微创手术助推肥胖与代谢性疾病的外科治疗.pdf

家论坛?215外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期微创手术助推肥胖与代谢性疾病的外科治疗黄先觉，姚琪远（复旦大学附属华山医院普外科肥胖疝外科，上海200040)摘要 肥胖与代谢性疾病的发病率与社会负担日益加剧，包括手术治疗在内的多学科综合诊治可以有效改善病情。随着微创手术技术与理念的不断发展与更新，目前，传统的经腹开放减重手术已被腹腔镜手术取代，而4K高清腹腔镜、单孔减重手术、机器人辅助手术、内镜减重手术等新技术不断涌现，进一步助力肥胖与代谢性疾病得到安全、有效、个体化的治疗关键词：微创手术；肥胖；代谢性疾病中图分类号：R656.6+1文献标志码：A文章编号：10 0 7-9 6 10（2 0 2 3)0 3-0 2 15-0 5D01:10.16139/j.1007-9610.2023.03.007Minimally invasive surgery facilitates surgical treatment of obesity and metabolic diseasesHUANG Xianjue,YAOQiyuanCenter for Obesity and Hernia Surgery,Department of General Surgery,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai200040Abstract The prevalence and social burden of obesity and metabolic diseases are increasing.Multidisciplinarydiagnosis and treatment,including surgical treatment,can effectively improve the condition of obesity and metabolicdiseases.With the developing and updating of minimally invasive surgical techniques and concepts,traditional open trans-abdominal bariatric surgery has been replaced by laparoscopic surgery.The emergence of new technologies such as 4K high-definition laparoscopy,single-port bariatric surgery,robot-assisted surgery,and endoscopic bariatric surgery has furthercontributed to the safe,effective,and individualized treatment of obesity and metabolic diseases.Keywords:Minimally invasive surgery;Obesity;Metabolic diseases随着社会经济发展与生活方式的改变，肥胖逐渐成为全球性慢性疾病。肥胖与2 型糖尿病、代谢相关脂肪性肝病、高血压、高脂血症等代谢性疾病的发生、发展密切相关。近来，全球尤其中国肥胖人口数量逐年上升，带来的社会与疾病负担也日益增加2。肥胖治疗需饮食、运动等生活方式改变以及药物、心理治疗等多种手段的共同干预3。其中，手术治疗是改善肥胖与代谢性疾病的手段之一，是重度肥胖病人长期控制体重最有效的方法4。近年来，得益于微创手术技术与理念的发展，手术治疗的安全性不断提升，人们对于手术治疗的接受程度也不断提高。本文回顾有关文献，结合笔者自身经验，通过对微创手术，尤其是减重手术的历史回顾与进展追踪，探讨微创手术的发展对肥胖与代谢性疾病手术治疗的推动作用。通信作者：姚琪远，E-mail：h s _s t e v e n y a o 16 3.c o m1早期减重手术减重手术的历史可追溯到2 0 世纪50 年代。1953年，明尼苏达大学的外科医师Varco完成第1例专门用于降低体重的外科手术一一空回肠转流术5。此后，基于这一术式出现了多种不同变体。尽管病人术后体重下降明显，但作为一种肠旁路术，常伴随着严重的营养不良、腹泻等近期与远期并发症。2 0 世纪6 0 年代到8 0 年代期间，胆胰分流、胃旁路、十二指肠转流、胃成形、胃束带等基于不同原理与机制的术式纷纷出现7-9。这些术式旨在降低体重的同时，尽可能减少对机体的创伤，从而避免近期与远期营养不良等并发症发生。早期的开放手术术野暴露简便、操作相对直观，但存在术中、术后并发症发生较多等问题,结合当时肥胖人群相对较少的历史背景，早期减重手术难以广泛开展与推广。?216.J Surg Concepts Pract 2023,Vol.28,No.32腹腔镜技术与肥胖减重手术腹腔镜技术起源于19 0 1年，早期的腹腔镜主要用于临床检查与诊断0。19 8 7 年，法国Mouret完成第1例腹腔镜胆囊切除术，成为腹腔镜外科手术的里程碑。此后，腔镜技术开始广泛地应用于普外科、胸外科、妇科及泌尿科等手术中。腹腔镜技术开展早期，肥胖曾是腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证2。随着手术经验的积累,病态肥胖病人行腹腔镜胆囊切除术除手术时间稍长外，并发症发生、住院时间等围术期数据与非肥胖病人差异均无统计学意义，肥胖逐渐成为腹腔镜胆囊切除术的指征而非禁忌13。这一时期，肠旁路术由于其严重的并发症几乎不再实施。胃旁路术、胃成形术、胃束带术、胆胰分流术等术式逐渐成为主流。随着腹腔镜技术在外科手术中的普及，19 9 3年，Wittgrove等14实施首例腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术。同年,首例腹腔镜不可调节胃束带术、腹腔镜可调节胃束带术也分别进行15-16。19 9 3年,Marceau等7 在胆胰分流手术的同期行胃垂直袖状切除。最初，胃袖状切除是胆胰分流等分期手术的第一阶段,后来也作为一种独立的减重手术术式应用8。2 0 0 3年，Gagner等19)开始探索在腹腔镜下行胃袖状切除相比于开放手术，腹腔镜手术的最大优势在于能有效减少病人术后并发症发生并缩短住院时间。Weller等2 0 对19 156 例行胃旁路手术病人的回顾性研究发现，7 4.5%的病人行腹腔镜手术，这些病人发生心血管、呼吸系统以及感染、吻合口漏等并发症的概率明显低于开放手术病人，且住院时间明显缩短。针对不同手术术式与围术期指标进行的研究均发现,腹腔镜手术与开放手术同样有效，且围术期的并发症发生率明显降低2 1-2 4。腹腔镜手术的微创优势得到历史的检验。自1990年以来，全球减重手术量迅速增加，腹腔镜手术占比逐年提升。2 0 0 3年，全球减重手术中腹腔镜手术比例为6 2.8 5%2 5,2 0 0 8 年超过9 0%/2 6,2 0 13年、2 0 18 年分别达到9 5.7%和9 9.3%/2 7-2 8。目前，减重手术的所有术式均能在腹腔镜下实施。3微创减重手术新进展近年来，随着医学科学与技术的不断进步，一方面，传统腹腔镜技术不断改进升级，另一方面，微创手术治疗肥胖与代谢性疾病的新方法不断出现3.14K高清腹腔镜与三维立体腹腔镜传统腹腔镜画面清晰度有限，且只能显示平面二维图像。近来，随着摄像头感光元件与显示器等相关组件的更新迭代，4K高清腹腔镜已在临床较为广泛地使用。利用高清画面，术者可有的放地进行精细操作，规避画面质量不佳带来的手术难点，减少由于视野模糊造成的术中意外。利用双目成像原理发明的三维腹腔镜系统，让术者佩戴眼镜后看到具有三维立体关系的术野画面。Curro等2 9 的研究提示，3D立体画面减少吻合与肠道测量等复杂操作的时间。Padin等30 对312例连续病人的回顾性研究发现，使用3D腹腔镜可降低手术时长与住院天数，有助于提升初学者与资深的外科医师开展胃束带成形与胃袖状切除的手术安全性。3.2单孔减重手术常规腹腔镜减重手术至少需要3个穿刺孔。应用单孔腹腔镜技术，适度扩大脐部切口，配合特殊器械，术者仅利用脐部的单一切口可手术操作。包括胃袖状切除、Roux-en-Y胃旁路术、可调节胃束带术在内的多种减重手术可利用单孔进行。目前认为，对于筛选后的病人，利用单孔行胃袖状切除等减重手术安全、有效且可行31-32。但单孔操作导致手术难度较传统腹腔镜手术明显提高，且脐部大切口导致术后3年脐部切口疝发生率达到2.9%33。目前尚缺乏充足证据认为单孔手术应替代传统腹腔镜手术成为减重手术的“金标准”。3.3机器人辅助减重手术利用机器人辅助系统进行腹腔镜手术，具有视野立体、自由度高、操作精确等优势。临床上，应用机器人辅助开展减重手术已有至少2 0 余年。19 9 8年，Cadiere等34完成首例机器人辅助胃束带术。2000一2 0 0 1年期间，美国实施7 例机器人辅助胃旁路术35。此后，胃袖状切除等减重手术也在机器人辅助下开展。另外，机器人辅助手术也被应用于胃袖状切除术后行修正手术的病人中。已有文献报道利用机器人辅助行单吻合口十二指肠回肠转流术36 。Magouliotis等37 的荟萃分析将重度肥胖病人行机器人辅助手术与传统腹腔镜手术进行比较，发现机器人辅助胃袖状切除术的手术时长和住院天数显著增高。此外，术后吻合口漏、切口感染、出血以?217外科理论与实践2 0 2 3年第2 8 卷第3期及体重下降等发生情况差异无统计学意义。且多数研究发现，机器人组医疗费用显著增多。Wes-leyVosburg等38 的回顾性分析发现，机器人辅助胃袖状切除和Roux-en-Y胃旁路术与腹腔镜相比,需更长的手术时间，胃袖状切除病人的感染相关并发症增加,但Roux-en-Y胃旁路术病人的感染相关并发症发生以及输血需求可能减少。对于减重手术同期行食管裂孔疝修补的肥胖病人，除机器人组手术时间较长外，机器人辅助与腹腔镜手术临床结局相近。此外,转流术式机器人辅助组的输血与吻合口漏发生率较低39。美国也有将机器人手术系统置于乡村医院开展Roux-en-Y旁路手术的报道,并发症发生率较低，代谢性合并症缓解率较高，应用机器人远程手术还可降低人力成本40 值得注意的是，目前国内开展机器人辅助手术的相关费用高昂，必须充分考虑病人的经济情况等综合作出决策3.4内镜减重手术尽管目前外科手术治疗肥胖安全有效，但仍有部分禁忌证与并发症，且创伤相对较大，病人的接受程度仍较低。内镜下手术操作由于无体表创口、禁忌相对较少等优势受到关注。内镜减重手术的原理包括胃容量限制、胃重塑、限制吸收等。胃容量限制的主要手段是利用胃镜在胃内置人水囊。2 0 0 1年，Evans等41报道内镜胃内球囊置入术，胃内球囊置人术后1年总体重下降百分比(total body weight loss%，T BW L%）为16.2%10.1%，多余体重下降百分比（excessweightloss%，EWL%）为54.6%38.3%，但存在球囊泄漏、呕吐等并发症与不良反应。胃重塑的主要方法是内镜下的胃袖状成形，即利用内镜技术在胃腔内对胃壁沿大弯侧垂直折叠缝合，从而缩小胃的容积、改变胃的蠕动。与腹腔镜胃袖状切除不同，内镜手术由于未完全切断胃壁,因此不会发生切缘漏等严重并发症。Jalal等42 的系统性回顾提示，内镜胃袖状成形术后6 个月的TBWL%为13.7%15.2%，术后18 个月和2 4个月分别为14.8%和18.6%，而腹腔镜胃袖状切除术后12个月的TBWL%可达2 9.3%，说明内镜胃袖状成形的减重效果不如腹腔镜胃袖状切除。但另一方面，腹腔镜胃袖状切除的并发症发生率也高于内镜胃袖状成形。限制吸收的方法之一是使用聚乙烯腔内十二指肠空肠管（endoluminal duodeno-jejunal tube，EDJT），置人后使食物无法与胆汁及胰液充分混合，从而减少营养物质在消化道内的吸收。最初在猪模型中验证了可行性43。Jirapinyo等44的荟萃分析提示，应用这一装置可实现平均为18.9%的TBWL%以及36.9%的EWL%的减重效果，并改善糖尿病病人的糖化血红蛋白水平。总之，内镜技术具有手术创伤较小与并发症发生率较低的优势，相对来说病人的接受度也更高。除上述提及的原理与方法外，目前在临床及试验阶段有诸多内镜减重手术方法，但长期疗效与安全性的高质量证据仍有限，也缺乏指导临床医师选择的诊疗规范,因此在临床实践中需根据病人与医师的具体情况进行个性化选择。4总结与展望回顾过去的6 0 年，肥胖与代谢性疾病的手术治疗，已经从早期高风险、多并发症、应用有限，逐步发展为一种安全、有效、多样化且广泛应用的治疗方法，成为治疗肥胖以及改善代谢性疾病的有力武器。这种转变离不开手术术式的演进与人们观念的变化,同样也与日益更新的以腹腔镜技术为代表的微创手术技术普及息息相关。微创不仅是技术，更是一种理念，应当始终贯穿于肥胖与代谢性疾病诊疗的全过程。相信未来随着医学科学与技术的持续进步以及理念与方法的不断更新，微创手术将进一步助推肥胖与代谢性疾病的诊治，使病人得到包括手术治疗在内的全面、规范、科学、微创甚至无创的综合诊治。参考文献1BRAY G A,KIM K K,WILDING J P H,et al.Obesity:achronic relapsing progressive disease process.A positionstatement of the World Obesity FederationJ.Obes Rev,2017,18(7):715-723.2 GBD 2O15 OBESITY COLLABORATORS.Health ef-fects of overweight and obesity in 195 countries over 25yearsJ.N Engl J Med,2017,377(1):13-27.3 ZENG 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