笑，一份温馨的祝福，祝愿患者早日康复，祝福患者身体健康。
五多发伤出院后
【爱心访】
（1）患者出院1周后，进行第1次电话随访：了解患者日常生活、出院后疾病的程度、饮食情况、肢体功能恢复情况随访如无特殊不适，3周后进行第2次随访，半年后进行第3次随访。
（2）询问患者何时复诊，有无专项门诊电话，预约挂号流程是否了解。
（3）了解患者在住院期间的满意度，对患者的疑问进行解答。
通过访视，了解患者健康状况及病情恢复情况，使患者过上安全、平稳、准确的生活，提高生活质量。

多发伤患者“一病一品”专科护理品牌
一、紧急救护，挽救生命
多发伤现场情况混乱，伤情复杂，对于一般经验不足的医务工作者来说，会感到无从下手。所以急救工作者平时就应该接受严格训练，熟练掌握现场急救原则。
（1）先处理后诊断、边处理边诊断
多发伤伤情严重而复杂，抢救时间紧迫，不要等到诊断清楚后再进行抢救，而应先行紧急抢救，在抢救过程中进行诊断。抢救现场务必抓住挽救生命这个主要矛盾，不要被局部的创伤创口所迷惑而忽视了危及生命的问题。在抢救程序上，首先处理影响呼吸和循环功能的问题。
(2)可迅速致死而又可逆转的严重情况处理
1.通气障碍 其中以上呼吸道堵塞最常见，如果不能及时解除堵塞，任何抢救都无济于事。通气障碍的紧急处理已如前述。
2.循环障碍
（1）低血容量：多发伤出血是十分常见的，无论内出血还是外出血都可导致低血容量性休克。如果救治措施不得力，将进入一种不可逆状态，死亡在所难免。
(2)心力衰竭和心搏停止：多发伤的突然打击可以导致心脏骤停，也可以由其他许多综合因素而引起心力衰竭，如果此种情况能及时处理，绝大部分可迅速逆转。
（3）张力性气胸：因胸腔气体对心肺的明显压迫，可严重干扰呼吸和循环功能，可迅速致死。
（4）开放性气胸：开放性气胸使纵隔来回摆动，严重干扰心肺功能而致死亡。
（5）连枷胸：由于多发性多段肋骨骨折，局部胸壁失去支架作用，与呼吸运动相对形成一种反常运动，严重影响心肺功能而致死亡。
（6）心包填塞：心包填塞明显影响静脉回流，心排血量也因此而严重不足，最终导致死亡。心脏严重挫伤也是常见的致死原因。
3、出血不止
无论是内出血还是外出血，如果出血不止且出血量大时，也是致死原因。现场急救时，如果经大量补充血容量后血压仍不能纠正者，要考虑出血未止的可能，应追究其原因：(1)检查伤口，外出血是否停止；（2）是否存在胸腔出血，如胸壁血管破裂；（3）是否存在腹腔内出血，如肝脾破裂；（4）是否存在腹膜后出血，如肾损伤、骨盆骨折等；（5）四肢骨质如果损伤大血管，则出血量大，局部形成大血肿，而且还会不断扩大。
二、CRAMS记分
CRAMS记分（ ）
项目
2分
1分
0分
循环
毛细血管充盈良好或收缩压≥90mmHg
毛细血管充盈迟缓或收缩压89-60mmHg
无毛细血管充盈或收缩压≤59mmHg
呼吸
正常
不正常（费力、浅或呼吸＞35次/min）
无自主呼吸
胸腹
均无触痛
胸或腹有压痛
连枷胸、板状腹、血腹
运动
正常（能按吩咐动作）
只对疼痛刺激有反应
无反应或体位固定
言语
正常（对答切题）
言语错乱
语无伦次
发音听不懂或不能发音

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