白血病概述.ppt

急性白血病定义与分型1一、定义 急性白血病(acute leukemia AL)是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞（白血病细胞）大量增殖并浸润各种器官和组织，抑制正常造血。临床表现主要为贫血、出血、感染、肝、脾和淋巴结肿大等。2 二、分型p 1976年，FAB分型。p 1986年，MIC分型。p 2001年，WHO分型。3FAB分型（30%，而WHO 20%）M0 急性髓细胞性白血病微分化型；M1 急性粒细胞白血病未分化型；M2 分两型，M2a原始粒细胞白血病部分分化型、M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主；M3 颗粒增多的早幼粒细胞白血病，又分为两型，即M3a(粗颗粒型)、M3b(细颗粒型）；M4 粒-单核细胞白血病，此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生；M4E0M5 单核细胞白血病；根据分化程度，又分为M5a(未分化型)、M5b(部分分化型)M6 红白血病M7 急性巨核细胞白血病 L1、L2、L34 ALL共3型分型分型特点特点L1L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径1212mm）为主。为主。POX-POX-，PASPAS块状块状+L2L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径1212mm）为主。组化同上。为主。组化同上。L3L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深。组化同上。组化同上。5MIC分型1986：M：Morphology（形态学）FAB为基础I：Immunology（免疫学）流式细胞术C：Cytogenetics（细胞遗传学）染色 体分析6 系列相关分化抗原 T细胞：CD2、CD3、CD7 B细胞：CD10、CD19、CD22 粒细胞：CD13、CD33 单核细胞：CD14 造血干/祖细胞 CD34 红细胞：抗血型糖蛋白 巨核细胞：CD41、CD42、CD617ANLL免疫标记 亚型亚型免疫标记免疫标记M0CD34M1CD34,33,13M2CD33，15，13M3CD33,13(HLA-Dr-）M4CD33,15,14,13M5CD33,15,14,13M6CD33,血型糖蛋白血型糖蛋白M7CD33,41,42,618ALL免疫表型 亚型亚型免疫标记免疫标记早期早期B型型CD19+，CD10-普通型普通型CD19+，CD10+前前B细胞型细胞型CD19+，CD10+，CyIg+B细胞型细胞型CD19+，CD10+/-，CyIg+，SmIg+前前T细胞型细胞型CD7+，CD2-T细胞型细胞型CD7+，CD2+9白血病免疫学积分系统（EGIL，1998）分值 B系 T系 髓系2 CD79a CD3 MPO CyCD22 TCR-CyIgM TCR-1 CD19 CD2 CD117 CD20 CD5 CD13 CD10 CD8 CD33 CD10 CD650.5 CD14 CD24 CD7 CD15 CD1a CD6410根据积分系统，AL又分为：急性未分化型白血病 AUL；急性混合细胞白血病；伴髓系抗原表达的ALL，和伴淋巴系抗原表达的ANLL，11WHO分型2001年基础：MICM分型形态学（morphology）免疫学 (immunology)细胞遗传学(cytogenetics)分子生物学（molecular biology）121314WHO ALL分类1 B祖细胞ALL：L1L2 1.1 t(9;22)(q34;q11)BCR/ABL 1.2 t(4;11)(q21;q23)AF4/MLL 1.3 t(1;19)(q23;p13)E2A/PBX1 1.4 t(12;21)(p12;q22)ETV/CBF-152 T祖细胞ALL:L1L2 t(11;14)(p13;q11)RBTN1/TCRA/D t(10;14)(q22;q11)HOX11/TCRA/D t(8;14)(q24;q11)MYC/TCRA/D WHO ALL分类163 伯基特细胞白血病:B，L3为主 t(8;14)(q24;q32)MYC/IGH L3 t(2;8)(p12;q24)IGK/MYC t(8;22)(q24;q11)MYC/IGL WHO ALL分类17三、急性白血病临床表现 起病急缓不一。一、正常造血受抑表现：贫血（RBC减少）乏力、苍白、头痛、耳鸣等。发热（正常WBC减少 免疫力下降 ）感染性；白血病本身发热：肿瘤性。出血：（PLT减少、凝血异常、感染、淤滞、浸润）皮肤、粘膜出血，月经过多，颅内出血，DIC等。18二、增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大：50%ALL有淋巴结肿大；多数T-ALL有纵隔淋巴结肿大。【临床表现】19 骨骼和关节：胸骨下端压痛是最主要的临床体征。关节及骨骼疼痛，儿童多见。眼部 突眼，绿色瘤，见于急粒。口腔和皮肤：齿龈肿胀，多见于ANLL-M4和M5。皮肤斑丘疹、结节。20 中枢神经系统白血病(CNSL)：（血脑屏障）脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现，如头痛、头晕，呕吐、颈强直、昏迷。ALL多见。睾丸：白血病细胞浸润，单侧无痛性肿大，多见于ALL。其他器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等，并不一定有表现。2122（一）、血象：大多白细胞增多，10109/L。白细胞不增多白血病 WBC1.0X109/L。血涂片可见原、幼细胞。不同程度正细胞性贫血，血小板减少。四、急性白血病实验室和其它检查结果情况23（二）、骨髓象 1、骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低 下称为低增生性急性白血病。2、白血病性原始细胞占NEC的30%以上，中间 阶段细胞缺如，成熟细胞减少呈裂孔现象。3、正常骨髓成分受抑制。4、ANLL可见Auer小体。ANC：全部骨髓有核细胞计数；NEC：非幼红细胞计数。24有核细胞：成熟红细胞有核细胞：成熟红细胞 1 1 ：1 1 1 1：1010增生极度活跃 增生明显活跃25有核细胞：成熟红细胞有核细胞：成熟红细胞 1 1 ：2020 1 1：5050增生活跃 增生减低 26有核细胞：成熟红细胞有核细胞：成熟红细胞 1 1 ：300300 增生极度减低 27正常骨髓象 AML 骨髓象 正常和白血病骨髓涂片所见28（三）、细胞化学急淋白血急淋白血病病急粒白血病急粒白血病急急性性单单核核白白血血病病POX(-)差差 (-)(+)好好(+)(+)(-)(+)PAS(+)成成 块块或颗粒状或颗粒状(-)或或(+)，弥弥漫漫性性淡红色淡红色(-)或或(+)，弥弥漫漫性性淡淡红红色色或或颗颗粒状粒状NSE(-)(-)(+)，NaF抑抑制不敏感制不敏感(+)能能被被NaF抑抑制制NAP增加增加减少或减少或(-)正常或增加正常或增加29正常骨髓（四）、免疫学检查（流式细胞仪）30AML-M331（五）、染色体和基因检测32白血病常见的染色体和基因特异改变类型类型染色体改变染色体改变基因改变基因改变M2M2t(8;21)(q22;q22)t(8;21)(q22;q22)AML1/ETOAML1/ETOM3M3t(15;17)(q22;q21)t(15;17)(q22;q21)t(11;17)(q23;q21)t(11;17)(q23;q21)PML/RARPML/RAR,PLZF/RARPLZF/RAR.M4EoM4Eoinv(16)(p13;q22)inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)CBFCBF/MYH11/MYH11CBFCBF/MYH11/MYH11M5M5t/del(11)(q23)t/del(11)(q23)MLL/ENLMLL/ENLL3(B-ALL)L3(B-ALL)t(8;14)(q24;q32)t(8;14)(q24;q32)MYCMYC与与IgHIgH并存并存ALL(5-20%)ALL(5-20%)t(9;22)(q34;q11)t(9;22)(q34;q11)bcr/abl,m-bcr/ablbcr/abl,m-bcr/abl33一、根据急性白血病的临床表现、血象及骨髓象的改变，大部分病例可作出AL诊断。二、确定白血病类型以便选择适当治疗方案。根据细胞形态、细胞化学或免疫学、染色体等技术，对AL作出分型诊断。对少数难以识别者，须采用分子生物学或电镜检查综合分析。四、急性白血病诊断 34中枢神经系统白血病诊断：有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者。脑脊液改变：压力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分；白细胞0.01109L；涂片见到白血病细胞；蛋白450mg/L。排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变。35一、MDS-RAEB和MDS-RAEB-T：病态造血，骨髓原始细胞30，活检见ALIP等。二、某些感染引起的白细胞异常：传单，病毒感染等，血中可出现异淋，但骨髓骨髓原始幼稚细胞不增多。三、粒细胞缺乏症恢复期：有明确病因，短期内骨髓恢复正常。四、巨幼细胞性贫血：原始细胞不增多，幼红细胞PAS-。五、急性白血病鉴别诊断36一、一般治疗二、抗白血病治疗 原则、策略 ALL ANLL M3 七、急性白血病治疗37（一）、一般治疗 紧急处理高白细胞血症：白细胞单采、化疗药物（ALL用地塞米松、AML用羟基脲）、同时水化、碱化尿液等。防治感染：层流病床，病原学培养，抗感染药，粒（单）细胞集落刺激因子 (GM-CSF、G-CSF)。成分输血支持：红细胞、单采血小板；滤器、照射。38 防治高尿酸血症：高白多见，别嘌醇，水化（每小时尿量150ml/m2），碱化尿液。维持营养：饮食宣教，水、电解质平衡，必要时静脉营养。39（二）、抗白血病治疗基本原则：早期、联合、足量、间歇、个体化、注意髓外白血病。40联合化疗药物组合条件：作用细胞周期不同阶段药物有协同作用毒性作用不重叠41治疗策略分两个阶段：1、诱导缓解治疗 2、缓解后治疗(巩固、强化、维持治疗和造血干细胞移植)。421、诱导缓解治疗的目的：通过化疗，尽快获得 完全缓解(CR）。CR标准:白血病症状、体征消失；血常规中性粒细胞1.5109/L，血小板100109/L，分类无白血病细胞；骨髓原始细胞5%。达到CR的时间对生存长短至关重要。432、缓解后治疗的目的：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期 无病生存和治愈。当体内白血病数量：1012 1089 1045 102临床表现 CR 巩固、强化 带瘤生存441.诱导缓解治疗：VP、VDP、VLDP、大剂量甲胺喋呤（HDMTX）、HyperCVAD等方案。VDLP：长春新碱 VCR、柔红霉素 DNR、L-门冬酰胺酶 L-ASP、强的松 Pred。CR率75%92%。ALL化疗45主要药物不良反应：VCR：末梢神经炎、便秘；DNR：心脏毒性；L-ASP：肝损、胰腺炎、凝血因子减少、过敏；Pred：高血压、高血糖、柯兴、骨质疏松、溃疡、抵抗力下降；HD MTX：粘膜炎、肝肾损害；处理：水化碱化、亚叶酸钙解救；CTX：出血性膀胱炎。ALL化疗46ALL化疗 对预后差的年轻患者，选择较强烈的化疗方案，CR后行造血干细胞移植。对预后较佳的或高龄患者，降低化疗强度。成人ALL的不良预后因素 年龄大于35岁 发病时WBC数:B30109/L，T100 109/L 细胞遗传学：t（9；22），t（4；11）,8 三体 髓外病灶 CR时间大于46周472.缓解后治疗：3年。巩固早期强化治疗：68疗程，可用原诱导方案、EA、AA、MA方案、中或HD MTX、中或HD Ara-C交替。维持治疗：6-MP和MTX交替使用。ALL化疗48CNSL防治：大剂量阿糖胞苷（HDAra-C）或HDMTX、鞘内给药、头颅照射。造血干细胞移植（HSCT）。适应证：复发难治性ALL；ALL-CR2；高危ALL-CR1。ALL化疗49鞘内注射鞘内注射鞘内注射鞘内注射Intrathecal chemotherapyIntrathecal chemotherapy头颅照射头颅照射Cranial irradiationCranial irradiation50ANLL化疗 30%50%的患者可望治愈。AML-M3治愈率70%。ANLL危险分层低危：t(15;17)，t(8;21)，inv 16；中危：正常核型，除外低、高危的其他单个核型 异常；高危：5q-/del 5，7q-/del 7，9 or 11号染色 体异常，3个或更多核型异常。51ANLL化疗1.诱导缓解治疗：DA方案:DNR 45mg(m2d)，dl3 Ara-C 100mg(m2d)，dl7 其CR率可达5075。该方案基础上：IA、MA、EA、HA（Ara-C的剂量可标准剂量或大剂量）。52ANLL化疗2.缓解后治疗：HDAra-C：至少4个疗程。并发症:小脑共济失调、发热、皮疹、结膜炎。处理：掌握好适应征、停药、糖皮质激素。53 造血干细胞移植根据危险分组 高危组，首选HSCT；低危组，首选HDAra-C，复发后再行HSCT；中危组，HSCT、HDAra-C均可选择。无需维持治疗。鞘内治疗次数少于ALL。ANLL化疗54急性早幼粒细胞白血病的治疗 （APL ANLL-M3）治疗方法不同于其他ANLL。第一个可治愈的AL。为此，中国血液学专家做出了杰出贡献：1986年，首次应用全反式维甲酸治疗APL，获得成功。1989年，阐明了维甲酸诱导分化白血病细胞的机制。1990年，首次发现了APL中变异型易位t（11；17），和PLZF（由中国命名）RARa，是APL的新的临床亚型。1992年，首先报道了静脉滴注As2O3治疗APL达到很高的完全缓解率。1996年，发现As2O3可诱导APL细胞凋亡和部分分化。55 诱导分化治疗：ATRA 20mg Tid 机理：诱导早幼粒细胞分化。CR率85%。维甲酸综合征：发热、呼吸困难、浆膜腔积液、水肿、低血压急性肾衰等。处理：停药、地塞米松、吸氧、降白细胞。APL的治疗56 最佳方案：化疗+ATRA 降低复发、降低维甲酸综合征的发生。化疗药：蒽环类（去甲氧柔红霉素、DNR、米托恩醌）DIC的防治是避免早期死亡的关键。APL的治疗57缓解后治疗：化疗、ATRA交替；HSCT在CR1不作为首选。复发难治者：三氧化二砷（As2O3）、HSCT 三氧化二砷：10mg/天4周一疗程，2疗程不缓 解为无效。机理：小剂量诱导分化，大剂量诱导凋亡。APL的治疗58八、急性白血病预后 AL不治疗，平均生存期仅3个月。ALL中，19岁且WBC50109/L的患者预后最好，大部分可长期生存至治愈。APL若能避免早期死亡，则预后良好，多可治愈。染色体是独立的预后因素。高龄、高白细胞、继发于放、化疗、MDS、复发、耐药、合并髓外白血病的白血病，均预后较差。某些指标的预后意义随治疗方法的改进而改进。59602024/5/8周三61.