胰腺外科进展ppt课件.pptx

胰腺癌外科进展胰腺癌外科进展淮安市第一人民医院 肝胆二科胰腺胰腺 位置特殊 功能内、外分泌 外科发展缓慢 研究没有停止默默无语，人类健康与其休戚相关胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌早诊断难切除率低手段单一预后较差一、流行病学研究一、流行病学研究8省14家医院2340例根治手术 中位生存17.1月胰体尾 中位生存7.2月非手术和姑息手术 3个月和4.5月流行病学特点流行病学特点地区差异地区差异：高发区是低发区：高发区是低发区5-75-7倍倍 西方、欧洲、日本高于非洲西方、欧洲、日本高于非洲性别差异性别差异：发达国家：发达国家 男男7.9/107.9/10万万 女女5.0/105.0/10万万 发展国家发展国家 男男2.5/102.5/10万万 女女1.0/101.0/10万万 上海上海 男男7.7/107.7/10万万 女女5.8/105.8/10万万年龄差异年龄差异：4040岁以前岁以前 40 40岁以后岁以后 不断上升不断上升死亡率死亡率:上海上海 男男3.7/103.7/10万万 女女1.3/101.3/10万万发病原因发病原因（一）生活方式和环境因素烟酒：吸烟唯一公认的危险因素，导致胰腺导管上皮增生 胆道胆道胆道胆道 返流入胰管返流入胰管返流入胰管返流入胰管器官特异性致癌器官特异性致癌器官特异性致癌器官特异性致癌适量饮酒与胰腺癌无关适量饮酒与胰腺癌无关适量饮酒与胰腺癌无关适量饮酒与胰腺癌无关烟烟烟烟N N亚硝酸盐亚硝酸盐亚硝酸盐亚硝酸盐酒酒酒酒饮食饮食 水果：蔬菜可预防 红肉：猪、牛、羊肉致癌 茶 ：绿茶，抗癌 上海饮茶与不饮 危险度40%50%咖啡：3杯/日，胰腺癌显著疾病与医源因素疾病与医源因素糖尿病 因果关系，目前认为病因为优势慢性胰腺炎 有关幽门螺杆菌手术史手术史 胆囊切除史20年以上 胰腺癌危险性超过70%胃大部切除，阑尾切除危险 扁桃体切除为保护因素药物史 阿司匹林，7年以上，降低发病70%家族史 为非胰腺癌的3-13倍发病率急剧上升发病率急剧上升发病率急剧上升发病率急剧上升生存率几无改善生存率几无改善生存率几无改善生存率几无改善进修医师进修医师进修医师进修医师早诊难早诊难早诊难早诊难早诊率早诊率早诊率早诊率5%5%5%5%胰腺癌现状胰腺癌现状病因不清病因不清病因不清病因不清机制不明机制不明机制不明机制不明发病率第发病率第发病率第发病率第7 7 7 7位位位位死亡率第死亡率第死亡率第死亡率第6 6 6 6位位位位治疗难治疗难治疗难治疗难治疗效果差治疗效果差治疗效果差治疗效果差5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率5%5%5%5%确诊难确诊难确诊难确诊难病理诊断率低病理诊断率低病理诊断率低病理诊断率低30%30%30%30%胰腺癌现状胰腺癌现状二、胰腺癌现状意大利和瑞士学者意大利和瑞士学者意大利和瑞士学者意大利和瑞士学者(Carlo La Vecchia et al)(Carlo La Vecchia et al)：20142014年年年年 vs 2009vs 2009年比较年比较年比较年比较 欧盟欧盟欧盟欧盟2727个成员国肿瘤总发病和死亡情况个成员国肿瘤总发病和死亡情况个成员国肿瘤总发病和死亡情况个成员国肿瘤总发病和死亡情况 欧洲最大的欧洲最大的欧洲最大的欧洲最大的6 6个国家：英、法、德、意、西、波个国家：英、法、德、意、西、波个国家：英、法、德、意、西、波个国家：英、法、德、意、西、波 最常见的最常见的最常见的最常见的8 8种癌瘤：胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、乳腺种癌瘤：胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、乳腺种癌瘤：胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、乳腺种癌瘤：胃癌、结直肠癌、胰腺癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、子宫癌（含宫颈癌）和白血病癌、子宫癌（含宫颈癌）和白血病癌、子宫癌（含宫颈癌）和白血病癌、子宫癌（含宫颈癌）和白血病整体数据、单一国家数据、单病种数据进行研究，结果整体数据、单一国家数据、单病种数据进行研究，结果整体数据、单一国家数据、单病种数据进行研究，结果整体数据、单一国家数据、单病种数据进行研究，结果男性死亡率下降：前列腺癌男性死亡率下降：前列腺癌男性死亡率下降：前列腺癌男性死亡率下降：前列腺癌10%10%、肺癌、肺癌、肺癌、肺癌8%8%、结直肠癌、结直肠癌、结直肠癌、结直肠癌4%4%等等等等女性死亡率下降：乳腺癌女性死亡率下降：乳腺癌女性死亡率下降：乳腺癌女性死亡率下降：乳腺癌9%9%、结直肠癌、结直肠癌、结直肠癌、结直肠癌7%7%等，等，等，等，肺癌增加肺癌增加肺癌增加肺癌增加8%8%肿瘤学年鉴肿瘤学年鉴肿瘤学年鉴肿瘤学年鉴(2014)(2014)胰腺癌现状胰腺癌现状胰腺癌现状恶性肿瘤（总体）恶性肿瘤（总体）恶性肿瘤（总体）恶性肿瘤（总体）20142014年和年和年和年和20092009年比较年比较年比较年比较男性：年龄标准化死亡率男性：年龄标准化死亡率男性：年龄标准化死亡率男性：年龄标准化死亡率148.3/10148.3/10万万万万138.1/10138.1/10万（万（万（万（7%7%）女性：年龄标准化死亡率女性：年龄标准化死亡率女性：年龄标准化死亡率女性：年龄标准化死亡率89.1/1089.1/10万万万万84.7/1084.7/10万（万（万（万（5%5%）胰腺癌胰腺癌胰腺癌胰腺癌 2000200420002004年和年和年和年和20142014年比较年比较年比较年比较男性：年龄标准化死亡男性：年龄标准化死亡男性：年龄标准化死亡男性：年龄标准化死亡7.67.6例例例例/10/10万万万万8 8例例例例/10/10万（万（万（万（0.40.4）女性：年龄标准化死亡率女性：年龄标准化死亡率女性：年龄标准化死亡率女性：年龄标准化死亡率5 5例例例例/10/10万万万万5.65.6例例例例/10/10万（万（万（万（0.60.6）胰腺癌死亡率和发病率几乎相等，死亡率的增加就等于发病率的升高胰腺癌死亡率和发病率几乎相等，死亡率的增加就等于发病率的升高胰腺癌死亡率和发病率几乎相等，死亡率的增加就等于发病率的升高胰腺癌死亡率和发病率几乎相等，死亡率的增加就等于发病率的升高 2014201420142014年后胰腺癌是欧洲唯一死亡率升高的肿瘤年后胰腺癌是欧洲唯一死亡率升高的肿瘤年后胰腺癌是欧洲唯一死亡率升高的肿瘤年后胰腺癌是欧洲唯一死亡率升高的肿瘤 肿瘤学年鉴肿瘤学年鉴肿瘤学年鉴肿瘤学年鉴(2014)(2014)胰腺癌现状预计2030年胰腺癌的死亡率将升至恶性肿瘤死亡率的第二位仅次于肺癌 Cancer Res,2014,Cancer Res,2014,Jun 1;74(11):2913Jun 1;74(11):2913胰腺癌现状“癌中之王癌中之王癌中之王癌中之王”病因不明病因不明病因不明病因不明机制不清机制不清机制不清机制不清早期诊断困难早期诊断困难早期诊断困难早期诊断困难治疗效果差治疗效果差治疗效果差治疗效果差国人胰腺癌全基因组关联研究对对981例胰腺癌和例胰腺癌和1991例正常对照例正常对照基因组基因组DNA进行全基因组遗传变异的进行全基因组遗传变异的关联研究关联研究在独立的一组在独立的一组2603个胰腺癌和个胰腺癌和2877个正常对照进行验证个正常对照进行验证世界最大样本量世界最大样本量世界最大样本量世界最大样本量 胰腺癌易感基胰腺癌易感基因多中心、临床和基础相结合研究因多中心、临床和基础相结合研究（16省省 25家医院家医院 3584例）例）病因与机制研究病因与机制研究发现发现21q21.3、5p13.1、21q22.3、22q13.32和和10q26.11等等5个染色体区域遗个染色体区域遗传变异传变异是胰腺癌的易感因素是胰腺癌的易感因素携带携带5个危险基因的个体发生胰个危险基因的个体发生胰腺癌的风险比不携带者高腺癌的风险比不携带者高6倍倍三、病因与机制研究SCI IF=36.3772012;44:62-66病因与机制研究对对对对3584358435843584例胰腺癌和例胰腺癌和例胰腺癌和例胰腺癌和4868486848684868例对照组进行关联研究例对照组进行关联研究例对照组进行关联研究例对照组进行关联研究首次发现首次发现首次发现首次发现BRCA2BRCA2BRCA2BRCA2和和和和MAP2K4 MAP2K4 MAP2K4 MAP2K4 是胰腺癌新的易感基因位点是胰腺癌新的易感基因位点是胰腺癌新的易感基因位点是胰腺癌新的易感基因位点是是是是散发性胰腺癌散发性胰腺癌散发性胰腺癌散发性胰腺癌的易感基因的易感基因的易感基因的易感基因Identification of common variants in BRCA2 and MAP2K4 for Identification of common variants in BRCA2 and MAP2K4 for Identification of common variants in BRCA2 and MAP2K4 for Identification of common variants in BRCA2 and MAP2K4 for susceptibility to sporadic pancreatic cancer.susceptibility to sporadic pancreatic cancer.susceptibility to sporadic pancreatic cancer.susceptibility to sporadic pancreatic cancer.Carcinogenesis Carcinogenesis Carcinogenesis Carcinogenesis（SCI IF:5.635SCI IF:5.635SCI IF:5.635SCI IF:5.635）283例胰腺癌和例胰腺癌和566例正常人采用例正常人采用多聚酶链反应多聚酶链反应多聚酶链反应多聚酶链反应-限制性片段长度多态限制性片段长度多态限制性片段长度多态限制性片段长度多态(PCR-RFLP)进行进行COX-2基因启基因启动子区动子区-1290AG，-1195GA和和-765GC多态的基因型分析多态的基因型分析双荧光素酶报告基因方法双荧光素酶报告基因方法双荧光素酶报告基因方法双荧光素酶报告基因方法在胰腺癌细胞系在胰腺癌细胞系Aspc-1中检测中检测-1195AA和和-765CG等位基因对报等位基因对报告基因表达的影响告基因表达的影响COX-2遗传变异和吸烟相互遗传变异和吸烟相互作用与胰腺癌发病风险研究作用与胰腺癌发病风险研究病因与机制研究首次首次发现发现COX-2基因启动子区的基因启动子区的功能性功能性SNPs，参与调控，参与调控COX-2在胰腺癌中的过在胰腺癌中的过度表达，与胰腺癌的遗传度表达，与胰腺癌的遗传易感性有密切的关系易感性有密切的关系-765CG和和-1195AA基基因型与吸烟相互作用，共因型与吸烟相互作用，共同增加胰腺癌的发生风险同增加胰腺癌的发生风险病因与机制研究2009;136:1659-1668SCI IF=12.591病因与机制研究胰腺癌病例对照研究胰腺癌病例对照研究2010201320102013年年 以以1:21:2配比方式（性别相同、年配比方式（性别相同、年龄龄55岁）选择对照组纳入胰腺岁）选择对照组纳入胰腺癌癌715715例例按病例对照研究数据分析方法计按病例对照研究数据分析方法计算与相关危险因素的比值算与相关危险因素的比值95%95%可信区间，以期确定胰腺癌可信区间，以期确定胰腺癌的主要危险因素的主要危险因素胰腺癌病因学队列研究胰腺癌病因学队列研究前瞻性队列研究前瞻性队列研究 发病监测、危险因素调查及发病监测、危险因素调查及生生物学标本物学标本收集收集20142014年年1 1月月纳入纳入3703537035人（男人（男/女女:22020/1501522020/15015）对对胰腺癌胰腺癌等等病因学进行探索病因学进行探索城市中所有城市中所有40-60岁人的基线岁人的基线信息调查（信息调查（2010-2011年）年）以人群为基础的病例对照研究以人群为基础的病例对照研究(胰腺癌等胰腺癌等6种癌症种癌症)(2011年年)建立高危人群预测指标和建立高危人群预测指标和体系（体系（2012年）年）对高危人群进行肿瘤筛查和生物对高危人群进行肿瘤筛查和生物标志物的检测（标志物的检测（2013年）年）第二次随访（第二次随访（2019年）年）第一次随访（第一次随访（2015年）年）建立全市肿瘤登记中心建立全市肿瘤登记中心（2011年）年）建立城市胰腺癌等建立城市胰腺癌等6种癌种癌症症筛查方案（筛查方案（2014年）年）国际培训项目启动国际培训项目启动（2010年）年）筹建肿瘤专科医院筹建肿瘤专科医院（2012年）年）制定全市肿瘤防控规制定全市肿瘤防控规划（划（2020年）年）技术流程技术流程技术流程技术流程体系建设体系建设体系建设体系建设病因与机制研究胰腺胰腺癌病癌病因学因学队列队列研究研究病因与机制研究胰腺癌缺乏有效的治疗手段，胰腺癌缺乏有效的治疗手段，“预防是唯一的可能预防是唯一的可能”吸烟、肥胖、糖尿病、酗酒和家族史是迄今已明确的胰腺吸烟、肥胖、糖尿病、酗酒和家族史是迄今已明确的胰腺癌的风险因素癌的风险因素吸烟导致的胰腺癌占吸烟导致的胰腺癌占1/31/3、其他已知的病因占、其他已知的病因占10%10%还有还有50%50%的胰腺癌病因不明的胰腺癌病因不明需要更多的工作和研究来发现其他的致病因素需要更多的工作和研究来发现其他的致病因素 肿瘤学年鉴（肿瘤学年鉴（20142014）从最本质上阐释胰腺癌的发病机理从最本质上阐释胰腺癌的发病机理遗传异常改变细胞生命活动改变细胞转化、癌变恶性表型形成APCP53RBBRCA1RasMyc细胞周期异常细胞凋亡异常DNA修复异常基因转录异常恶性肿瘤 为早诊提供最直接的分子标志为早诊提供最直接的分子标志遗传异常改变遗传异常改变基因表达谱改变基因表达谱改变突变谱突变谱SNPSNP甲基化甲基化蛋白表达蛋白表达蛋白酶的活性蛋白酶的活性（血、尿、唾液）（血、尿、唾液）芯片技术等芯片技术等（疾病标志物疾病标志物）基因和蛋白的改变要远远早于临床病理的改变！基因和蛋白的改变要远远早于临床病理的改变！为高危人群干预和预防提供依据为高危人群干预和预防提供依据人人类类基基因因组组环环境境因因素素v环境因素造成的遗传改变（基因突变等）环境因素造成的遗传改变（基因突变等）v环境因素与遗传因素的相互作用（环境因素与遗传因素的相互作用（SNPSNP）（肿瘤与吸烟、饮酒，（肿瘤与吸烟、饮酒，病毒感染与肿瘤等）病毒感染与肿瘤等）为个体化治疗提供分子基础为个体化治疗提供分子基础避免治疗不足避免治疗不足防止治疗过度防止治疗过度胰腺癌胰腺癌P53突变Wnt突变BRCA1突变Ras突变EGFR突变病因与机制研究 投入大、周期长、见效慢 是最终攻克胰腺癌的根本四、早期诊断早期胰腺癌：早期胰腺癌：早期胰腺癌：早期胰腺癌：T T1 1N N0 0MM0 0（TNMTNM期）期）期）期）小胰腺癌：直径小胰腺癌：直径小胰腺癌：直径小胰腺癌：直径2cm2cm微小胰腺癌：直径微小胰腺癌：直径微小胰腺癌：直径微小胰腺癌：直径1cm1cm直径直径直径直径2cm2cm的胰腺癌、仅的胰腺癌、仅的胰腺癌、仅的胰腺癌、仅40%40%为早期（为早期（为早期（为早期（TNMTNM期）期）期）期）小胰腺癌小胰腺癌早期胰腺癌早期胰腺癌早期诊断Desiree MetaDesiree Meta报道报道胰腺癌总胰腺癌总切除率切除率10%10%、根治术后、根治术后5 5年生存率年生存率1735%1735%2cm2cm切除率切除率9799%9799%、5 5年生存年生存率率1941%1941%医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院小胰腺癌平均生存时间小胰腺癌平均生存时间56.556.5个月个月 3 3、5 5年生存率为年生存率为42.8%42.8%、31.7%31.7%YasuhiroYasuhiro报道报道报道报道 1cm1cm 微小胰腺癌微小胰腺癌微小胰腺癌微小胰腺癌 术后术后术后术后5 5年生存率可达年生存率可达年生存率可达年生存率可达100%100%2cm2cm、淋巴结（、淋巴结（、淋巴结（、淋巴结（-）和无局部侵）和无局部侵）和无局部侵）和无局部侵犯的胰腺癌犯的胰腺癌犯的胰腺癌犯的胰腺癌 3 3、5 5年生存率达年生存率达年生存率达年生存率达88.7%88.7%、59.1%59.1%3cm3cm、局限胰腺内、淋巴结、局限胰腺内、淋巴结、局限胰腺内、淋巴结、局限胰腺内、淋巴结（-）的胰腺癌根治性）的胰腺癌根治性）的胰腺癌根治性）的胰腺癌根治性 MST 32MST 32个月，个月，个月，个月，5 5年生存率年生存率年生存率年生存率 40%40%早诊是提高胰腺癌整体疗效的关键早诊是提高胰腺癌整体疗效的关键早诊是提高胰腺癌整体疗效的关键早诊是提高胰腺癌整体疗效的关键早期诊断斋斋 藤：藤：2.3%2.3%（74/3238 74/3238）郑树森郑树森 ：5.3%5.3%（17/32117/321）张群华张群华 ：+期期 18.4%18.4%（43/234043/2340）医科院肿瘤医院：医科院肿瘤医院：6.6%6.6%（24/36524/365）早期诊断率：早期诊断率：5%5%左右左右 普查实用价值低、可操作性差、普查实用价值低、可操作性差、费效比低费效比低早期临床表现无特异性早期临床表现无特异性CA19-9 CA19-9 阳性率低、特异性和敏阳性率低、特异性和敏感性差感性差影像学诊断分辨率低、特异性和影像学诊断分辨率低、特异性和敏感性差敏感性差组织细胞学诊断取材困难组织细胞学诊断取材困难医患重视不够、警惕性差医患重视不够、警惕性差早期诊断20042004年韩国年韩国年韩国年韩国KimKim等采用等采用等采用等采用CA19-9CA19-9筛查筛查筛查筛查7094070940例例例例社区人群社区人群社区人群社区人群CA19-9CA19-9有较好敏感性和特异性有较好敏感性和特异性有较好敏感性和特异性有较好敏感性和特异性筛出可疑患者筛出可疑患者筛出可疑患者筛出可疑患者 10681068例例例例 确诊胰腺癌确诊胰腺癌确诊胰腺癌确诊胰腺癌4 4例例例例阳性预测值阳性预测值阳性预测值阳性预测值0.9%0.9%CA19-9CA19-9筛查胰腺癌的效率低、筛查筛查胰腺癌的效率低、筛查筛查胰腺癌的效率低、筛查筛查胰腺癌的效率低、筛查意义小意义小意义小意义小日本日本日本日本1414家医院采用家医院采用家医院采用家医院采用BUSBUS筛查筛查筛查筛查 42 3905 42 3905例例例例社区人群社区人群社区人群社区人群诊断胰腺癌诊断胰腺癌诊断胰腺癌诊断胰腺癌3939例例例例小胰腺癌小胰腺癌小胰腺癌小胰腺癌1212例（直径例（直径例（直径例（直径2cm2cm）小胰腺癌的小胰腺癌的小胰腺癌的小胰腺癌的检出率仅检出率仅检出率仅检出率仅2.83/102.83/10万万万万 BUS BUS对胰腺癌的筛查几无意义对胰腺癌的筛查几无意义对胰腺癌的筛查几无意义对胰腺癌的筛查几无意义胰腺癌最常用的筛选方法：敏感性胰腺癌最常用的筛选方法：敏感性胰腺癌最常用的筛选方法：敏感性胰腺癌最常用的筛选方法：敏感性5594%5594%、特异性、特异性、特异性、特异性7393%7393%直径直径直径直径2cm2cm小胰腺癌检出率仅小胰腺癌检出率仅小胰腺癌检出率仅小胰腺癌检出率仅33%33%早期诊断霍普金斯医院的霍普金斯医院的霍普金斯医院的霍普金斯医院的CantoCanto等用等用等用等用CTCT、EUSEUS及及及及EUS-FNAEUS-FNA和和和和ERCPERCP等等等等筛查筛查筛查筛查7878个遗传性无症状个遗传性无症状个遗传性无症状个遗传性无症状高危人群高危人群高危人群高危人群和和和和149149个健康个体个健康个体个健康个体个健康个体筛出早期胰腺癌筛出早期胰腺癌筛出早期胰腺癌筛出早期胰腺癌8 8例、胰管内乳头状例、胰管内乳头状例、胰管内乳头状例、胰管内乳头状黏液瘤黏液瘤黏液瘤黏液瘤6 6例、浸润性导管腺癌和导例、浸润性导管腺癌和导例、浸润性导管腺癌和导例、浸润性导管腺癌和导管内乳头状瘤各管内乳头状瘤各管内乳头状瘤各管内乳头状瘤各 1 1例例例例综合综合综合综合CTCT、EUSEUS、ERCPERCP，EUS-FNAEUS-FNA和胰液分子突变检测等可在高危人和胰液分子突变检测等可在高危人和胰液分子突变检测等可在高危人和胰液分子突变检测等可在高危人群中早期发现胰腺癌或癌前病变群中早期发现胰腺癌或癌前病变群中早期发现胰腺癌或癌前病变群中早期发现胰腺癌或癌前病变WashingtonWashington大学对大学对大学对大学对高危人群高危人群高危人群高危人群 家族性胰腺癌（家族性胰腺癌（家族性胰腺癌（家族性胰腺癌（FPCFPC）筛查）筛查）筛查）筛查以以以以EUSEUS、ERCPERCP、CTCT、CA19-9CA19-9 CEA CEA为筛查指标为筛查指标为筛查指标为筛查指标结论结论结论结论1 1：EUSEUS和和和和ERCPERCP敏感性和特异敏感性和特异敏感性和特异敏感性和特异性高性高性高性高结论结论结论结论2 2：影象学检查敏感性和特异性影象学检查敏感性和特异性影象学检查敏感性和特异性影象学检查敏感性和特异性不高在早诊方面难以满足临床需要不高在早诊方面难以满足临床需要不高在早诊方面难以满足临床需要不高在早诊方面难以满足临床需要 早期诊断 胰腺癌发生发展的演进胰腺癌发生发展的演进过程过程从从正常正常细胞恶变至原细胞恶变至原位位肿瘤平均肿瘤平均11.711.73.13.1年年从原从原位位肿瘤至肿瘤至出现出现转移平均转移平均6.86.83.43.4年年从转移从转移开始开始至死亡至死亡平均平均 2.7 2.71.21.2年年早期诊断通用的筛查方法通用的筛查方法通用的筛查方法通用的筛查方法 BUS BUS、CA19-9CA19-9等，经济、低效（无效）等，经济、低效（无效）等，经济、低效（无效）等，经济、低效（无效）现行的诊断方法现行的诊断方法现行的诊断方法现行的诊断方法 CT CT、MRIMRI、EUSEUS、ERCPERCP、基因检测等、基因检测等、基因检测等、基因检测等 效果尚可、但人力物力都是无法实现的效果尚可、但人力物力都是无法实现的效果尚可、但人力物力都是无法实现的效果尚可、但人力物力都是无法实现的 创新性思维、寻找新出路创新性思维、寻找新出路早期诊断-全国妇联全国妇联 妇女两癌筛查妇女两癌筛查国务院国务院 淮河流域常见肿瘤筛查淮河流域常见肿瘤筛查省市级的肿瘤筛查省市级的肿瘤筛查区域性的筛查区域性的筛查传统筛查传统筛查 缺点1：人力、财力投入大 缺点2：早期诊断率低创新性思维寻找新的出路利用大数据的思路，借用现代网络技术，建立了胰腺癌机会性机会性筛查的新平台早期诊断早期诊断-早期诊断-早期诊断早期诊断-早期诊断-基于互联网技术利用大数据平台的新筛查模式点击量达24万人次为其他肿瘤的早期诊断慢性非传染性疾病如心脑血管疾病等的早期诊断提供了成功的范例拓宽了医患沟通渠道，改善医患关系筛出高危人群3018例，早期胰腺癌23例早诊率提高 几乎零投入早期诊断早期诊断-为其他肿瘤的早期诊断慢性非传染性疾病如心脑血管疾病等的早期诊断提供了成功的范例拓宽了医患沟通渠道，改善医患关系筛出高危人群3018例，早期胰腺癌23例早诊率提高 几乎零投入早期诊断早期诊断-早期诊断 n MST5-yrTS1(2.0 cm)86727.431.7%TS2(2.1-4.0 cm)374213.112.9%TS3(4.1-6.0 cm)18989.27.6%TS4(6.1 cm)8357.611.4%p0.0001p0.0001p=0.0001Postoperative Period in MonthsCumulative Survival120108968472604836241201.0.8.6.4.20.0早期诊断 The Smaller,the BetterThe Smaller,the Better The Earlier,The The Earlier,The BetterBetter 早诊是提高胰腺癌整体疗效的关键早诊是提高胰腺癌整体疗效的关键胰腺癌治疗效果差手术是目前胰腺癌唯一可获手术是目前胰腺癌唯一可获“治愈治愈”的手段（的手段（2030%2030%）根治性切除优于姑息性手术（根治性切除优于姑息性手术（R0R0、R1R1、R2R2切除的概念）切除的概念）手术医生认为的手术医生认为的R0R0切除、病理切除、病理R0R0率仅率仅3050%3050%R0R0切除预后优于切除预后优于R1R1、R2R2切除切除R0R0切除切除 根治性切除根治性切除 根治性手术：根治性手术：R0R0切除切除+足够数目（足够数目（1515枚）的淋巴结清扫枚）的淋巴结清扫淋巴结清扫数目不足影响预后淋巴结清扫数目不足影响预后 胰腺癌治疗效果差标准的根治手术标准的根治手术扩大根治术扩大根治术 动脉、静脉联合切除重建动脉、静脉联合切除重建 扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫 胰周神经丛切除胰周神经丛切除 胰腺全系膜切除胰腺全系膜切除腹腔镜腹腔镜 vs vs 常规开放手术常规开放手术腹腔镜联合内窥镜手术腹腔镜联合内窥镜手术达芬奇机器人手术达芬奇机器人手术器械的进步，技术手段的完善器械的进步，技术手段的完善 安全性提高、已没有安全性提高、已没有“禁区禁区”改善生存的资料有限改善生存的资料有限改善长期生存、仅仅依靠手术是改善长期生存、仅仅依靠手术是不够的不够的手术手术“仅能解决仅能解决”可手术胰腺癌可手术胰腺癌患者的问题患者的问题需要多学科的联合、序贯治疗需要多学科的联合、序贯治疗五、胰腺癌治疗化疗药物的进展、给药手段的改进化疗药物的进展、给药手段的改进 5-FU5-FU及其衍生物及其衍生物 吉西他滨作为胰腺癌一线用药吉西他滨作为胰腺癌一线用药地位的奠定地位的奠定 白蛋白紫杉醇、纳米紫杉醇的白蛋白紫杉醇、纳米紫杉醇的问世问世 靶向药物的出现靶向药物的出现放疗技术的进步突飞猛进放疗技术的进步突飞猛进 钴钴-60-60（钴炮）（钴炮）直线加速器直线加速器 调强适形技术调强适形技术 图像引导技术图像引导技术 TomoTomo技术技术 重离子放疗技术重离子放疗技术 同步放化疗技术等同步放化疗技术等放化疗对胰腺癌的疗效尚不尽人意放化疗对胰腺癌的疗效尚不尽人意放化疗对胰腺癌的疗效尚不尽人意放化疗对胰腺癌的疗效尚不尽人意胰腺癌治疗靶向药物开辟了肿瘤治疗的新途径，曾经让人们欢欣鼓舞靶向药物开辟了肿瘤治疗的新途径，曾经让人们欢欣鼓舞胰腺癌的靶向治疗胰腺癌的靶向治疗 有效率：有效率：10%10%延长生存期：延长生存期：0.30.3个月个月 产生耐药：产生耐药：6 6个月个月 难以预测的副作用难以预测的副作用 高昂的费用高昂的费用六、优化综合治疗不可切除胰腺癌的个体化、综不可切除胰腺癌的个体化、综合治疗的研究合治疗的研究建立以术中放疗为基础的综合建立以术中放疗为基础的综合治疗体系治疗体系达到延长生命、缓解症状、提达到延长生命、缓解症状、提高生活质量的目的高生活质量的目的局部进展期胰腺癌的综合治疗局部进展期胰腺癌的综合治疗（50%）王成锋等王成锋等.术中放疗在局部晚期胰腺癌治疗中应用术中放疗在局部晚期胰腺癌治疗中应用.中华医学杂志中华医学杂志.2011;91:243优化综合治疗局部进展期胰腺癌局部进展期胰腺癌IORTIORT研究（研究（20082008年）年）入组标准：细胞学或病理证实的胰腺癌（入组标准：细胞学或病理证实的胰腺癌（306306例）例）T3-4 T3-4，AnyNAnyN，M0M0 无手术禁忌证无手术禁忌证 ECOG ECOG评分评分 0-10-1肿瘤情况：胰头部肿瘤情况：胰头部189189例，胰体部例，胰体部8383例，胰尾部例，胰尾部3434例例 肿瘤大小肿瘤大小 3-10cm3-10cm、平均最大径、平均最大径5.1cm5.1cm 临床分期临床分期T3T3期期139139例，例，T4T4期期167167例例手术方式：剖腹探查，病理学确诊手术方式：剖腹探查，病理学确诊 酌情胃肠吻合、胆肠吻合，单一或联合使用酌情胃肠吻合、胆肠吻合，单一或联合使用优化综合治疗局部进展期胰腺癌局部进展期胰腺癌IORTIORT研究（研究（20082008年）年）入组标准：细胞学或病理证实的胰腺癌（入组标准：细胞学或病理证实的胰腺癌（306306例）例）T3-4 T3-4，AnyNAnyN，M0M0 无手术禁忌证无手术禁忌证 ECOG ECOG评分评分 0-10-1肿瘤情况：胰头部肿瘤情况：胰头部189189例，胰体部例，胰体部8383例，胰尾部例，胰尾部3434例例 肿瘤大小肿瘤大小 3-10cm3-10cm、平均最大径、平均最大径5.1cm5.1cm 临床分期临床分期T3T3期期139139例，例，T4T4期期167167例例手术方式：剖腹探查，病理学确诊手术方式：剖腹探查，病理学确诊 酌情胃肠吻合、胆肠吻合，单一或联合使用酌情胃肠吻合、胆肠吻合，单一或联合使用优化综合治疗术中放疗：术中放疗：MobetronMobetron移动式电子线加速器移动式电子线加速器照射剂量：照射剂量：10-20 Gy10-20 Gy，平均剂量，平均剂量14 Gy14 Gy照射强度：肿瘤厚度照射强度：肿瘤厚度3cm3cm照射强度为照射强度为6 Mev6 Mev、35cm 9 Mev35cm 9 Mev 510cm 12 Mev510cm 12 Mev、10cm 15 Mev10cm 15 Mev照射野：肿瘤和瘤床外照射野：肿瘤和瘤床外1 cm 1 cm 组织，直径组织，直径5-10 cm5-10 cm单野、单次照射单野、单次照射术后同步放化疗：连续或分段放疗术后同步放化疗：连续或分段放疗40-60 Gy/40-60 Gy/吉西他滨为主方案化疗吉西他滨为主方案化疗术后化疗方案：吉西他滨术后化疗方案：吉西他滨1g/1g/ivgtt d1 ivgtt d1、8 8；2121天为天为1 1周期周期66优化综合治疗IORTIORT为基础的综合治疗方案为基础的综合治疗方案为基础的综合治疗方案为基础的综合治疗方案 中位生存期中位生存期中位生存期中位生存期14.714.714.714.7个月个月个月个月 1 1 1 1年生存率年生存率年生存率年生存率65%65%65%65%疼痛缓解率疼痛缓解率疼痛缓解率疼痛缓解率72%72%72%72%副作用小、不影响手术的恢复副作用小、不影响手术的恢复副作用小、不影响手术的恢复副作用小、不影响手术的恢复止痛效果好、改善生活质量止痛效果好、改善生活质量止痛效果好、改善生活质量止痛效果好、改善生活质量明显延长生存期、提高生存率明显延长生存期、提高生存率明显延长生存期、提高生存率明显延长生存期、提高生存率 国际胰腺癌治疗效果Study,author yr No Treatment MSTStudy,author yr No Treatment MST（mm）1.Phase II,Ioka.2010 80 Gemcitabine 12.21.Phase II,Ioka.2010 80 Gemcitabine 12.2 50Gy plus gemcitabine 12.8 50Gy plus gemcitabine 12.82.Chang 2009 77 25 GyX1 6.72.Chang 2009 77 25 GyX1 6.73.Mahadevan 2010 36 812GyX3-3.Mahadevan 2010 36 812GyX3-GemX6m 14.3GemX6m 14.34.S-1,Sudo 2010 34 50.4Gy plus twice daily S-1 16.84.S-1,Sudo 2010 34 50.4Gy plus twice daily S-1 16.85.Bevacizumab 2009 82 50.4 Gy plus Cap plus Bev 11.95.Bevacizumab 2009 82 50.4 Gy plus Cap plus Bev 11.9 /RTOG protocol /RTOG protocol Gem plus BevGem plus Bev 04-11,Crane 04-11,Crane 6.Bevacizumab 2011 32 Gem plus BevX3 wks 36 Gy plus 11.86.Bevacizumab 2011 32 Gem plus BevX3 wks 36 Gy plus 11.8 Small Gem plus Bev Gem plus Bev Small Gem plus Bev Gem plus Bev 7.Cetuximab,2010 69 Cetuximab plus Gem plus 18.87.Cetuximab,2010 69 Cetuximab plus Gem plus 18.8 Crane OxaliX2 months50.4Gy plus Cap plus Crane OxaliX2 months50.4Gy plus Cap plus cetuximab cetuximab plus Gem cetuximab cetuximab plus Gem 优化综合治疗20142014年年9 9月月2424日日第八届国际术中放第八届国际术中放疗协会年会疗协会年会德国科隆德国科隆8th International society of 8th International society of introperative radiotherapyintroperative radiotherapy优化综合治疗 优化现有的诊治方案优化现有的诊治方案 在规范化诊治的基础上在规范化诊治的基础上 以分子分型为指导以分子分型为指导以分子分型为指导以分子分型为指导 采用个体定制化的治疗方案采用个体定制化的治疗方案采用个体定制化的治疗方案采用个体定制化的治疗方案 是提高胰腺癌整体疗效的关键是提高胰腺癌整体疗效的关键七、路在何方？基础研究基础研究基础研究基础研究 探索病因及发病机制探索病因及发病机制探索病因及发病机制探索病因及发病机制 胰腺癌分子分型胰腺癌分子分型胰腺癌分子分型胰腺癌分子分型临床研究临床研究临床研究临床研究 分子分型指导个体化治疗分子分型指导个体化治疗分子分型指导个体化治疗分子分型指导个体化治疗全程监控全程监控全程监控全程监控 疗效、耐药、副作用疗效、耐药、副作用疗效、耐药、副作用疗效、耐药、副作用全程监控全程监控全程监控全程监控基础研究基础研究基础研究基础研究临床研究临床研究临床研究临床研究参与参与ParticipationParticipation预测预测PredictionPrediction个体化个体化PersonalizedPersonalized路在何方？路在何方？现代医学现代医学-4P-4P医学医学预防预防PreventionPrevention 路在何方？实践实践4P4P的重要途径的重要途径基因组学基因组学功能基因组学功能基因组学蛋白质组学蛋白质组学代谢组学代谢组学信号转导信号转导细胞周期细胞周期细胞凋亡细胞凋亡药物研发药物研发分子标志物分子标志物疾病早诊疾病早诊治疗方案治疗方案靶向治疗靶向治疗评价预后评价预后临临床床应应用用基基础础研研究究临床问题临床问题科学问题科学问题PredictivePreventivePersonalizedParticipatory路在何方？个体化治疗个体化治疗规范化原则下个体化治疗的规范化原则下个体化治疗的规范化原则下个体化治疗的规范化原则下个体化治疗的最高境界最高境界最高境界最高境界 分子分型指导下分子分型指导下分子分型指导下分子分型指导下“私人订制式私人订制式私人订制式私人订制式”的个体化治疗的个体化治疗的个体化治疗的个体化治疗同一肿瘤有不