内科学教学课件：6肺炎.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肺 炎,pneumonia,1,概述,肺炎是指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的,肺实质,炎症。,感染是肺炎最主要的因素，尤其是细菌。其他还有理化因素、免疫损伤、过敏和药物等所致。,儿童和老年人易累及，病死率有所上升。相关因素：病原体变迁、易感人群结构改变、院内感染增加、细菌耐药性增加(不合理使用抗生素)及机体免疫功能低下等。,2,分类,按解剖,(一),大叶性肺炎(肺泡性肺炎),病原菌肺泡炎肺泡间孔(,Cohn,孔)肺叶或肺段炎变。,肺炎球菌,、结核菌、金葡菌等均可，通常不累及支气管。,X,线肺叶实变。,3,(二),小叶性肺炎(支气管性肺炎),发生在细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，病原可为肺炎球菌、金葡菌、病毒等。,X,线显示为沿肺纹理 分布的不规则斑片状 阴影。,4,(三)间质性肺炎,以肺间质为主的炎症。肺泡壁增生及间质水肿。呼吸道症状轻，异常体征少。,X,线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状。,5,6,分类,按感染场所,1、社区获得性肺炎,即院外获得性肺炎。目前肺炎球菌占40%左右，,G,菌占20%左右，金葡菌、军团菌肺炎等有所增加。,2、医院内获得性肺炎 住院48-72,h,后发生的肺炎。多见于危重病患者。,G,杆菌占50%左右，肺炎球菌约占30%。常为混合感染。死亡率高。,7,分类,按病因,(一)细菌性肺炎,1、需氧,G,+,球菌：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌等。,2、需氧,G,菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等。,3、厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。,(二)病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨细胞病毒等。,8,(三)支原体肺炎,(四)真菌性肺炎 白色念珠菌、放线菌、曲菌。,(五)其他病原体 立克次体、衣原体、弓形体、寄生虫、军团菌、结核杆菌等。,(六)物理化学及过敏因素所致肺炎,9,肺炎球菌肺炎,pneumococcal,pneumonia,10,概述,肺炎球菌肺炎 由肺炎(链)球菌(,streptococcus,pneumoniae,),所引起的肺部的炎症。,占院外感染肺炎中的半数以上，院内30%。,肺段或肺叶呈急性炎性实变，患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和铁锈色痰等症状。,概述,11,发病人群：,近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上轻症或不典型病例较为多见。,患者多为原先健康的青壮年或老年、婴幼儿，当呼吸道免疫功能受损时。,常有,诱因,：受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史。,12,病因与机制,肺炎球菌为,G,+,球菌，也称肺炎双(链)球菌,有荚膜；但阳光直射1,h，,或加热至5210,min，,即可灭菌。,平时寄居在口腔及鼻咽部,机体免疫功能受损时发病。,肺炎球菌,不产生毒素,，不引起原发性组织坏死或形成空洞；,致病力：是含有高分子多糖体的,荚膜,对组织的侵袭作用，荚膜共86个血清型，致病菌多为1-9及12型，以第3型毒力最强。,13,发病机制,肺炎球菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖，首先引起肺泡壁水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出，含菌的渗出液经,Cohn,氏,孔向肺的中央部分扩散，甚至蔓及几个肺段或整个肺叶，引起肺段或肺叶实变。,可累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,14,病理,充血期,：肺组织充血水肿；,红肝变期,：肺泡内浆液渗出和红细胞浸润；,灰肝变期,：白细胞浸润,吞噬细菌；,消散期,：渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。,病理分期,15,临床表现,1、常有上呼吸道感染的前驱症状。,2、起病,急骤,3、有,高热,寒战，体温在数小时内可以升到39-40，可呈稽留热，与脉率相平行,4、患侧,胸痛,，可放射到肩部、腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。,5、咳嗽、痰少，可带血丝或呈,铁锈色,。,典型临床表现,16,不典型临床表现,1、急腹症型：膈神经受累,2、胃肠炎型：表现为恶心、呕吐、腹痛或腹泻。,3、心绞痛型：避免误诊,17,体征:,急性病容，鼻翼扇动，口角鼻周单纯性疤疹。,早期肺部体征仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和,胸膜摩擦音,。,肺实变时有典型的体征，如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。,消散期可闻及湿罗音。,18,并发症,胸膜炎,肺脓肿,心肌炎、脑膜炎,败血症-皮肤粘膜出血点、巩膜黄染,严重感染时可伴发休克、,DIC、ARDS。,感染性休克,-血压降低(,80，核左移,胞质内毒性颗粒可见，年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高，但中性粒细胞百分比仍高。,血培养：,在抗菌药物使用前作，20可呈阳性。,痰涂片：,检查有大量中性粒细胞和,G,+,成对或链状球菌。,痰培养,在24-48,h,可确定病原体。,PCR,检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。,辅助检查,20,早期:肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。,实变期:肺叶或肺段实变,阴影中支气管气道征；,消散期:炎性浸润渐吸收,可有片块区域吸收较早,呈现“假空洞”征。,多数起病3-4周才完全消散,老年人,消散较慢，可为,机化性肺炎。,胸片：,21,22,诊断,有受凉淋雨、病毒感染史，及上呼吸道感染的前驱症状；,急起高热、寒战，全身肌肉酸痛，患侧胸痛，咳铁锈色痰。典型肺实变的体征(叩浊、语颤增强和支气管呼吸音,消散期可闻及湿罗音)。,白细胞计数、中性粒细胞百分比增高；痰培养确定病原体；相应的,X,线表现。,诊断,23,干酪样肺炎,急性结核性肺炎，结核毒血症状，痰中找到 结核菌，,X,线见锁骨上下密度增高阴影,不均匀,消散慢。,金葡菌肺炎,肺炎克雷白杆菌肺炎,急性肺脓肿,早期相似，大量脓臭痰，,X,线空洞液平。,肺癌,鉴别诊断,24,治疗,首选,青霉素,G,。,重症患者可改用头孢菌素，如头孢唑啉每日4-6,g，,好转后可口服头孢氨苄或头孢拉定等。,作过敏试验,可同时加用氟喹诺酮类药物，如氧氟沙星，环丙沙星等,，,静滴,抗菌药物疗程为5-7天，或在退热后3天停药。,一、抗菌药物治疗,25,卧床休息与饮食,观测呼吸、心率、血压及尿量，防治休克的发生。,有明显胸痛，可给少量止痛剂。,尽量不用阿斯匹林等退热剂，以免虚脱。重症患者应给氧；若呼吸衰竭进行性发展，须考虑机械呼吸。,二、支持疗法,26,三、处理并发症,脓胸、心包炎等,休克性肺炎处理：,27,感染性休克的治疗,1补充血容量,先用低右或平衡盐液，减低血粘度，预防,DIC。,监测中心静脉压,，,若,CVP0.49kPa(5cmH,2,O),可放心输液，达0.98,kPa(10cmH,2,O),时输液应慎重。,28,血容量补足的标志,：,口唇红润,肢端温暖,收缩压90,mmHg、P,100次/分、尿量30,ml/h,等。,输液不宜太快；若血容量已补足,而24,h,尿量仍400,m1、,比重1.018时，应考虑合并,急性肾衰。酸中毒者,，加用5碳酸氢钠。,注意事项：,29,2血管活性物质的应用,可用多巴胺、异丙肾、间羟胺(阿拉明)等，使收缩压维持在12-13.33,kPa(90-100mmHg),左右；,血管扩张剂(酚妥拉明、654-2等),在补足血容量的情况下使用，目的：改善微循环；,并发肾衰时，用利尿药；心衰时，用强心剂。,30,3控制感染,加大青霉素量,亦可用头孢唑啉，或2-3种广谱抗生素联用。重症：用头孢他定、头孢曲松。,4糖皮质激素的应用,病情严重者，静滴氢化可的松100-200,mg,或地塞米松5-10,mg。,5,纠正水、电解质和酸碱紊乱,监测血钾、钠、氯及酸、碱指标。,6.心功能不全的处理,减慢输液，使用毒,K,西地兰等。,31,