概述(白血病)医学PPT课件.ppt

内内 科科 学学第九章第九章 白血病白血病吴德沛吴德沛 教授教授江苏省血液研究所江苏省血液研究所苏州大学附属第一医院苏州大学附属第一医院卫生部止血与血栓重点实验室卫生部止血与血栓重点实验室 3第一节第一节 概概 述述v白血病白血病(leukemia)是一是一类源于造血干源于造血干细胞的胞的恶性性 克隆性疾病克隆性疾病v白血病白血病细胞的特点：胞的特点：自我更新增自我更新增强、增殖失控、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻分化障碍、凋亡受阻v最最终使正常造血受抑制，并可浸使正常造血受抑制，并可浸润其他器官其他器官组织4v急性白血病急性白血病(Acute leukemia，AL)v慢性白血病慢性白血病(chronic leukemia，CL)v慢性髓系白血病慢性髓系白血病 (CML)v慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病 (CLL)v急性髓系白血病急性髓系白血病 (AML)v急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病v(ALL)v急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病 (MPAL)v少见类型白血病少见类型白血病v毛细胞白血病、毛细胞白血病、v幼淋巴细胞白血病、幼淋巴细胞白血病、v浆细胞白血病等浆细胞白血病等5发发 病病 情情 况况v发病率病率约为3-4/10万万vAML最常最常见，其次，其次为ALL、CMLvCLL少少见，发病率明病率明显低于西方国家低于西方国家v成人最常成人最常见的白血病的白血病类型是型是AML，儿童，儿童则为ALLv占我国占我国恶性性肿瘤所致死亡率的第瘤所致死亡率的第6位位(男性男性)和第和第7位位(女女性性)v占儿童及占儿童及35岁以下成人以下成人恶性性肿瘤死亡率的第一位瘤死亡率的第一位6病病 因因v生物因素：生物因素：人类人类T淋巴细胞病毒淋巴细胞病毒型型v物理因素：物理因素：X射射线线、射射线线等等电电离离辐辐射射 发病风险的高低取决于放射剂量、时间和年龄发病风险的高低取决于放射剂量、时间和年龄 照射可致照射可致DNA突突变变、断裂和重组，引起骨髓抑制、断裂和重组，引起骨髓抑制v化学因素：化学因素：工业毒物：苯及含苯的有机溶剂工业毒物：苯及含苯的有机溶剂 药物：乙双吗啉、烷化剂及拓朴异构酶药物：乙双吗啉、烷化剂及拓朴异构酶抑制剂抑制剂v遗传因素：因素：同卵双胎、具有遗传倾向的综合征同卵双胎、具有遗传倾向的综合征v其他血液病：其他血液病：MDS、淋巴瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、多发性骨髓瘤、PNH7发发 病病 机机 制制v可能是多步可能是多步骤的，至少两的，至少两类分子事件共同参与分子事件共同参与v二次打二次打击学学说 克隆性异常造血细胞生成，并获得增殖和克隆性异常造血细胞生成，并获得增殖和/或生存优势，多有凋亡受阻或生存优势，多有凋亡受阻 造血细胞分化阻滞或分化紊乱造血细胞分化阻滞或分化紊乱 两类分子事件共同参与白血病发生两类分子事件共同参与白血病发生8第二节第二节 急性白血病急性白血病9AML的的FAB分型分型v1976年由法年由法-英英-美美协作作组提出提出v以骨髓形以骨髓形态学学为基基础v共分共分8型型v原始原始细胞比例下限胞比例下限为 30%10类型类型简称简称原始细胞原始细胞(占占NEC比例比例)其他其他急性髓系白血病微分化型急性髓系白血病微分化型M030%MPO阳性；髓系抗阳性；髓系抗原可呈阳性，淋系原可呈阳性，淋系及血小板抗原阴性及血小板抗原阴性急性粒细胞白血病未分化型急性粒细胞白血病未分化型M190%急性粒细胞白血病部分分化急性粒细胞白血病部分分化型型M230%89%其他粒细胞其他粒细胞10%，单核细胞单核细胞20%急性早幼粒细胞白血急性早幼粒细胞白血M3早幼粒细胞早幼粒细胞30%急性粒急性粒-单核细胞白血病单核细胞白血病M430%各阶段粒细胞占各阶段粒细胞占 20%，单核细胞，单核细胞20%急性单核细胞白血病急性单核细胞白血病M5原、幼单核原、幼单核30%单核系单核系80%M5a：原单核：原单核80%M5b：原单核：原单核80%红白血病红白血病M630%红细胞系红细胞系50%急性巨核细胞白血病急性巨核细胞白血病M7原始巨核细胞原始巨核细胞30%11AML的的WHO分型分型v最新版本在最新版本在2008年提出年提出v综合考合考虑骨髓形骨髓形态学学(morphology)、免疫学、免疫学(immunology)、细胞胞遗传学学(cytogenetics)和分和分子生物学子生物学(molecular biology)特点，即特点，即MICM分分型型v原始原始细胞比例下限胞比例下限为 20%v当原始当原始细胞比例胞比例10109/L者称为者称为白细胞增多性白血白细胞增多性白血病病，100109/L者称为者称为高白细胞性白血病高白细胞性白血病小部分患者白细胞可小部分患者白细胞可 200 B-ALL00 2 T-ALL0 20伴有髓系抗原表达伴有髓系抗原表达的的ALL(My+-ALL)2T或或B系积分系积分 2伴有淋系抗原表达伴有淋系抗原表达的的AML(Ly+-AML)2T或或B系积分系积分2急性混合细胞白血病急性混合细胞白血病 急性双克隆白血病急性双克隆白血病 (两群克隆两群克隆)一群表达髓系，另一群表达淋系一群表达髓系，另一群表达淋系(各自积分均各自积分均 2)一群表达一群表达B淋系，另一群表达淋系，另一群表达T淋系淋系(各自积分均各自积分均 2)急性双表型白血病急性双表型白血病 (一群克隆一群克隆)22 2T或或B系积分系积分 2分分T和和B系积分均系积分均 2分分T和和B系积分均系积分均 2分分急性未分化型白血病急性未分化型白血病2280g/L（合并白细胞淤滞除外）（合并白细胞淤滞除外）维持血小板维持血小板10109/L 输注前宜辐照和使用去白细胞滤器输注前宜辐照和使用去白细胞滤器v防治高尿酸血症防治高尿酸血症肾病病 水化、碱化、降尿酸水化、碱化、降尿酸 纠正电解质失衡纠正电解质失衡v维持持营养养24抗白血病治疗抗白血病治疗诱导缓解治解治疗缓解后治疗缓解后治疗巩固化疗巩固化疗造血干细胞移植造血干细胞移植25完全缓解的定义完全缓解的定义v白血病的症状和体征消失v外周血中性粒细胞绝对值1.5109/L，PLT100109/L，血涂片中无白血病细胞v骨髓中原始粒骨髓中原始粒型型+型（原型（原单十幼十幼单或原淋或原淋十幼淋）十幼淋）5%，M3型原粒十早幼粒型原粒十早幼粒5%，无，无Auer小体，小体，红细胞及巨核胞及巨核细胞系正常胞系正常v理想的理想的CR为初初诊时免疫学、免疫学、细胞胞遗传学和分学和分子生物学异常子生物学异常标志均消失志均消失26非非APL的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗v“3+7”方案方案蒽蒽环类药环类药物物+标标准准剂剂量阿糖胞苷量阿糖胞苷最常用的是最常用的是IA方案和方案和DA方案，方案，总总CR率率为为50%80%，但，但IA的的1疗疗程程CR率高于率高于DA高三尖衫高三尖衫酯酯碱碱(HTT)与上述方案与上述方案联联合合组组成成HAD、HAA等方案，可等方案，可进进一步提高一步提高CR率率中、大中、大剂剂量量Arac联联合蒽合蒽环类环类的方案不能提高的方案不能提高CR率，但可延率，但可延长长年年轻轻患者的患者的DFS27常用化疗方案常用化疗方案28v 复复查骨髓骨髓时机机骨髓抑制期（停化疗后第骨髓抑制期（停化疗后第714天）天）恢复期（停化疗后第恢复期（停化疗后第2128天）天）v 1疗程程获CR者者DFS长v 2个个标准准疗程仍未程仍未CR者提示存在原者提示存在原发耐耐 药，需，需换化化疗方案或行方案或行allo-HSCT非非APL的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗29APL的诱导缓解治疗的诱导缓解治疗v全反式全反式维甲酸甲酸(ATRA)+蒽蒽环类药物物 ATRA：2045mg/(m2d)v砷砷剂小小剂量能量能诱导APL细胞分化，大胞分化，大剂量能量能诱导其凋亡，国内常用的其凋亡，国内常用的诱导方案方案为ATRA+蒽蒽环类+砷砷剂v不能耐受蒽不能耐受蒽环类的的选用用ATRA+砷砷剂v治治疗过程中需高度警惕分化程中需高度警惕分化综合征合征30分化综合征分化综合征v初初诊时白白细胞胞较高及治高及治疗后迅速上升者后迅速上升者较易易发生生v机制：机制：细胞因子大量胞因子大量释放、黏附分子表达增加放、黏附分子表达增加v临床表床表现 发热、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺间质浸浸润、胸腔胸腔积液、心包液、心包积液、体重增加、低血液、体重增加、低血压、急、急 性性肾功能衰竭甚至死亡竭功能衰竭甚至死亡竭v治治疗 出出现上述任一表上述任一表现，均可考，均可考虑加用激素，同加用激素，同时 予吸氧、利尿、可予吸氧、利尿、可暂停停ATRA31缓解后治疗缓解后治疗vCNSL预防防 初诊初诊WBC100109/L、伴髓外病变、伴髓外病变、M4/M5、伴、伴t(8;21)或或inv(16)的患者应在的患者应在CR 后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次次 APL患者患者CR后至少预防性鞘内用药后至少预防性鞘内用药3次次vAPL：获取分子学取分子学缓解后需以化解后需以化疗、ATRA及砷及砷剂交替交替维持治持治疗约2年年 32缓解后治疗缓解后治疗v年年龄60岁的患者，根据危的患者，根据危险度分度分组选择不不同的治同的治疗方案方案预后不良组预后不良组:首选异基因移植首选异基因移植(allo-HSCT)预后良好组预后良好组(非非APL):首选大剂量阿糖胞苷首选大剂量阿糖胞苷(HD Ara-c)为基础的化疗为基础的化疗预后中等组预后中等组:配型相合的配型相合的allo-HSCT和和HD Ara-C为基础的化疗均可选用为基础的化疗均可选用自体移植：无法行自体移植：无法行allo-HSCT的预后不良组、部的预后不良组、部分预后中等组及预后良好组分预后中等组及预后良好组 33缓解后治疗缓解后治疗v无法无法进行危行危险度分度分组者参考者参考预后中等后中等组治治疗v若初若初诊时的的WBC100109/L，按预后不良组治疗v因年龄、合并症等原因无法采用上述方案者，可用常规剂量的不同药物组成化疗方案轮换巩固维持 34复发的定义复发的定义vCR后在外周血重新出现白血病细胞v骨髓原始细胞5%(除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等)v髓外出髓外出现白血病白血病细胞浸胞浸润35复发、难治性复发、难治性AML的治疗的治疗(非非APL)v无交叉耐无交叉耐药的新的新药组成成联合化合化疗方案方案v中、大中、大剂量阿糖胞苷量阿糖胞苷组成的成的联合方案合方案v含含G-CSF的的预激方案激方案vHSCT：再：再诱导达达CR后后应尽快尽快进行行v临床床试验：耐：耐药逆逆转剂、新的靶向、新的靶向药物、生物、生物治物治疗36vATOATRA再再诱导vCR后融合基因后融合基因转阴者阴者:自体自体HSCT或砷或砷剂（不适合移植者）（不适合移植者）vCR后融合基因仍阳性者后融合基因仍阳性者 allo-HSCT或参加或参加临床床试验复发复发APL的治疗的治疗37老年老年AL的治疗的治疗v 常伴有不良染色体核型常伴有不良染色体核型v 合并一定基合并一定基础疾病疾病v 可能由可能由MDS转化或化或继发于一定的理化因素于一定的理化因素v 提倡个体化治提倡个体化治疗多数患者化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡多数患者化疗需减量用药，以降低治疗相关死亡率率体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的治体质好，支持条件佳者可采用类似年轻患者的治疗方案疗方案有有HLA相合同胞供体者可行非清髓性造血干细胞相合同胞供体者可行非清髓性造血干细胞移植移植(NST)38预预 后后v若不若不经特殊治特殊治疗，平均生存期，平均生存期仅3个月左右个月左右v部分患者可通部分患者可通过现代治代治疗长期生存期生存vAPL若能避免早期死亡，若能避免早期死亡，则预后良好，多可后良好，多可治愈治愈v以下以下类型型预后后较差差 继发于放、化疗或继发于放、化疗或MDS 需要多疗程化疗方能缓解需要多疗程化疗方能缓解 多药耐药多药耐药 复发复发 合并髓外白血病合并髓外白血病39展展 望望v全基因全基因组测序、全外序、全外显子子测序、第二代序、第二代测序等基因序等基因组技技术的的飞速速发展有望展有望发现更多更多白血病相关的白血病相关的遗传学异常学异常v进一步完善一步完善AL的分子学分型、的分子学分型、优化化AL的的治治疗v指指导新靶向新靶向药物的研物的研发v指指导药物基因物基因组学研究学研究40思思 考考 题题v急性白血病的急性白血病的诊断断标准？准？v急性白血病的急性白血病的临床表床表现？v急性白血病的治急性白血病的治疗原原则？v急性早幼粒急性早幼粒细胞白血病的胞白血病的诱导缓解治解治疗？v分化分化综合征的合征的临床表床表现及治及治疗？vALL及及AML（非（非APL）的）的诱导缓解方案？解方案？