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失血性休克 查房目的熟悉失血性休克的症状与体征掌握失血性休克的急救与护理一一.休克的休克的识别（一）休克概述（一）休克概述 休克（休克（shockshock）是机体由于各种）是机体由于各种严重致病因素引重致病因素引起的急性有效循起的急性有效循环血量不足血量不足导致的以神致的以神经-体液因体液因子失子失调与急性循与急性循环障碍障碍为临床特征的床特征的临床床综合征。合征。这些致病因素包括大出血、些致病因素包括大出血、创伤、中毒、中毒、烧伤、窒息、感染、窒息、感染、过敏、心敏、心脏泵功能衰竭等。功能衰竭等。（二）休克的分（二）休克的分类 1.按休克的病因分类 2.按按血流动力学分分类 休克休克 1.病因分分类 根据病因不同，一般将休克分根据病因不同，一般将休克分为为低血容量性休克低血容量性休克(即失血即失血性休克性休克)，心源性休克，分布异常性休克，心源性休克，分布异常性休克3 3 3 3类类。a a低血容量性休克低血容量性休克 常因大量出血或常因大量出血或丢丢失大量体液如外失大量体液如外伤伤或内或内脏脏大量出血、大量出血、急急剧剧呕吐、腹泻等，都会使毛呕吐、腹泻等，都会使毛细细血管极度收血管极度收缩缩、扩张扩张或出或出现现缺血和淤血缺血和淤血 b.b.心源性休克心源性休克 a.a.高排低阻性休克（暖休克）：心排出量高排低阻性休克（暖休克）：心排出量外周血管外周血管扩张扩张，吻合支开放吻合支开放外周阻力降低。血外周阻力降低。血压压稍降低，脉稍降低，脉压压可增大，血可增大，血流增多使皮温增高。多流增多使皮温增高。多见见于感染性休克早期。于感染性休克早期。b.b.低排高阻性休克低排高阻性休克(冷休克冷休克)：心排出量：心排出量外周阻力外周阻力。平均平均A A压压降低可不明降低可不明显显，但脉，但脉压压明明显缩显缩小。常小。常见见于低血容量于低血容量性休克和心源性休克性休克和心源性休克c.c.低排低阻性休克低排低阻性休克常常见见于休克失代于休克失代偿偿期期2.血流动力学分分类二二.失血性休克概念失血性休克概念 大量失血引起的休克称大量失血引起的休克称为为失血性休克。常失血性休克。常见见于外于外伤伤引起的引起的出血、消化性出血、消化性溃疡溃疡出血、食管曲出血、食管曲张张静脉破裂、静脉破裂、妇产妇产科疾病科疾病所引起的出血等。失血后是否所引起的出血等。失血后是否发发生休克不生休克不仅仅取决于失血的取决于失血的量，量，还还取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超取决于失血的速度，休克往往是在快速、大量（超过总过总血量的血量的30%30%35%35%）失血而又得不到及）失血而又得不到及时补时补充的情况充的情况下下发发生的。生的。三.病因当血容量不足超越代偿功能时，就会呈现休克综合病征。表现为心排出血量减少，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注减少，促使发生无氧代谢，导致血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心的血供能得到维持。血管进一步收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞的损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功能衰竭。四.失血性休克的发病机制（微循环障碍）维维持微循持微循环环正常流通有正常流通有三三个条件：个条件：第一是全身血管内有充足血量；第一是全身血管内有充足血量；第二是心第二是心脏脏每次搏出足每次搏出足够够的血量；的血量；第三是微小的第三是微小的动动脉收脉收缩缩力正常；力正常；不不论论哪一个哪一个环节环节出出现问题现问题都会都会发发生休克生休克.正常人体的血液正常人体的血液总总量大量大约约占到人体体重的百分之六到百分之八，占到人体体重的百分之六到百分之八，这这是个是个质质量量容容积积比。比。比如，一个体重六十公斤的人，他身体的血液有比如，一个体重六十公斤的人，他身体的血液有36003600到到4800ml.4800ml.以失血性休克以失血性休克为为例，一般例，一般1515到到2020分分钟钟内失血小于内失血小于10%15%10%15%时时，机体可通，机体可通过过代代偿偿使血使血压压和和组织组织灌注保持基本正常。若超灌注保持基本正常。若超过过 25%30%25%30%，可引起心排量可引起心排量和平均和平均动动脉脉压压下降而下降而发发生休克，失血量超生休克，失血量超过过45%50%45%50%，往往能迅速，往往能迅速导导致致死亡。死亡。血管容量正常血管容量正常正正常常血血液液循循环失血性休克的失血性休克的发生生动因因图解（一）解（一）心心泵功能正常功能正常血容量充足血容量充足血容量血容量心心泵功能障碍功能障碍血管功能障碍血管功能障碍休休克克失血性休克的失血性休克的发生生动因因图解（二）解（二）（1 1）.微循微循环的的变化化-收收缩期期-代代偿期期相当于临床休克早期 循循环血血量量BPBP交交感感-肾上上腺腺系系统兴奋儿儿茶茶酚酚胺胺毛毛细血血管管前前括括约肌肌收收缩微微循循环血血量量毛毛细血血管管内内压。动静静脉脉吻吻合合支支开开放放，血血液液通通过直直捷捷通通路路回回流流，微循微循环非非营养性血流增加，养性血流增加，组织发生缺血缺氧。生缺血缺氧。组织液回吸收液回吸收自身自身输血血输液液 动静脉短路开放静脉短路开放回心血量回心血量 组织灌注不足灌注不足细胞缺氧胞缺氧病因病因 循循环血量血量 血血压交感交感-肾上腺系上腺系统儿茶酚胺儿茶酚胺垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素心心脏收收缩力力心率心率肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮醛固固酮肾小管小管水、水、钠重吸收重吸收血容量血容量静脉收静脉收缩回心血量回心血量心心输出量出量内内脏、皮肤等血管、皮肤等血管动脉收脉收缩血管阻力血管阻力血血压（2 2）.微循微循环的的变化化-扩张期期-抑制期抑制期相当于临床休克期 休克休克继续发展展 组织缺氧缺氧缺氧代缺氧代谢酸性酸性产物物 毛毛细血管前括血管前括约肌肌扩张、后括、后括约肌仍收肌仍收缩 血液淤血液淤积于微循于微循环循循环血量血量进一步一步 休克加重休克加重 毛毛细血管壁血管壁细胞缺氧胞缺氧通透性通透性 血血浆成分漏出血管外成分漏出血管外血液血液浓缩、粘稠度、粘稠度（3 3）.微循微循环的的变化化-衰竭期衰竭期-失代失代偿期期相当于休克晚期 毛毛细血管内血液淤血管内血液淤积、粘稠度、粘稠度及酸中毒及酸中毒 红细胞、血小板易胞、血小板易发生凝聚生凝聚微血栓微血栓 弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）血液停滞、血液停滞、细胞缺氧胞缺氧溶溶酶体破裂体破裂细胞自溶胞自溶 器官功能器官功能损害害 DICDIC消耗凝血因子，激活消耗凝血因子，激活纤溶系溶系统弥漫性血管内出血弥漫性血管内出血休克休克恶化。化。五五.临床表床表现a.休克早期休克早期*神志神志 清楚清楚 紧张 烦躁躁*皮肤粘膜皮肤粘膜 湿冷湿冷 潮湿潮湿 苍白白*脉搏脉搏 快、快、细、弱、弱 *血血压 正常正常 舒舒张压 脉脉压差差*呼吸呼吸 过度通气度通气 *尿量尿量 减少或正常减少或正常b.b.休克期休克期*神志 淡漠 迟钝 神志不清*皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑*脉搏 细弱 摸不清*血压 下降 脉压差测不出 *呼吸 进行性呼吸困难*尿量 少尿 甚至无尿c.c.可逆性失代可逆性失代偿期期 休克没有得到及休克没有得到及时时治治疗疗，就会，就会进进入可逆性失代入可逆性失代偿偿期。期。这时这时病人的主要病人的主要临临床表床表现为现为：（1 1）血）血压进压进行性下降，心行性下降，心脑脑血管失去自身血管失去自身调节调节或血或血液重心分不中的液重心分不中的优优先保先保证证，冠状，冠状动动脉和脉和脑脑血管灌血管灌流不足，出流不足，出现现心心脑脑功能障碍，心搏无力，患者神功能障碍，心搏无力，患者神志淡漠甚至志淡漠甚至转转入昏迷；入昏迷；（2 2）肾肾血流量血流量长时间严长时间严重不足，出重不足，出现现少尿甚至无尿；少尿甚至无尿；（3 3）皮肤）皮肤发发凉加重、凉加重、发绀发绀，可出，可出现现花瓣。失代花瓣。失代偿偿初初期期经积经积极救治仍属可逆，但若持极救治仍属可逆，但若持续时间较长则进续时间较长则进入休克入休克难难治期。治期。d.d.不可逆性失代不可逆性失代偿期期（1 1）血）血压进压进行性下降，行性下降，给给升升压药压药仍仍难难以恢复。脉搏以恢复。脉搏细细速中心静脉速中心静脉压压降低，中心静脉降低，中心静脉压压降低，静脉塌降低，静脉塌陷，出陷，出现现循循环环衰竭，可致患者死亡；衰竭，可致患者死亡；（2 2）毛）毛细细血管无复流；血管无复流；（3 3）由于微循）由于微循环环淤血不断加重和淤血不断加重和DICDIC的的发发生，全身生，全身微循微循环环灌流灌流严严重不足，重不足，细细胞受胞受损损乃至死亡，心乃至死亡，心脑脑肺肺肾肾等等脏脏器出器出现现功能障碍甚至衰竭。功能障碍甚至衰竭。e.休克晚期休克晚期 回心血量回心血量 脑缺血缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心心输出量出量 BPBP肾血流量血流量 少尿少尿 无尿无尿肾淤血缺血淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤淤血缺血皮肤紫皮肤紫绀 休克的休克的临床表床表现总结表表分期程度神志口渴皮肤黏膜脉搏血压体表血管尿量估计失血量色泽温度休克代偿期轻度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神紧张明显开始苍白正常，发凉100次/分，尚有力收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小正常正常20%（800ml）休克失代偿期中度神志清楚，表情淡漠很明显苍白发冷100120次/分收缩压9070mmHg,脉压小表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓尿少20%40%（8001600ml）重度意识模糊，神志不清，昏迷非常明显，可能无主诉显著苍白，肢端青紫厥冷（肢端更明显）速而细弱或摸不清收缩压小于70mmHg或测不到毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷尿少或无尿40%（1600ml）六.失血性休克的观察1 1 1 1、神志意神志意神志意神志意识识的的的的观观察察察察 失血性休克的病人病情急、失血性休克的病人病情急、失血性休克的病人病情急、失血性休克的病人病情急、进进展快、展快、展快、展快、应设专应设专人人人人护护理，在抗理，在抗理，在抗理，在抗休克的治休克的治休克的治休克的治疗过疗过程中程中程中程中严严密密密密监护监护病情。休克早期机体代病情。休克早期机体代病情。休克早期机体代病情。休克早期机体代偿偿机能机能机能机能尚好，尚好，尚好，尚好，脑脑缺氧缺氧缺氧缺氧轻轻，病人神清，伴，病人神清，伴，病人神清，伴，病人神清，伴兴奋兴奋、烦烦躁不安、焦躁不安、焦躁不安、焦躁不安、焦虑虑，这时这时如能及如能及如能及如能及时发现时发现、及、及、及、及时处时处理，休克很容易理，休克很容易理，休克很容易理，休克很容易纠纠正；当机体正；当机体正；当机体正；当机体失代失代失代失代偿偿后后后后脑脑缺氧加重，病人精神状缺氧加重，病人精神状缺氧加重，病人精神状缺氧加重，病人精神状态态逐步由逐步由逐步由逐步由兴奋转为兴奋转为抑制，抑制，抑制，抑制，表表表表现为现为意意意意识识模糊、表情淡漠、感模糊、表情淡漠、感模糊、表情淡漠、感模糊、表情淡漠、感觉迟钝觉迟钝；休克；休克；休克；休克发发展到晚期，展到晚期，展到晚期，展到晚期，病人即昏迷，如病人从病人即昏迷，如病人从病人即昏迷，如病人从病人即昏迷，如病人从烦烦躁躁躁躁转为转为平静而合作，或从淡漠平静而合作，或从淡漠平静而合作，或从淡漠平静而合作，或从淡漠转转为对为对答自如，都答自如，都答自如，都答自如，都说说明明明明脑脑循循循循环环改善。改善。改善。改善。2 2 2 2、血、血、血、血压压与脉搏与脉搏与脉搏与脉搏 每隔每隔每隔每隔1530153015301530分分分分钟测钟测血血血血压压一次并作一次并作一次并作一次并作记录记录，情况，情况，情况，情况稳稳定后可定后可定后可定后可改每小改每小改每小改每小时时一次。休克病人的脉搏增快在早期即可出一次。休克病人的脉搏增快在早期即可出一次。休克病人的脉搏增快在早期即可出一次。休克病人的脉搏增快在早期即可出现现，脉，脉，脉，脉率率率率变变化往往在血化往往在血化往往在血化往往在血压变压变化之前。如脉搏出化之前。如脉搏出化之前。如脉搏出化之前。如脉搏出现细现细速至微速至微速至微速至微细缓细缓慢慢慢慢甚至无脉甚至无脉甚至无脉甚至无脉则则提示休克加重，提示休克加重，提示休克加重，提示休克加重，应应及及及及时处时处理。血理。血理。血理。血压压降低是休克降低是休克降低是休克降低是休克的主要表的主要表的主要表的主要表现现之一，收之一，收之一，收之一，收缩压缩压大于大于大于大于90mmHg,90mmHg,90mmHg,90mmHg,脉脉脉脉压压差大差大差大差大30mmHg30mmHg30mmHg30mmHg表表表表示灌流量好，收示灌流量好，收示灌流量好，收示灌流量好，收缩压缩压小于小于小于小于80mmHg80mmHg80mmHg80mmHg，脉，脉，脉，脉压压差小于差小于差小于差小于20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg表示表示表示表示灌流不好。灌流不好。灌流不好。灌流不好。3 3 3 3、皮肤、粘膜和肢体温度的、皮肤、粘膜和肢体温度的、皮肤、粘膜和肢体温度的、皮肤、粘膜和肢体温度的变变化化化化 失血性休克的病人早期由于微循失血性休克的病人早期由于微循失血性休克的病人早期由于微循失血性休克的病人早期由于微循环环灌注不足，一般灌注不足，一般灌注不足，一般灌注不足，一般早期表早期表早期表早期表现为现为肢体肢体肢体肢体发发凉，皮肤湿冷，自凉，皮肤湿冷，自凉，皮肤湿冷，自凉，皮肤湿冷，自觉觉口渴，皮肤粘膜口渴，皮肤粘膜口渴，皮肤粘膜口渴，皮肤粘膜苍苍白。休克期表白。休克期表白。休克期表白。休克期表现为现为毛毛毛毛细细血管充盈血管充盈血管充盈血管充盈迟缓迟缓、四肢厥冷、皮肤粘、四肢厥冷、皮肤粘、四肢厥冷、皮肤粘、四肢厥冷、皮肤粘膜由膜由膜由膜由苍苍白白白白转为转为紫紫紫紫绀绀、出汗；休克晚期全身广泛出血、出汗；休克晚期全身广泛出血、出汗；休克晚期全身广泛出血、出汗；休克晚期全身广泛出血倾倾向，向，向，向，除出除出除出除出现现皮下瘀点、瘀斑外，皮下瘀点、瘀斑外，皮下瘀点、瘀斑外，皮下瘀点、瘀斑外，还还可有便血、呕血等内可有便血、呕血等内可有便血、呕血等内可有便血、呕血等内脏脏出血。出血。出血。出血。5 5 5 5、保持呼吸道通、保持呼吸道通、保持呼吸道通、保持呼吸道通畅畅及有效的呼吸支持及有效的呼吸支持及有效的呼吸支持及有效的呼吸支持 病人病人病人病人头头部稍后仰并偏向一部稍后仰并偏向一部稍后仰并偏向一部稍后仰并偏向一侧侧，同，同，同，同时给时给予氧予氧予氧予氧气吸入，流量气吸入，流量气吸入，流量气吸入，流量2-42-42-42-4升升升升/分，遇分，遇分，遇分，遇头头面部骨折者，一定面部骨折者，一定面部骨折者，一定面部骨折者，一定彻彻底清除呼吸道内血底清除呼吸道内血底清除呼吸道内血底清除呼吸道内血块块、积积液及异物，遇喉液及异物，遇喉液及异物，遇喉液及异物，遇喉头头水水水水肿肿或昏迷病人舌后或昏迷病人舌后或昏迷病人舌后或昏迷病人舌后坠坠，可用舌，可用舌，可用舌，可用舌钳夹钳夹出并于口内置出并于口内置出并于口内置出并于口内置一通气管道以利通一通气管道以利通一通气管道以利通一通气管道以利通畅畅，必要，必要，必要，必要时时气管切开。气管切开。气管切开。气管切开。4 4、尿量、尿量休克休克休克休克时时尿量的多少可以反尿量的多少可以反尿量的多少可以反尿量的多少可以反应肾应肾血流量的良好与否，血流量的良好与否，血流量的良好与否，血流量的良好与否，是是是是观观察休克察休克察休克察休克变变化化化化简简便而有效的指便而有效的指便而有效的指便而有效的指标标，休克病人，休克病人，休克病人，休克病人应应在无菌条件下插好留置在无菌条件下插好留置在无菌条件下插好留置在无菌条件下插好留置导导尿管，以便尿管，以便尿管，以便尿管，以便观观察每小察每小察每小察每小时时尿量。在正常尿量。在正常尿量。在正常尿量。在正常肾肾功能条件下成人尿量要超功能条件下成人尿量要超功能条件下成人尿量要超功能条件下成人尿量要超过过30ml30ml30ml30ml，凡每小，凡每小，凡每小，凡每小时时尿量不足尿量不足尿量不足尿量不足25ml25ml25ml25ml提示机体有效循提示机体有效循提示机体有效循提示机体有效循环环不足，不足，不足，不足，应应加快加快加快加快输输液速度。液速度。液速度。液速度。七七.一般一般监测1 1 神志神志 反映反映脑灌注灌注2 2 皮肤温度及色皮肤温度及色泽 反映体表灌注反映体表灌注3 3 血血压 持持续下降，收下降，收缩压90mmHg90mmHg，脉脉压差差20mmHg20mmHg，示休克存在。，示休克存在。4 4 脉率脉率 5 5 尿量尿量 反映反映肾灌流量，借此反映灌流量，借此反映组织灌流量。灌流量。尿量尿量30ml/hr30ml/hr，比重，比重 ，示休克存在。，示休克存在。6 6 血色素或血球血色素或血球压积八、八、辅助助检查：1.1.实验实验室室检查检查：红细红细胞、血胞、血红红蛋白：了解失血情况蛋白：了解失血情况红细红细胞胞压积压积：了解血液：了解血液浓缩浓缩情况情况静脉血二氧化碳静脉血二氧化碳结结合力：了解碱合力：了解碱储备储备情况情况PaO2PaO2：休克：休克时时降低降低PaCO2PaCO2：休克：休克时时升高升高乳酸：休克乳酸：休克时时明明显显升高，升高，为为休克重要的敏感的休克重要的敏感的指指标标。2.2.心心电图（ECGECG）：显示瞬示瞬时心率、心律、心肌缺血心率、心律、心肌缺血3 3.直接直接动脉脉测压 ：迅速反映迅速反映BPBP变化化4 4.中心静脉中心静脉压（CVPCVP：Central venous pressureCentral venous pressure）正常）正常值6-12cmH2O6-12cmH2O 指指导补液治液治疗 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量血容量严重不足重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相心功能不全或血容量相对过多多容量血管容量血管过度收度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分充分补液液适当适当补液液给强心心药，纠正酸中毒舒正酸中毒舒张血管血管舒舒张血管血管补液液试验CVP BP 原原 因因 处理原理原则九.处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。1）补充血容量 根据血压和脉率变化估计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。2）止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。3 3）保持安静，保暖，少搬保持安静，保暖，少搬动动4 4）保持呼吸通）保持呼吸通畅畅和吸氧：和吸氧：经经鼻鼻导导管或面罩吸氧管或面罩吸氧5 5）积积极治极治疗疗原原发发病病6 6）纠纠正酸中毒，正酸中毒，pH7.25pH7.25。通常使用。通常使用5%5%碳酸碳酸氢钠氢钠7 7）抗感染）抗感染8 8）强强心心 西地西地兰兰：0.4mg 0.4mg 加液体加液体20ml20ml静脉静脉缓缓推，推，心率心率6060次以下禁用。次以下禁用。9 9）防治器官功能衰竭和）防治器官功能衰竭和DICDIC1010）中医）中医药药治治疗疗：参麦注射液等：参麦注射液等十.治疗原则治治疗疗：1 1）去除原）去除原发发病因病因2 2）抗休克：）抗休克：补补充血容量，改善微循充血容量，改善微循环环3 3）维维持基本血持基本血压压4 4）恢复和）恢复和维维持正常代持正常代谢谢和和脏脏器功能器功能5 5）防治并）防治并发发症症扩扩容、容、给给氧、氧、纠纠酸、血管酸、血管扩张剂扩张剂、抗菌、抗凝、激、抗菌、抗凝、激素、素、强强心、防止并心、防止并发发症、抗自由基、中症、抗自由基、中药药。6 6）积积极治极治疗疗原原发发病因，迅速病因，迅速查查找出血原因，并找出血原因，并积积极极处处理理【以【以扩扩容容为为重点重点 】：休克治休克治疗疗必必须须先恢复先恢复组织组织灌注和有氧代灌注和有氧代谢谢 必必须须迅速而有效地迅速而有效地组织抢组织抢救，力争在救，力争在1414小小时时内改善微循内改善微循环环状状态态，增加心，增加心输输出量，尽可能使病人在出量，尽可能使病人在12241224小小时时内脱离危内脱离危险险，以免，以免发发生不可逆的生不可逆的脏脏器器损损害害 1 1）补补充血容量（液体复充血容量（液体复苏苏）：先晶体后胶体、先快后慢、先先晶体后胶体、先快后慢、先盐盐后糖、后糖、3060min3060min内内补补5001000ml5001000ml 首首选选等渗等渗盐盐水、平衡液、水、平衡液、5001000ml5001000ml，先，先输输入晶体液增入晶体液增加循加循环环血量，降低血液黏稠度，改善微循血量，降低血液黏稠度，改善微循环环。继继而而输输入胶体液，血制品。入胶体液，血制品。扩扩容容容容疗疗效效效效标标准准准准血血压压90mmHg90mmHg以上以上 脉脉压压20mmHg20mmHg以上以上中心静脉中心静脉压压6 612cmH2O 12cmH2O 舒舒张压张压40mmHg40mmHg以上以上心率心率100100次次/分以下分以下 尿量每小尿量每小时时30ml30ml以上以上呼吸正常呼吸正常 意意识识清楚清楚 补补充液体种充液体种类类 1.1.胶体液：占胶体液：占补补液全量的液全量的1/31/31/41/4全血：失血性休克，全血：失血性休克，红细红细胞胞压积压积小于小于3535，血，血红红蛋白蛋白小于小于1010克克血血浆浆：烧伤烧伤、肠肠梗阻、腹膜炎梗阻、腹膜炎低分子右旋糖低分子右旋糖酐酐（脉通）：（脉通）：肾肾衰者慎用衰者慎用中分子右旋糖中分子右旋糖酐酐：500ml500ml液体液体扩扩容血量容血量450ml450ml，每日最，每日最高量不超高量不超过过1500ml1500ml，常用，常用1000ml1000ml。2.2.晶体液晶体液5 51010葡萄糖，休克葡萄糖，休克时时血糖高，不宜多用。血糖高，不宜多用。0.90.9盐盐水，因它含水，因它含氯氯量比体内高，量比体内高，补补液液过过多使体内多使体内氯氯离子增高，并与体内离子增高，并与体内氢氢离子离子结结合成酸，不主合成酸，不主张补给张补给。平衡平衡盐盐：含：含2/32/3份的生理份的生理盐盐水和水和1/31/3份的份的1.251.25碳酸碳酸氢钠氢钠。补补液常用液常用该该液液 3.3.如血如血压压不好，可采用血管活性不好，可采用血管活性药药物物（）血管收（）血管收缩剂缩剂：多巴胺多巴胺：规规格格2ml2ml：20mg20mg常用常用剂剂量量20mg20mg加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml中，以每分中，以每分约约2020滴（滴（75-10075-100微克）滴入，根据血微克）滴入，根据血压压情况可增加速度或情况可增加速度或浓浓度，最大度，最大剂剂量每分量每分钟钟500500微克。微克。小小剂剂量量时时（每分（每分钟钟按体重按体重0.50.52g/kg2g/kg）主要作用于多巴胺）主要作用于多巴胺受体，使受体，使肾肾及及肠肠系膜血管系膜血管扩张扩张，肾肾血流量及血流量及肾肾小球小球滤过滤过率率增加，尿量及增加，尿量及钠钠排泄量增加；排泄量增加；小到中等量小到中等量时时（每分（每分钟钟按体按体重重2 210g/kg10g/kg），能直接激），能直接激动动11受体以及受体以及间间接促使去甲接促使去甲肾肾上腺素自上腺素自贮贮藏部位藏部位释释放，放，对对心肌心肌产产生正性生正性应应力作用，使心力作用，使心肌收肌收缩缩力及心搏出量增加，最力及心搏出量增加，最终终使心排血量加大，收使心排血量加大，收缩压缩压升高，脉升高，脉压压可能增大，舒可能增大，舒张压张压无无变变化或有化或有轻轻度升高，外周度升高，外周总总阻力常无改阻力常无改变变，冠脉血流及心肌氧耗改善；，冠脉血流及心肌氧耗改善；大量大量时时（每（每分分钟钟按体重大于按体重大于10g/kg10g/kg）激）激动动 受体，受体，导导致周致周围围血管阻力血管阻力增加，增加，肾肾血管收血管收缩缩，肾肾血流量及尿量反而减少。由于心排血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周血量及周围围血管阻力增加，致使收血管阻力增加，致使收缩压缩压及舒及舒张压张压均增高。均增高。肾肾上腺素和去甲上腺素和去甲上腺素和去甲上腺素和去甲肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素：肾肾上腺素上腺素1ml:1mg;1ml:1mg;常用静脉推注常用静脉推注1mg,1mg,必要必要时时可每可每3 3至至5 5分分钟钟重复重复给给予。或用生理予。或用生理盐盐水稀水稀释释后以后以0.05-0.5ug/kg/min0.05-0.5ug/kg/min静脉滴静脉滴注。注。去甲去甲肾肾上腺素：上腺素：1ml:2mg;1ml:2mg;可用可用1 12mg2mg加入生理加入生理盐盐水或水或5%5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml内内静滴，根据情况掌握滴注速度，待血静滴，根据情况掌握滴注速度，待血压压升至所需水平后，减慢滴速，以升至所需水平后，减慢滴速，以维维持持血血压压于正常范于正常范围围。如效果不好，。如效果不好，应换应换用其他升用其他升压药压药。对对危急病例可用危急病例可用1 12mg2mg稀稀释释到到101020ml20ml，徐徐推入静脉，同，徐徐推入静脉，同时时根据血根据血压压以以调节调节其其剂剂量，血量，血压压回升后，回升后，再用滴注法再用滴注法维维持。持。去甲去甲肾肾上腺素是上腺素是肾肾上腺髓上腺髓质质分泌的儿茶酚胺分泌的儿茶酚胺类类激素，激素，经过经过N-N-甲基化作用甲基化作用转转化化为肾为肾上腺素。上腺素。肾肾上腺素上腺素对对受体的激受体的激动动作用比去甲作用比去甲肾肾上腺素更广泛。上腺素更广泛。肾肾上腺上腺素素对对 和和 受体均有激受体均有激动动作用；去甲作用；去甲肾肾上腺素主要激上腺素主要激动动 受体，受体，对对心心脏脏11受体受体作用作用较较弱，弱，对对22受体几乎无作用。因此受体几乎无作用。因此导导致二者致二者产产生不同的作用。生不同的作用。11受体：位于血管平滑肌（皮肤、黏膜、部分内受体：位于血管平滑肌（皮肤、黏膜、部分内脏脏）、瞳孔开大肌、心、肝；可）、瞳孔开大肌、心、肝；可引起血管收引起血管收缩缩 22受体：位于血管平滑肌、突触前膜、脂肪受体：位于血管平滑肌、突触前膜、脂肪细细胞胞 11受体：位于心受体：位于心脏脏；可引起心；可引起心脏兴奋脏兴奋 22受体：位于支气管、血管平滑肌（骨骼肌、冠状受体：位于支气管、血管平滑肌（骨骼肌、冠状动动脉）；可引起血管脉）；可引起血管扩张扩张 33受体：位于脂肪受体：位于脂肪细细胞胞（2 2）血管）血管扩张剂扩张剂：临临床判断血容量已基本床判断血容量已基本补补足，中足，中心静脉心静脉压压、血、血压压已已维维持在正常范持在正常范围围，但存在四肢，但存在四肢发发凉、皮肤凉、皮肤苍苍白、尿量少等循白、尿量少等循环环不良状不良状态态，应应使用血使用血管管扩张药扩张药物，常用有物，常用有酚妥拉明，硝普酚妥拉明，硝普钠钠，山莨菪碱，山莨菪碱 间羟间羟胺（胺（1ml:10mg1ml:10mg）常常联联合多巴胺合多巴胺应应用，肌注或者用，肌注或者皮下注射每次皮下注射每次2 210mg10mg，必要，必要时时10101515分分钟钟重复，重复，极量极量为为100mg100mg 迅速将病人安置迅速将病人安置抢抢救室内，救室内，给给予恰当的予恰当的处处理、心理、心电监护电监护、吸氧，、吸氧，报报告医生。一般采用平卧位或将上身、下肢均适当各抬高，有利于呼告医生。一般采用平卧位或将上身、下肢均适当各抬高，有利于呼吸及下肢静脉回流并改善吸及下肢静脉回流并改善组织组织的血液循的血液循环环。并保持呼吸通道通。并保持呼吸通道通畅畅。迅速套管迅速套管针针开放开放1212条静脉条静脉输输液通路。一条保液通路。一条保证扩证扩容的需要，一条保容的需要，一条保证证各种各种药药物按物按时输时输入，但是要注意入，但是要注意药药物物间间配伍禁忌。配伍禁忌。遇有不断出血者，除急速遇有不断出血者，除急速补补充血容量外，充血容量外，应应尽快止血。四肢尽快止血。四肢动动脉出脉出血血时时，按解剖部位上止血，按解剖部位上止血带带，待休克初步，待休克初步纠纠正后，再正后，再进进行根本的止行根本的止血措施。肝、脾破裂有血措施。肝、脾破裂有难难以控制的出血以控制的出血时时，可在，可在补补充血容量的同充血容量的同时时手手术术止血。在休克状止血。在休克状态态下手下手术术会增加危会增加危险险，但不止血，休克不能，但不止血，休克不能纠纠正，因而要在快速正，因而要在快速输输血、血、输输液液补补充血容量的同充血容量的同时时，迅速做好，迅速做好术术前准前准备备，尽早手，尽早手术术止血，不能因血止血，不能因血压过压过低、犹豫不决，失去低、犹豫不决，失去抢抢救的救的时时机。机。监测监测CVPCVP。合理合理补补液。液。记录记录液体出入量，液体出入量，应专应专人准确人准确记录输记录输入液体的种入液体的种类类、数、数量、量、时间时间、速度等，并、速度等，并详细记录详细记录2424小小时时出入量指出入量指导导后期治后期治疗疗。十一.失血性休克抢救休克体位10-2020-30【注】中凹卧位适用于休克的患者。休克卧位：抬高头胸部约10度-20度，抬高下肢约20度-30度，抬高头胸部有利于膈肌下降，增加肺活量，改善缺氧症状；抬高下肢，可促进静脉血回流，维持重要脏器的循环血量十二.护理目标病人能维持体液平衡，生命体征平稳。能维持正常的心排血量。组织灌注量得到改善。呼吸道通畅，气体交换正常。增强免疫力，预防感染发生。无感染表现未发生意外损失。十三.护理措施（一）补充血容量，恢复有效循环血量1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可同时监测CVP。3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。中心静脉压与补液的关系CVPBP原因处理措施低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验4、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录24h出入量以作为后续治疗的依据。5、严密观察病情变化 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提示休克好转。（二）改善组织灌注1）休克体位：将病人头和躯干抬高1020，下肢抬高2030，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善脑血流。2）抗休克裤的使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始缓慢放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超过5mmHg，应停止放气，并重新注气。3）血管活性药物的应用：（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的药物，如静脉注射毛花苷C快速达到洋地黄化（0.8mg/d）。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。（四）保持呼吸道通畅1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，鼓励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。协助病人作双上肢运动，促进肺的扩张，以改善缺氧状况。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。（五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时予以清除。必要时用-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染的发生。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。（六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，应予以保暖可采用盖棉被、羊毛毯等措施，也可通过调节病室内温度升高体温，一般室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等重要器官的血流灌注进一步减少。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。3、库存血的复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。（七）预防意外损伤：对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。（八）心理八）心理八）心理八）心理护护理理理理 严严重重重重创伤创伤可可可可导导致患者出致患者出致患者出致患者出现现不良心理反不良心理反不良心理反不良心理反应应，如焦，如焦，如焦，如焦虑虑、恐惧、恐惧、恐惧、恐惧、抑郁甚至抑郁甚至抑郁甚至抑郁甚至绝绝望等，担心疾病的望等，担心疾病的望等，担心疾病的望等，担心疾病的转归转归和和和和预预后，后，后，后，这这些反些反些反些反应应与休克与休克与休克与休克之之之之间间会形成会形成会形成会形成负负反反反反馈馈的的的的恶恶性循性循性循性循环环，因此，因此，因此，因此护护士要及士要及士要及士要及时时掌握患者心掌握患者心掌握患者心掌握患者心理，通理，通理，通理，通过过温和易懂的温和易懂的温和易懂的温和易懂的语语言安慰和解言安慰和解言安慰和解言安慰和解释释病情及治病情及治病情及治病情及治疗疗方案，消除方案，消除方案，消除方案，消除患者患者患者患者紧张紧张恐惧心理增恐惧心理增恐惧心理增恐惧心理增强战胜强战胜疾病的信心。疾病的信心。疾病的信心。疾病的信心。十四十四.休克的休克的转归 (一)休克时有以下表现者，预后极差。如突然出现广泛出血倾向，考虑弥漫性血管内凝血；如呼吸因难加剧，心率明显加快，提示心肺功能衰竭；如尿量急骤下降，每小时小于30毫升，每日尿量低于500毫升，甚至无尿，表示肾功能衰竭。(二)神志转清，紫绀改善，心率、呼吸较前减慢，血压上升，大于10.7Kpa(80mmHg)，脉压差大于2.67Kpa(20mmHg)，尿量增加，每小时大于30毫升，提示休克已经或正在纠正。有条件者，可动态监测血气分析、血液动力学及血液流变学等指标，以判断其预后。