白血病-1PPT课件.ppt

第三十二章白血病1.日本电视剧日本电视剧血疑血疑：讲述东都大学医学院副教授：讲述东都大学医学院副教授大岛茂的女儿大岛幸子大岛茂的女儿大岛幸子,是个是个1717岁的善良美丽的姑娘岁的善良美丽的姑娘.有一次有一次,在医学院偶然发生的科研事故中在医学院偶然发生的科研事故中,她受到了放她受到了放射性钴射性钴6060的辐射感染的辐射感染,得了白血病得了白血病,经常需要输血治疗经常需要输血治疗.医学院学生相良光夫通过多次给幸子输血医学院学生相良光夫通过多次给幸子输血,彼此逐渐产彼此逐渐产生了爱情生了爱情 （演员：山口百惠（演员：山口百惠 三浦友和）三浦友和）日本电视剧日本电视剧血疑血疑：讲述东都大学医学院副教授：讲述东都大学医学院副教授大岛茂的女儿大岛幸子大岛茂的女儿大岛幸子,是个是个1717岁的善良美丽的姑娘岁的善良美丽的姑娘.有一次有一次,在医学院偶然发生的科研事故中在医学院偶然发生的科研事故中,她受到了她受到了放放射性钴射性钴6060的辐射感染的辐射感染,得了得了白血病白血病,经常需要经常需要输输血血治疗治疗.医学院学生相良光夫通过多次给幸子输血医学院学生相良光夫通过多次给幸子输血,彼彼此逐渐产生了爱情此逐渐产生了爱情 （演员：山口百惠（演员：山口百惠 三浦友和）三浦友和）使中国的使中国的“老百姓老百姓”首次听说首次听说“白血病白血病”第一节第一节概概 述述概概 述述一一.概念概念 白血病是一种造血干细胞恶性克隆白血病是一种造血干细胞恶性克隆性疾病。性疾病。因造血干细胞恶变，白血病细胞失去进一因造血干细胞恶变，白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的某一阶步分化成熟的能力，停滞在细胞发育的某一阶段，而且凋亡受抑，在骨髓和其他造血组织中段，而且凋亡受抑，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量克隆，呈肿瘤性增殖，造血功白血病细胞大量克隆，呈肿瘤性增殖，造血功能被抑制，并浸润其他器官。能被抑制，并浸润其他器官。贫血、出血、感染、浸润贫血、出血、感染、浸润 白血病细胞克隆具有白血病细胞克隆具有增殖失控、分化增殖失控、分化障碍、凋亡受阻障碍、凋亡受阻的生物学特征的生物学特征发病情况发病情况发病率发病率(我国我国)：2.76/102.76/10万万 恶性肿瘤死亡率：男为恶性肿瘤死亡率：男为第第6 6位位,女为第女为第8 8位，儿童和位，儿童和3535岁以下成人中为第岁以下成人中为第1 1位位二二.病因和发病机制病因和发病机制 病因：病因：1.1.病毒：人类病毒：人类T T细胞白血病病毒细胞白血病病毒（HTLV-HTLV-）在在ATLATL高发区内高发区内4040岁以上岁以上健康人群中健康人群中HTLV-IHTLV-I抗体阳性率抗体阳性率达达6%-37%6%-37%，而非流行区人群中，而非流行区人群中抗体阳性率仅抗体阳性率仅0%-0.015%0%-0.015%HTLV-I HTLV-I可能通过哺乳、性可能通过哺乳、性生活及输血而传播。生活及输血而传播。2.2.放射因素放射因素 骨髓抑制和机体免疫力缺陷，骨髓抑制和机体免疫力缺陷，染色体发生断裂和重组，染色染色体发生断裂和重组，染色体双股体双股DNADNA有可逆性断裂有可逆性断裂 二二.病因和发病机制病因和发病机制 病因：病因：3.3.化学物质：化学物质：损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病损伤骨髓造血的化学因素均可致白血病 苯、乙双吗啉苯、乙双吗啉 （骨髓毒性（骨髓毒性&细胞毒性）细胞毒性）4.4.遗传因素：遗传因素：染色体异常、癌基因突变、活染色体异常、癌基因突变、活化和抑癌基因失活化和抑癌基因失活三三.分类分类(一一)按病程缓急和细胞分化程度分类按病程缓急和细胞分化程度分类 急性白血病急性白血病(简称简称AL)AL)病程病程急急，自然病程为，自然病程为几个月几个月，骨髓及周围，骨髓及周围血中以血中以异常原始及早期幼稚细胞异常原始及早期幼稚细胞为主。为主。慢性白血病慢性白血病(简称简称CL)CL)病程病程较缓慢较缓慢，自然病程一般为，自然病程一般为数年数年，骨，骨髓及周围血中以髓及周围血中以异常成熟及晚期幼稚异常成熟及晚期幼稚细胞细胞为主。为主。1.急性白血病急性白血病 （ALAL）急性淋巴细胞白血病（急性淋巴细胞白血病（ALLALL）急性非淋巴细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病（ANLLANLL）2.2.慢性白血病慢性白血病 3.3.特殊类型特殊类型（二）按白血病细胞的形态和生化特征分类（二）按白血病细胞的形态和生化特征分类 （FAB分型)FAB分型 L1L1：小细胞为主：小细胞为主ALL L2ALL L2：大细胞为主：大细胞为主,细胞大小不一细胞大小不一 L3L3：大细胞为主，大小一致：大细胞为主，大小一致急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)FAB分型急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)FAB分型急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)FAB分型急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性急性粒粒细胞白血病细胞白血病微分化微分化型（型（M0M0）急性急性粒粒细胞白血病细胞白血病未微分未微分型（型（1 1）急性急性粒粒细胞白血病细胞白血病部分分化部分分化型（型（2 2）急性急性早幼粒早幼粒细胞白血病（细胞白血病（3 3）急性急性粒粒-单核单核细胞白血病（细胞白血病（4 4）急性急性单核单核细胞白血病（细胞白血病（5 5）急性急性红红白血病（白血病（6 6）急性急性巨核细胞巨核细胞白血病（白血病（7 7）急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病(ANLL)(ANLL)FABFAB分型分型 慢性白血病慢性白血病 慢性慢性淋巴细胞淋巴细胞白血病（白血病（CLLCLL）慢性慢性粒细胞粒细胞白血病（白血病（CMLCML）慢性慢性粒粒-单核细胞单核细胞白血病（白血病（CMMLCMML）慢性慢性单核细胞单核细胞白血病（白血病（CMOLCMOL）FABFAB分型分型 慢性白血病慢性白血病FABFAB分型分型 慢性白血病慢性白血病FABFAB分型分型 慢性白血病慢性白血病FABFAB分型分型 特殊类型白血病：特殊类型白血病：低增生性白血病低增生性白血病 慢性粒细胞白血病急性变慢性粒细胞白血病急性变 浆细胞白血病浆细胞白血病 嗜酸粒细胞白血病嗜酸粒细胞白血病 嗜碱粒细胞白血病嗜碱粒细胞白血病 肥大细胞白血病肥大细胞白血病 急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病FABFAB分型分型 特殊类型白血病：特殊类型白血病：毛白血病毛白血病 FABFAB分型分型 特殊类型白血病：特殊类型白血病：毛白血病毛白血病 因形态学观察对细胞识别能力有限，因形态学观察对细胞识别能力有限，部分病例难以准确分型部分病例难以准确分型（三）（三）MICMIC分型分型不同的眼睛不一样的世界（三）（三）MICMIC分型分型p细胞形态学（细胞形态学（m morphologyorphology）p免疫学（免疫学（i immunologymmunology）p细胞遗传学（细胞遗传学（c cytogeneticsytogenetics）（三）（三）MICMIC分型分型p急非淋白血病共分急非淋白血病共分8 8型，诊断标准如下：型，诊断标准如下：M0M0（急性髓细胞白血病微小分化型）原始细胞（急性髓细胞白血病微小分化型）原始细胞在光镜下类似在光镜下类似L2L2型细胞。核仁明显。胞浆透型细胞。核仁明显。胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及AuerAuer小体。髓小体。髓过氧化物酶（过氧化物酶（MPOMPO）及苏丹黑）及苏丹黑B B阳性阳性3%3%。在。在电镜下，电镜下，MPOMPO（+），），CD33CD33或或CD13CD13等髓系标志等髓系标志可呈（可呈（+）。通常淋巴系抗原为（）。通常淋巴系抗原为（-），但有），但有时时CD7+CD7+、TdT+TdT+（三）（三）MICMIC分型分型pM1M1（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞（急性粒细胞白血病未分化型）未分化原粒细胞（I I型型+II+II型）占骨髓非红系细胞的型）占骨髓非红系细胞的90%90%以上，至少以上，至少3%3%细胞为过氧化物酶染色（细胞为过氧化物酶染色（+）。）。pM2M2（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（急性粒细胞白血病部分分化型）原粒细胞（I I型型+II+II型）占骨髓非红系细胞的型）占骨髓非红系细胞的30%30%89%89%，单核细，单核细胞胞20%20%，其他粒细胞，其他粒细胞10%10%。M2aM2a的染色体有的染色体有t t（8;218;21）易位，可查到）易位，可查到AML1/ETOAML1/ETO融合基因。融合基因。（三）（三）MICMIC分型分型pM3M3（急性早幼粒细胞白血病）（急性早幼粒细胞白血病）骨髓中以多颗骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中胞中30%30%。可查到染色体。可查到染色体t t（1515；1717）易位）易位和和PML/RARPML/RAR融合基因。融合基因。pM4M4（急性粒（急性粒-单核细胞白血病）单核细胞白血病）骨髓中原始骨髓中原始细胞占非红系细胞的细胞占非红系细胞的30%30%以上，各阶段粒细以上，各阶段粒细胞占胞占30%30%80%80%，各阶段单核细胞，各阶段单核细胞20%20%。CD14CD14阳性。阳性。pM4EoM4Eo：除：除M4M4各特点外，嗜酸性粒细胞在非红各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中系细胞中5%5%。可查到。可查到inv/del(16)inv/del(16)。（三）（三）MICMIC分型分型pM5M5（急性单核细胞白血病）（急性单核细胞白血病）骨髓非红系细胞骨髓非红系细胞中原单核、幼单核中原单核、幼单核30%30%。如果原单核细胞。如果原单核细胞（I I型型+II+II型）型）80%80%为为M5aM5a，80%80%为为M5bM5b。CD14CD14阳性。阳性。pM6M6（急性红白血病）骨髓中幼红细胞（急性红白血病）骨髓中幼红细胞50%50%，非红系细胞中原始细胞（非红系细胞中原始细胞（I I型型+II+II型）型）30%30%。pM7M7（急性巨核细胞白血病）（急性巨核细胞白血病）骨髓中原始巨骨髓中原始巨核细胞核细胞30%30%。CD41CD41，CD61CD61，CD42CD42阳性。阳性。（三）（三）MICMIC分型分型p急性淋巴细胞白血病，共分急性淋巴细胞白血病，共分3 3型如下：型如下：pL1L1：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径：原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径1212m m）为主。胞浆较少，核型规则，核仁）为主。胞浆较少，核型规则，核仁不清楚。不清楚。L2L2：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径：原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径1212m m）为主。胞浆较多，核型不规则，常见）为主。胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显。凹陷或折叠，核仁明显。（三）（三）MICMIC分型分型pL3L3：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞较一致，胞浆较多，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚浆嗜碱性，染色深，核型较规则，核仁清楚pCD2CD2，CD3CD3，CD7CD7是是T T细胞的标记，细胞的标记，CD22CD22，CD19CD19，CD10CD10是是B B细胞的标记。可据此进行免疫分细胞的标记。可据此进行免疫分型。型。第二节第二节 急性白血病急性白血病在我国：在我国：ALAL较较CLCL多见（多见（7:17:1）儿童中：儿童中：ALLALL较较ANLLANLL（AMLAML）多见）多见急性髓系白血病（）急性髓系白血病（）急性淋巴细胞白血病（）急性淋巴细胞白血病（）一一.临床表现临床表现（一）起病（一）起病:可急可缓可急可缓（二）发热和感染（二）发热和感染 发热是急性白血病最常见的症状发热是急性白血病最常见的症状 败血症是急性白血病最常见的死亡原因败血症是急性白血病最常见的死亡原因一一.临床表现临床表现一一.临床表现临床表现一一.临床表现临床表现一一.临床表现临床表现（三）出血：几乎所有患者都有（三）出血：几乎所有患者都有一一.临床表现临床表现（三）出血：几乎所有患者都有（三）出血：几乎所有患者都有脑出血脑出血一一.临床表现临床表现（四）贫血（四）贫血 （五）浸润（五）浸润肝、脾、淋巴结、骨、关肝、脾、淋巴结、骨、关节、中枢神经系统节、中枢神经系统其他：齿龈、皮肤其他：齿龈、皮肤一一.临床表现临床表现淋巴结及肝脾肿大：淋巴结及肝脾肿大：ALL ALL 骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤骨和关节疼痛：胸骨压痛，绿色瘤 齿龈肿胀、皮肤浸润齿龈肿胀、皮肤浸润(sweet(sweet综合征综合征)：M4M4、M5 M5 中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）：）：ALL ALL 睾丸白血病：儿童睾丸白血病：儿童ALL ALL 一一.临床表现临床表现一一.临床表现临床表现 中枢神经系统白血病（中枢神经系统白血病（CNSLCNSL）由于化疗药物难由于化疗药物难以通过血以通过血-脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNSLCNSL。CNSLCNSL可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解可发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。CNSLCNSL一一.临床表现临床表现 临床上表现为临床上表现为头痛、恶心呕吐、头痛、恶心呕吐、颈项强直、甚至抽颈项强直、甚至抽搐、昏迷。脊髓浸搐、昏迷。脊髓浸润时可发生截瘫。润时可发生截瘫。神经根浸润可产生神经根浸润可产生各种麻痹症状各种麻痹症状CNSL?CNSL?一一.临床表现临床表现 睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病浸润。另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于儿或青年，是仅次于CNSLCNSL的白血病髓外复发的根源。的白血病髓外复发的根源。此外，白血病可浸润其他各器官如肺、心、消化此外，白血病可浸润其他各器官如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现二二.实验室检查实验室检查（一）血象：（一）血象：WBCWBC，HGBHGB、PltPlt 血涂片：白血病细胞比例增加血涂片：白血病细胞比例增加二二.实验室检查实验室检查（二）骨髓象：（二）骨髓象：AML-M6AML-M0M5，M7二二.实验室检查实验室检查原始和早期幼稚细胞原始和早期幼稚细胞30%30%，AMLAML可见可见AuerAuer小体。小体。（三）细胞化学染色（三）细胞化学染色 二二.实验室检查实验室检查二二.实验室检查实验室检查（四）免疫学检查：细胞的抗原表达（四）免疫学检查：细胞的抗原表达二二.实验室检查实验室检查（五）细胞遗传学检查：染色体（五）细胞遗传学检查：染色体二二.实验室检查实验室检查（五）细胞遗传学检查：染色体（五）细胞遗传学检查：染色体 M3tM3t（1515；1717）（）（q22q22；q21q21）系）系1515号染色体号染色体上的上的PMLPML（早幼粒白血病基因）与（早幼粒白血病基因）与1717号染色号染色体上体上RARaRARa（维（维A A酸受体基因）形成酸受体基因）形成PML/RARaPML/RARa融合基因。融合基因。这是这是M3M3发病及用维发病及用维A A酸治疗有效的分子酸治疗有效的分子基础。基础。二二.实验室检查实验室检查（五）细胞遗传学检查：染色体（五）细胞遗传学检查：染色体 三三.诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1.1.临床有发热感染、出血、贫血等症状；临床有发热感染、出血、贫血等症状；2.2.体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛等体检有淋巴结、肝脾肿大及胸骨压痛等浸润的体征；浸润的体征；3.3.外周血片有原始或幼稚细胞，骨髓检查外周血片有原始或幼稚细胞，骨髓检查某一系列原始和幼稚细胞某一系列原始和幼稚细胞3030即可确即可确诊。诊。细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学等细胞化学染色、免疫学、细胞遗传学等检查可以帮助诊断及分型。检查可以帮助诊断及分型。（二）中枢神经系统白血病的诊断（二）中枢神经系统白血病的诊断1.1.发现中枢神经系统症状和体征（尤其颅发现中枢神经系统症状和体征（尤其颅内压增高的症状和体征）内压增高的症状和体征）2.2.脑脊液的改变脑脊液的改变:压力增高压力增高 200mm200mm水水柱，或大于柱，或大于6060滴滴/分；分；白细胞数白细胞数0.01100.01109 9/L/L；涂片见到白血病细胞；涂片见到白血病细胞；蛋白蛋白450mg/L450mg/L。3.3.排除其他原因造成的中枢神经系统或脑排除其他原因造成的中枢神经系统或脑脊液的相似改变。脊液的相似改变。（三）鉴别诊断（三）鉴别诊断1.1.再生障碍性贫血（骨髓穿刺鉴别）再生障碍性贫血（骨髓穿刺鉴别）2.2.原发性或药物性血小板减少性紫癜（血原发性或药物性血小板减少性紫癜（血液中没有原始细胞）液中没有原始细胞）3.3.类白血病反应类白血病反应 (无贫血、出血，骨髓中无贫血、出血，骨髓中各系细胞比例正常）各系细胞比例正常）4.4.传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症(无贫血、出血）无贫血、出血）四四.治疗治疗治疗措施治疗措施 化学治疗：使白血病缓解的有效手段化学治疗：使白血病缓解的有效手段 支持疗法：输血、抗生素、环境保护支持疗法：输血、抗生素、环境保护 骨髓移植：治愈白血病最有希望的措施骨髓移植：治愈白血病最有希望的措施（一）化学治疗（一）化学治疗化疗实施的原则为化疗实施的原则为 早治、联合、充分、间歇、分阶段早治、联合、充分、间歇、分阶段 要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，要尽早对白血病进行化疗，因为白血病克隆越小，浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争浸润程度也轻，化疗效果越明显，预后也越好。要争取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感取早期诊断，创造条件早期治疗。必要时应一面抗感染和支持治疗一面化疗染和支持治疗一面化疗p诱导缓解诱导缓解p缓解后治缓解后治疗疗1.1.抗白血病药物抗白血病药物烷化剂烷化剂:环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）、卡莫司汀（）、卡莫司汀（BCNUBCNU）抗代谢类抗代谢类:阿糖胞苷（阿糖胞苷（Ara-CAra-C）、甲氨喋呤）、甲氨喋呤 （MTXMTX）蒽环类：柔红霉素（蒽环类：柔红霉素（DNRDNR）、米托蒽醌（）、米托蒽醌（MITMIT）生物碱：长春新碱（生物碱：长春新碱（VCRVCR）、三尖杉酯碱（）、三尖杉酯碱（HAHA）激素类：泼尼松（激素类：泼尼松（PredPred）、地塞米松（）、地塞米松（DexDex）其他：其他：门冬酰胺酶（门冬酰胺酶（L-aspL-asp）、依托泊苷（）、依托泊苷（VP-VP-16 16）、替尼泊苷（）、替尼泊苷（VM-26VM-26）、安吖啶、）、安吖啶、羟基脲羟基脲1.1.抗白血病药物抗白血病药物 联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：联合组成化疗方案的药物应符合以下各条件：药物应作用于细胞周期不同阶段；药物应作用于细胞周期不同阶段；各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用；各药物的作用机制不应相同，有相互协同作用；各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化各药物副作用不重叠。由这样的药物组成的化疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重疗方案可以最大程度地杀灭白血病细胞而对重要脏器损伤较小。要脏器损伤较小。1.1.抗白血病药物抗白血病药物需注意的问题：需注意的问题：1.1.抗白血病药物和化疗方案的选择抗白血病药物和化疗方案的选择2.2.用药的剂量用药的剂量3.3.药物的毒性作用药物的毒性作用4.4.用药和停药时间用药和停药时间1.1.抗白血病药物抗白血病药物细胞分类周期；细胞分类周期；1.1.抗白血病药物抗白血病药物 白血病细胞增殖周期大致为白血病细胞增殖周期大致为5 5天左右。有些天左右。有些抗白血病药物作用于周期中的特定增殖期，如抗白血病药物作用于周期中的特定增殖期，如长春新碱作用于有丝分裂期（长春新碱作用于有丝分裂期（M M期），阿糖胞期），阿糖胞苷作用于苷作用于DNADNA合成期（合成期（S S期），蒽环类抗生素作期），蒽环类抗生素作用于细胞周期每一阶段，所以每一疗程化疗须用于细胞周期每一阶段，所以每一疗程化疗须持续持续7-107-10天，以使处于各增殖期的白血病细胞天，以使处于各增殖期的白血病细胞都有机会被药物杀灭。都有机会被药物杀灭。1.1.抗白血病药物抗白血病药物 所以不仅应用作用于细胞周期不同阶段的药所以不仅应用作用于细胞周期不同阶段的药物组成化疗方案，药物剂量要合适，而且化疗物组成化疗方案，药物剂量要合适，而且化疗时间要充分，才能发挥药物作用最大地杀灭白时间要充分，才能发挥药物作用最大地杀灭白血病细胞。血病细胞。1.1.抗白血病药物抗白血病药物 每一疗程结束后，应间歇每一疗程结束后，应间歇2-32-3周再进入第二周再进入第二疗程。白血病细胞大部分处于增殖周期，疗程疗程。白血病细胞大部分处于增殖周期，疗程中易被化疗杀灭。难以被化疗杀灭的休止期中易被化疗杀灭。难以被化疗杀灭的休止期（GoGo期）白血病细胞将在疗程间歇时补充进入期）白血病细胞将在疗程间歇时补充进入增殖周期。故疗程之间的间歇有利于残留白血增殖周期。故疗程之间的间歇有利于残留白血病细胞被下一疗程化疗药物所杀灭。病细胞被下一疗程化疗药物所杀灭。1.1.抗白血病药物抗白血病药物 因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，因大部分白血病细胞株的倍增时间较长，白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适白血病细胞恢复慢于正常造血的恢复，所以适当的间歇时间对正常造血恢复有利。当的间歇时间对正常造血恢复有利。白血病的缓解取决于白血病造血和正常造血白血病的缓解取决于白血病造血和正常造血的消长关系，如果正常造血不能恢复，那么白的消长关系，如果正常造血不能恢复，那么白血病就不能缓解。血病就不能缓解。1.1.抗白血病药物抗白血病药物白血病造血和正常造血白血病造血和正常造血“赛跑赛跑”2.2.急性粒细胞白血病的治疗急性粒细胞白血病的治疗诱导缓解方案：诱导缓解方案：DADA（DNR+Ara-cDNR+Ara-c）CRCR率率50%-70%50%-70%缓解后治疗：缓解后治疗：CRCR后巩固两疗程，然后巩后巩固两疗程，然后巩 固治疗固治疗6-86-8个月个月2.2.急性粒细胞白血病的治疗急性粒细胞白血病的治疗M3M3：亚砷酸、维：亚砷酸、维A A酸酸 AsAs2 2O O3 3对对APLAPL的作用包括诱导其部分分化的作用包括诱导其部分分化和促进其凋亡的双重作用，低浓度诱导部和促进其凋亡的双重作用，低浓度诱导部分分化，高浓度促进凋亡分分化，高浓度促进凋亡 维维A A酸：酸：促进凋亡促进凋亡中国人的骄傲中国人的骄傲3.3.急性淋巴细胞白血病的治疗急性淋巴细胞白血病的治疗诱导缓解方案：诱导缓解方案：VDLPVDLP（VCRVCR、DNRDNR、L-L-asp asp、PredPred）CRCR率率 70%-90%70%-90%缓解后治疗：缓解后治疗：VDLPVDLP或或DADA等方案强化治疗等方案强化治疗 3-63-6个月，以后以个月，以后以MTXMTX、6-6-MP MP（巯嘌呤）维持治疗，（巯嘌呤）维持治疗，至少至少3 3年。年。4.4.中枢神经系统白血病的防治中枢神经系统白血病的防治 在在CRCR后进行鞘内注射后进行鞘内注射MTXMTX、Ara-CAra-C、DXMDXM等，或颅脑照等，或颅脑照射。射。1.1.预防预防:鞘内注射：鞘内注射：MTX+Ara-c+DEXMTX+Ara-c+DEX，2 2 次次/周，共周，共3 3周周2.2.颅部放疗：颅部放疗：2400-3000cGy2400-3000cGy 脊髓放疗：脊髓放疗：1200-1800cGy 1200-1800cGy 5.5.复发与难治白血病复发与难治白血病 难治性白血病的定义：难治性白血病的定义：经常规方案（经常规方案（HAHA、DADA）治疗两个疗程）治疗两个疗程无效的初治病例。无效的初治病例。CRCR后后6 6个月内复发个月内复发或或6 6个月后复发但常规治疗无效。个月后复发但常规治疗无效。再再次或多次复发。次或多次复发。治疗方法治疗方法:新的联合化疗方案，大剂量新的联合化疗方案，大剂量MTXMTX、或大、或大剂量剂量Ara-CAra-C。（一）化学治疗（一）化学治疗完全缓解（完全缓解（CRCR）的标准）的标准骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞5 5，血象中也见不到，血象中也见不到白血病细胞白血病细胞血象中血细胞计数恢复正常血象中血细胞计数恢复正常白血病的症状、体征完全消失白血病的症状、体征完全消失（二）支持疗法（二）支持疗法 1.1.防治感染：无菌病室防治感染：无菌病室.粒细胞集落刺激因子粒细胞集落刺激因子 发生感染应及时地使用抗生素治疗。病发生感染应及时地使用抗生素治疗。病原菌不明时，应先使用广谱抗生素，待药敏原菌不明时，应先使用广谱抗生素，待药敏试验后使用敏感的抗生素。必要时可以使用试验后使用敏感的抗生素。必要时可以使用静脉用免疫球蛋白增加病人的抵抗力静脉用免疫球蛋白增加病人的抵抗力（二）支持疗法（二）支持疗法 2.2.贫血的治疗：输红细胞，贫血的治疗：输红细胞，HB60g/LHB60g/L3.3.出血的防治出血的防治:输血小板，输血小板，PLT2010PLT20109 9/L/L 弥散性血管内凝血引起的出血（如弥散性血管内凝血引起的出血（如M3M3），应），应立即给以立即给以肝素肝素等等抗凝抗凝治疗治疗 鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血不现不现实实（二）支持疗法（二）支持疗法 尿酸性肾病防治：尿酸性肾病防治：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾小管形成结血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾小管形成结晶可引起阻塞性肾病。晶可引起阻塞性肾病。临床有少尿、无尿和急性肾衰竭临床有少尿、无尿和急性肾衰竭（二）支持疗法（二）支持疗法 为避免尿素酸性肾病应鼓励病人多饮水并碱为避免尿素酸性肾病应鼓励病人多饮水并碱化尿液。高白细胞白血病宜先得白细胞单采，化尿液。高白细胞白血病宜先得白细胞单采，然后化疗。可给予别嘌醇然后化疗。可给予别嘌醇100mg100mg，每日，每日3 3次，以次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。成。对少尿和无尿，应按对少尿和无尿，应按急性肾衰竭急性肾衰竭处理处理不现不现实实（三）骨髓移植（三）骨髓移植p患者在放、化疗后输注健康的造血干细患者在放、化疗后输注健康的造血干细胞替代患者病态的或已衰竭的骨髓，达胞替代患者病态的或已衰竭的骨髓，达到重建受者造血和免疫系统的治疗方法，到重建受者造血和免疫系统的治疗方法，称为造血干细胞移植（称为造血干细胞移植（HSCTHSCT）p最好在最好在3535岁以下，不能超过岁以下，不能超过5050岁岁 （三）骨髓移植（三）骨髓移植1.1.全身放射或强烈化疗杀死体内所有白血病细胞全身放射或强烈化疗杀死体内所有白血病细胞 （粒细胞缺乏症，抵抗力严重低下，极易感染）（粒细胞缺乏症，抵抗力严重低下，极易感染）2.2.抑制体内免疫功能抑制体内免疫功能（抵抗力进一步低下，感染风险再次提高）（抵抗力进一步低下，感染风险再次提高）3.3.输注健康的造血干细胞输注健康的造血干细胞 （排异、移植物抗宿主反应（排异、移植物抗宿主反应GVHR GVHR）异体异体 同基因（同卵孪生子）同基因（同卵孪生子）异基因异基因 自体自体 骨髓移植（骨髓移植（BMTBMT）外周造血干细胞移植（外周造血干细胞移植（PBSCTPBSCT）脐带血移植（脐带血移植（CBTCBT）自体骨髓移植自体骨髓移植&外周造血干细胞移植：外周造血干细胞移植：自身骨髓移植自身骨髓移植是在白血病获得缓解后利用是在白血病获得缓解后利用自己骨髓在大剂量放、化疗后进行移植。自己骨髓在大剂量放、化疗后进行移植。从完全缓解到自身骨髓移植的间隔时间以从完全缓解到自身骨髓移植的间隔时间以6 6个月以上为佳。存在的问题是移植后复发率个月以上为佳。存在的问题是移植后复发率较高，骨髓体外净化的问题尚未完全解决。较高，骨髓体外净化的问题尚未完全解决。自体自体&外周造血干细胞移植：外周造血干细胞移植：自身外周造血干细胞移植自身外周造血干细胞移植，系先用粒系集，系先用粒系集落刺激因子动员，使干细胞加速释放至周围落刺激因子动员，使干细胞加速释放至周围血中，然后利用血细胞分离机采集外周血中血中，然后利用血细胞分离机采集外周血中干细胞保存。在病人大剂量放化疗后，再回干细胞保存。在病人大剂量放化疗后，再回输给病人。输给病人。自体自体&外周造血干细胞移植：外周造血干细胞移植：与自身骨髓移植比较，此法简便安全、混与自身骨髓移植比较，此法简便安全、混入的肿瘤细胞较少，骨髓的造血功能恢复较入的肿瘤细胞较少，骨髓的造血功能恢复较快。所以现在自身外周造血干细胞移植已完快。所以现在自身外周造血干细胞移植已完全替代了自身骨髓移植全替代了自身骨髓移植五五.预后预后 未经治疗，平均病程未经治疗，平均病程6 6个月。个月。影响疗效的因素：年龄、细胞类型、染影响疗效的因素：年龄、细胞类型、染色体异常、伴全身疾病等色体异常、伴全身疾病等 儿童儿童ALLALL疗效最好疗效最好第三节第三节慢性粒细胞白血病慢性粒细胞白血病p慢性髓细胞白血病慢性髓细胞白血病(CML)(CML)是一种造血干是一种造血干细胞克隆增生性疾病，以骨髓髓系增细胞克隆增生性疾病，以骨髓髓系增生，外周血白细胞增多及脾脏肿大为生，外周血白细胞增多及脾脏肿大为主要特征。主要特征。p占全部白血病的占全部白血病的15-20%15-20%。p90%90%以上有特征性的以上有特征性的“费城染色体费城染色体”或或“BCR/ABLBCR/ABL融合基因融合基因”。一一.临床表现临床表现1.1.脾脏肿大：是本病的主要体征，约脾脏肿大：是本病的主要体征，约90%90%患者有患者有脾脏肿大。脾脏肿大。2.2.肝脏和淋巴结肿大：肝脏和淋巴结肿大：50%50%患者有轻至中度肝肿患者有轻至中度肝肿大。淋巴结肿大罕见。大。淋巴结肿大罕见。3.3.慢性期：不易感染，发热少见。慢性期：不易感染，发热少见。4.4.急变期急变期:骨痛及关节疼痛、出血、高热。骨痛及关节疼痛、出血、高热。5.5.加速期：低热、脾大加重，贫血逐渐加重，加速期：低热、脾大加重，贫血逐渐加重，白细胞持续上升，幼稚细胞开始增多，对原白细胞持续上升，幼稚细胞开始增多，对原来有效的药物出现耐药。来有效的药物出现耐药。概概 述述二二.实验室检查实验室检查1.1.血象：血象：白细胞计数明显增多为慢粒特征（可达白细胞计数明显增多为慢粒特征（可达100-100-80010800109 9/L/L）原粒和早幼粒细胞很少，以中幼粒以下各阶原粒和早幼粒细胞很少，以中幼粒以下各阶段细胞占多数。段细胞占多数。嗜酸及嗜碱细胞均增高。嗜酸及嗜碱细胞均增高。血象多样化（慢粒的特点）血象多样化（慢粒的特点）早期：早期：PltPlt正常或增高正常或增高 晚期：晚期：PltPlt减少，可出现贫血减少，可出现贫血二二.实验室检查实验室检查2.2.骨髓象：骨髓象：骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为主，粒：红比例可增至红比例可增至10-50:110-50:1，其中，其中中性中幼中性中幼、晚幼晚幼及及杆状杆状粒细胞粒细胞明显增多明显增多 原粒细胞不超过原粒细胞不超过10%10%嗜酸、嗜碱粒细胞增多嗜酸、嗜碱粒细胞增多 红系细胞相对减少红系细胞相对减少 巨核细胞正常或增多，晚期减少巨核细胞正常或增多，晚期减少二二.实验室检查实验室检查3.3.中性粒细胞碱性磷酸酶中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)(NAP)测定测定:多数慢粒多数慢粒患者患者NAPNAP明显缺如或降低，明显缺如或降低，CRCR时恢复正常，时恢复正常，复发时下降（可区别于类白血病及其他骨髓复发时下降（可区别于类白血病及其他骨髓增殖性疾病；也可评估预后）增殖性疾病；也可评估预后）二二.实验室检查实验室检查4.4.遗传学检查：约遗传学检查：约9595以上患者有异常的染色以上患者有异常的染色体，称为体，称为Ph Ph（费城）染色体，（费城）染色体，t t（9 9，2222）（）（q34q34；q11q11）9 9号染色体长臂上号染色体长臂上C-ablC-abl原癌基因易位至原癌基因易位至2222号号染色体长臂的断裂点集中区（染色体长臂的断裂点集中区（bcrbcr），形成），形成bcr/ablbcr/abl融合基因。融合基因。PhPh染色体是本病的标志性细胞遗传学特征。染色体是本病的标志性细胞遗传学特征。阳性者治疗效果好阳性者治疗效果好三三.慢粒分期慢粒分期1.1.慢性期慢性期2.2.加速期加速期3.3.急变期急变期1 1慢性期：即稳定期慢性期：即稳定期 对化疗有效对化疗有效 部分患者可稳定达部分患者可稳定达1010年以上年以上 未进行有效治疗长死于并发症未进行有效治疗长死于并发症 白细胞瘀滞白细胞瘀滞 脾梗死或破裂脾梗死或破裂 血栓血栓 出血出血1 1慢性期：即稳定期慢性期：即稳定期 临床表现：无症状，或仅有低热、乏力、多汗、临床表现：无症状，或仅有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。体重减轻等症状。血象：白细胞计数升高，主要为中性中幼、晚幼、血象：白细胞计数升高，主要为中性中幼、晚幼、杆状和分叶粒细胞，原始细胞杆状和分叶粒细胞，原始细胞10%10%，嗜碱和嗜酸，嗜碱和嗜酸细胞增多，可有少量幼稚红细胞。细胞增多，可有少量幼稚红细胞。骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为 主。中、晚幼及杆状粒细胞增多，原始细胞主。中、晚幼及杆状粒细胞增多，原始细胞10%10%PhPh染色体和染色体和(或或)BCR-ABL)BCR-ABL融合基因阳性融合基因阳性2.2.加速期：加速期：化疗药抗药，可维持数月至数年化疗药抗药，可维持数月至数年不明原因的发热，贫血和出血加重，可伴骨骼疼痛不明原因的发热，贫血和出血加重，可伴骨骼疼痛脾进行性肿大；脾进行性肿大；非药物引起的血小板减少或增加；非药物引起的血小板减少或增加；原始细胞在血或骨髓中占原始细胞在血或骨髓中占10%-20%10%-20%；嗜碱粒细胞在外周血中嗜碱粒细胞在外周血中20%20%；骨髓中有明显的胶原纤维增生；骨髓中有明显的胶原纤维增生；出现出现PhPh以外的染色体畸变；以外的染色体畸变；抗慢粒白血病的化疗药物治疗无效；抗慢粒白血病的化疗药物治疗无效；CFU-GMCFU-GM培养集簇增多，集簇和集落的比值增高培养集簇增多，集簇和集落的比值增高CML符合下列指标两项符合下列指标两项考虑考虑本期本期3.3.急变期：急变期：CML符合下列指标一项符合下列指标一项诊断诊断本期本期原原始始细细胞胞或或原原淋淋巴巴细细胞胞+幼幼淋淋巴巴细