白血病PPT课件.ppt

造血系造血系统恶性性肿瘤瘤邹俊俊晖山山东省立医院血液科省立医院血液科1-正常血细胞分化造造血血干干细胞胞多多向向祖祖细胞胞淋淋巴巴系系干干细胞胞BFU-E、CFU-ECFU-GMCFU-GCFU-M原幼原幼红原幼粒原幼粒原幼原幼单网网红、RBC成熟粒成熟粒细胞胞单核核细胞胞CFU-Meg原幼巨核原幼巨核成熟巨核成熟巨核血小板血小板原幼原幼B淋巴淋巴细胞胞前前B细胞胞前胸腺前胸腺细胞胞B细胞胞原幼原幼T淋巴淋巴细胞胞T细胞胞造血干造血干细胞胞造血祖造血祖细胞胞原始幼稚原始幼稚细胞胞成熟成熟细胞胞2-常常见造血系造血系统恶性性肿瘤瘤n白血病白血病 急性急性 急性淋巴急性淋巴细胞白血病（胞白血病（ALL）急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病（胞白血病（ANLL或或AML）慢性慢性 慢性粒慢性粒细胞白血病（胞白血病（CML）慢性淋巴慢性淋巴细胞白血病（胞白血病（CLL）n淋巴瘤淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（霍奇金淋巴瘤（HL）；）；非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）n浆细胞病胞病 多多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病病 n骨髓增殖性疾病骨髓增殖性疾病 真性真性红细胞增多症；原胞增多症；原发性血小板性血小板增多症；特增多症；特发性骨髓性骨髓纤维化化n恶性性组织细胞增多症胞增多症 3-白血病白血病 LEUKEMIALEUKEMIA4-概述概述5-性性质及分及分类n造血干造血干细胞的胞的恶性克隆性疾病性克隆性疾病n急性白血病（急性白血病（AL）急性淋巴急性淋巴细胞白血病（胞白血病（ALL）急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病（胞白血病（ANLL）n慢性白血病慢性白血病 慢性粒慢性粒细胞白血病（胞白血病（CML）慢性淋巴慢性淋巴细胞白血病（胞白血病（CLL）少少见类型白血病：如毛型白血病：如毛细胞白血病胞白血病（HCL）幼淋巴幼淋巴细胞白血病（胞白血病（PLL）等等6-发病情况病情况n2.76/10万，万，儿童及儿童及35岁以下成人的以下成人的恶性性肿瘤中居第一瘤中居第一。nAL：CL约5.5：1n成人中成人中ANLLALLCMLCLL7-病因及病因及发病机制病机制n病毒：人病毒：人类T淋巴淋巴细胞病毒，胞病毒，EB，HIVn电离离辐射射n化学因素：苯，化学因素：苯，乙双乙双吗啉啉，烷化化剂n遗传因素：因素：单卵卵孪生中另一人生中另一人发病率病率为1/5，是双卵，是双卵孪生的生的12倍。倍。Downs综合征合征发病率比正常人高病率比正常人高20倍倍n其他血液病：如其他血液病：如MDS（尤其尤其RAEB及及RAEBt），），淋巴瘤淋巴瘤8-急性白血病急性白血病9-分分类方法方法nFAB分分类 形形态学学nMIC分分类 形形态学学morphology 免疫学免疫学immunology 细胞胞遗传学学cytogeneticsnMICM分分类 MIC+分子生物学分子生物学molecular biology10-FAB分类ANLL(M0M7）nM0(急急性性髓髓细胞胞白白血血病病微微分分化化型型)骨骨髓髓原原始始细胞胞30%，无无嗜嗜天天青青颗粒粒及及Auer小小体体，髓髓过氧氧化化酶(MPO)及及苏丹丹黑黑B阳阳性性细胞胞3；电镜下下，MPO(+)；CD33或或CDl3等等髓髓系系标志志可可呈呈(+)，淋巴系抗原通常淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原，血小板抗原(-)。n Ml(急急粒粒未未分分化化型型)原原粒粒细胞胞(I型型+型型)占占骨骨髓髓非非红系系有有核核细胞胞（NEC）的的90%以以上上，其其中至少中至少3%细胞胞为MPO(+)。n M2(急急粒粒部部分分分分化化型型)原原粒粒细胞胞占占骨骨髓髓NEC的的30一一89，单核核细胞胞20，其其他他粒粒系系细胞胞10。11-FAB分类ANLLnM3(急性早幼粒急性早幼粒细胞白血病胞白血病)骨髓中以多骨髓中以多颗粒粒的早幼粒的早幼粒细胞胞为主，占主，占NEC中中30。nM4(急急性性粒粒单核核细胞胞白白血血病病)骨骨髓髓中中原原始始细胞胞占占NEC的的30以以上上，各各阶段段粒粒细胞胞占占3080，各，各阶段段单核核细胞胞20。M4Eo 除除M4型各持点外，型各持点外，Eo在在NEC中中5。nM5(急急性性单核核细胞胞白白血血病病)骨骨髓髓NEC中中原原单核核、幼幼单核核及及单核核细胞胞80。如如果果原原单核核细胞胞80 为M5a，80为M5b。12-FAB分类ANLLnM6(急急性性红白白血血病病)骨骨髓髓中中幼幼红细胞胞50，NEC中原始中原始细胞胞(型型+型型)30。nM7(急急性性巨巨核核细胞胞白白血血病病)骨骨髓髓中中原原始始巨巨核核细胞胞30。血血小小板板抗抗原原阳阳性性，血血小小板板过氧化物氧化物酶阳性。阳性。13-FAB分类ALL L1 原始和幼淋巴原始和幼淋巴细胞以小胞以小细胞胞为主。主。L2 原始和幼淋巴原始和幼淋巴细胞以大胞以大细胞胞为主。主。L3（Burkitt）：）：原始和幼淋巴原始和幼淋巴细胞以大胞以大细胞胞为主大小主大小较一致，一致，细胞内有明胞内有明显空空泡，胞泡，胞浆嗜碱染色深。嗜碱染色深。14-临床表现n起病起病急急，多数，多数1月之内月之内n正常造血功能受抑表正常造血功能受抑表现贫血血感染感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（病菌（G+orG-，继发真菌）真菌）出血出血 PLT减少，减少，DIC，白白细胞淤滞等引起；胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。主要的死亡原因之一。15-临床表现n白血病白血病细胞增殖浸胞增殖浸润的表的表现淋巴淋巴结和肝脾和肝脾肿大大骨关骨关节疼痛：胸骨中下段疼痛：胸骨中下段压痛痛牙牙龈增生（尤其增生（尤其M4及及M5），），皮肤皮肤结节粒粒细胞肉瘤、胞肉瘤、绿色瘤色瘤中枢神中枢神经系系统白血病白血病 CNSL睾丸白血病睾丸白血病16-实验室检查n血象血象 WBC可增高、正常或减低，多数可增高、正常或减低，多数可可见幼稚幼稚细胞；正胞；正细胞性胞性贫血；程度不血；程度不一的血小板减少一的血小板减少n骨髓象骨髓象 原始原始细胞占有核胞占有核细胞胞30%；原；原始始细胞胞为主，少量成熟粒主，少量成熟粒细胞，中胞，中间阶段段细胞缺如，即胞缺如，即裂孔裂孔现象象；Auer小体小体见于于ANLL。17-实验室检查细胞化学染色18-免疫学检查nB系系ALL：CD79a、CyCD22、CD19、CD20、CD10等等nT系系ALL：CD3、TCR-、Tdt、CD5、CD2等等nANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等等19-染色体及基因改变染色体异常染色体异常 基因重排基因重排白血病白血病类型型t(15;17)(q22;q21)PML-RARM3T(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM2Inv(16)(p13;q22)CBF-MYH11M4EoT(9;22)(q34;q11)BCR-ABLALL，CML20-鉴别诊断n骨髓增生异常骨髓增生异常综合征合征n类白血病反白血病反应n巨幼巨幼细胞性胞性贫血血n急性粒急性粒细胞缺乏症恢复期胞缺乏症恢复期21-治疗n一般治一般治疗n抗白血病治抗白血病治疗诱导缓解治解治疗：联合化合化疗缓解后治解后治疗：全身化：全身化疗 髓外白血病的防治髓外白血病的防治 造血干造血干细胞移植胞移植22-一般治疗n防治感染防治感染 消毒隔离；消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒短粒细胞缺乏期；胞缺乏期；经验性抗生素使用性抗生素使用n成分成分输血血 浓缩RBC；血小板血小板悬液液输注，注，维持血小板持血小板计数至少数至少10109/Ln防治尿酸防治尿酸肾病病 水化碱化尿液，水化碱化尿液，别嘌呤醇，呤醇，尤其高白尤其高白细胞者或大胞者或大剂量化量化疗者者n营养支持养支持23-治疗n一般治一般治疗n抗白血病治抗白血病治疗诱导缓解治解治疗：联合化合化疗缓解后治解后治疗：全身化：全身化疗 髓外白血病的防治髓外白血病的防治 造血干造血干细胞移植胞移植24-完全缓解标准n白血病的症状和体征消失白血病的症状和体征消失nHb100g/L(男男)或或90g/L(女及儿童女及儿童)，中，中性粒性粒绝对值1.5l09/L，血小板血小板100109/L，外周血外周血细胞分胞分类中无白血中无白血病病细胞；胞；n原粒原粒细胞胞+早幼粒早幼粒细胞胞(原原单核核+幼幼单核核细胞或原淋巴胞或原淋巴+幼淋巴幼淋巴细胞胞)5，红细胞及巨核胞及巨核细胞系列正常。胞系列正常。25-ALL的治疗 诱导缓解n长春新碱（春新碱（VCR）和和泼尼松（尼松（Pred）组成的成的VP方案是方案是ALL诱导缓解的基本方案解的基本方案n成人成人ALL需加柔需加柔红霉素（霉素（DNR）和和门冬冬酰胺胺酶（L-ASP）组成成VDLP方案方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率解率约8090%26-ALL的治疗 缓解后治疗n全身化全身化疗：巩固巩固强化：化：HDAra-C、HDMTX 维持治持治疗：6-MP+MTXnALL患者患者CNSL发生率生率33-50%。预防防CNSL多多采取定期鞘内注射采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治的治疗可采取可采取鞘内化鞘内化疗(MTX、Ara-c等等)、CNS放放疗、选用用能透能透过血血脑屏障的化屏障的化疗药物全身化物全身化疗等措施等措施nHSCT：异基因异基因HSCT治愈率治愈率40-65%27-AML的治疗 诱导缓解nDA（柔柔红霉素霉素+阿糖胞苷）（阿糖胞苷）（3+7）方）方案案为标准方案准方案 DNR：45mg/m2，d1-3 Ara-C：100mg/m2，d1-7n缓解率解率50-80%nNVT、IDA可替代可替代DNRn国内也常用国内也常用HA诱导缓解解28-AML的治疗 诱导缓解nM3患者采用患者采用ATRADA诱导缓解解nCR率率70-95%nATRA（25-45mg/m2/d）可可诱导PML-RARa阳性的白血病阳性的白血病细胞胞分化分化成熟成熟n头痛、痛、发热、肝功、肝功损害、口干、关害、口干、关节痛、痛、颅内内压增高、多增高、多浆膜腔膜腔积液液为常常见的不的不良反良反应29-AML的治疗 缓解后治疗n按按细胞胞遗传学学对AML进行危行危险情况分情况分组实施施缓解后治解后治疗n高危：首高危：首选HSCT，如如-5/5q-，-7/7q-，+8，复复杂核型核型n低危：首低危：首选HDAra-C为主的主的联合化合化疗，复，复发后再行后再行HSCT，如如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)n中危：中危：HSCT和高和高剂量化量化疗均可，如正常核型均可，如正常核型nM3患者化患者化疗与与ATRA、As2O3交替交替维持治持治疗nCNSL发生率生率较ALL低，低，预防次数防次数应减少减少30-复发和难治性AML的治疗nHDAra-C联合化合化疗n启用新启用新药联合化合化疗：如氟达拉：如氟达拉滨n预激化激化疗：G-CSF+阿克拉霉素阿克拉霉素+Ara-Cn免疫性治免疫性治疗：抗：抗CD33单抗抗31-预后n单纯支持治支持治疗，平均生存期，平均生存期3个月个月n经有效化有效化疗及造血干及造血干细胞移植，近半数胞移植，近半数可可长期存活期存活n预后与年后与年龄、就、就诊时WBC计数、白血病数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关型、免疫表型、染色体核型等有关32-小结n白血病是造血干白血病是造血干细胞的胞的恶性克隆性疾病性克隆性疾病n急性急性 ALL：L1L3 ANLL或或AML：M0M7 慢性慢性 CML和和CLL33-小结 急性白血病急性白血病临床表床表现为：n起病急；起病急；n贫血、感染、出血等正常造血功能受抑血、感染、出血等正常造血功能受抑的表的表现；n肝脾淋巴肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨大、骨疼（胸骨压痛）、痛）、牙牙龈肿、皮肤、皮肤结节及及CNSL、睾丸白血、睾丸白血病等白血病病等白血病细胞增殖浸胞增殖浸润的的临床表床表现34-小结n诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞胞占有核占有核细胞胞30%，M3可染色体可染色体诊断断t（15；17）或基因）或基因诊断（断（PML-RARa）n治治疗包括一般治包括一般治疗、诱导缓解治解治疗和和缓解后治解后治疗n完全完全缓解解标准准35-小结n诱导缓解：解：ALL：VP（长春新碱春新碱+泼尼松）尼松）+柔柔红霉素霉素和和/或或门冬冬酰胺胺酶AML：DA（柔（柔红霉素霉素+阿糖胞苷）阿糖胞苷）M3：ATRA/砷砷剂+化化疗n缓解后治解后治疗包括全身化包括全身化疗、髓外白血病、髓外白血病的防治及造血干的防治及造血干细胞移植等胞移植等36-