三晋王氏妇科基于调气和血理论治疗子宫内膜异位症的临床治疗思路.pdf

2023 Vol.24 No.7750临床研究与经验750三晋王氏妇科基于调气和血理论治疗子宫内膜异位症的临床治疗思路王 慧1，常 静1，王坤芳1，梁志刚2（1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西中医药大学附属医院男科，山西 太原 030024）摘要：子宫内膜异位症是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病。山西三晋王氏妇科第三批国家非物质遗产传承至今已有29代，王氏妇科重视整体观念，强调治疗女子疾病当从肝、脾、肾三经论治。历代王氏妇科传承人结合临床经验不断改进，对于子宫内膜异位症的疾病发生发展过程有着较为成熟的认识，认为此病当以调气和血以化瘀为基本原则。针对女性生理特点、地势气候、体质强弱等不同因素确定治法方药。王氏消癥方是王氏妇科第28代代表性传承人王金权教授根据其几十年的临床经验自拟的方子，通常用于灌肠外用，方法简单易行，可直达病所，药效发挥迅速，吸收快，临床疗效颇佳。关键词：子宫内膜异位症；三晋王氏妇科；调气和血；天人合一；治疗思路中图分类号：R271.9 文献标识码：A DOI：10.19763/ki.2096-7403.2023.07.10Clinical treatment ideas of Sanjin Wangs gynecology in the treatment of endometriosis based on the theory of harmonizing Qi and bloodWangHui1，ChangJing1，WangKunfang1，LiangZhigang2（1.ShanxiUniversityofChineseMedicine，JinzhongShanxi030619；2.DepartmentofAndrology，AffiliatedHospitalofShanxiUniversityofChineseMedicine，TaiyuanShanxi030024）Abstract Endometriosisisanestrogen-dependentdiseaseinwhichgrowth-functionalendometrialtissue（glandsandstroma）occursoutsidetheliningoftheuterinecavityandthemyometriumofuterinebody.ThethirdbatchofnationalintangibleheritageofShanxiSanjinWangsgynecologyhasbeenpassedonfor29generations.Wangsgynecologyattachesimportancetotheconceptofholism，emphasizingthatthetreatmentofwomensdiseasesshouldbebasedonthelivermeridian，spleenmeridianandkidneymeridian.SuccessivegenerationsoftheWangsgynecologyhaveamatureunderstandingoftheoccurrenceanddevelopmentofendometriosisbyconstantlycombiningwithclinicalexperienceandcontinuousimprovement，andbelievethatthebasicprincipleofthisdiseaseshouldbeharmonizingQiandbloodtoremovebloodstasis.Accordingtodifferentfactors，suchasfemalephysiologicalcharacteristics，terrainandclimate，andconditionsofconstitution，thetreatmentmethodandprescriptionaredetermined.WangsXiaozhengFormulaisaprescriptiondesignedbyProfessorWangJinquan，therepresentativeinheritorofthe28thgenerationofWangsgynecology，basedonhisdecadesofclinicalexperience.WangsXiaozhengFormulaisusuallyusedforexternalusebyenema.Itissimpleandeasytoperform.Anditcanplayarapideffect，beabsorbedquickly，andhasagoodclinicaleffect.Keywords endometriosis；SanjinWangsgynecology；harmonizingQiandblood；unityofmanandnature；treatmentideas基金项目 三晋王氏妇科学术流派传承工作室项目（2020PY-LP-06）；山西省中医药管理局科研课题计划项目（2022ZYYC028）；山西省应用基础研究计划项目（201901D111449）作者简介 王慧，在读硕士，Email：通讯作者 王坤芳，硕士，副教授，硕士研究生导师，Email：子宫内膜异位症（endometriosis，EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫腔被覆黏膜及宫体肌层以外的雌激素依赖性疾病1，临床上常表现为盆腔疼痛、不孕和盆腔结节及包块。约10%的生育年龄妇女患有EM，当前现代医学有关EM痛经的治疗主要以非甾体抗炎药、孕激素、促性腺激素释放激素激动剂等药物为主，效果不理想，对育龄期女性有不可避免的不良反应，如造成人为绝经和长期服用导致骨质疏松以及存在复发率较高的问题，对于EM相关性疼痛的对策有限2。中医药疗法与之相比有其独到的优势，如不良反应少、疗效佳、复发率低等特点。山西三晋王氏妇科第三批国家非物质遗产传承至今已有29代，历代王氏妇科传承人结合临床经验不断改进，对于EM的疾病发生发展过程有着较为成熟的认识及治疗思路，临床用药疗效显著，现将其概述如下。2023 年第 24 卷第 7 期751临床研究与经验7511 调气和血理论渊源治癥之要惟在气血，气血平和则瘀自消素问 调经论曰：“人之血气精神者也。”气血以并，阴阳相倾，气乱于卫，血逆于经，血气离局，一实一虚。癥瘕的相关记载最早见于素问 骨空论，并认识到其发病与任脉有着密切的关系。金匮要略 中首次具体记载了关于癥瘕的基本治则为活血化瘀，方中芍药、桂枝一阴一阳，茯苓、丹皮一气一血，调其寒热，扶其正气，消补兼施。文中还特别强调了在服药过程中应从小剂量开始，不知渐加，避免速攻猛攻而损伤胎血。诸病源候论：“疝瘕之病，由饮食不节，寒温不调，气血劳伤，脏腑虚弱。”3宋朝太平圣惠方 有“夫妇人积年血癥块者此皆因气血劳伤，月水往来，经络痞涩，恶血不除，结聚所生也。”又云：“产后血气伤于脏腑故成积聚伤。”两者均在文中明确指出气血虚弱为癥瘕发病的病理基础。明代景岳全书 妇人规下 癥瘕类 云：“其证或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳成弱，气弱而不行，总因动血之时，余血未尽，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”4济阴纲目 卷之五 积聚门5中提到用干漆散治疗妇人疝瘕久不消，方中所用当归、赤芍、川芎、桂心、牛膝、桃仁、木香、芫花等为调气和血之品。血证论 卷五 云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕，瘕或聚或散宜调为和气之法。”6文中根据病在气分、血分的不同，使用九气丸、逍遥散、归脾散、十枣汤等治疗癥瘕积聚。周慎斋遗书 中提到癥瘕积聚的发病与气机的逆乱而导致血凝，并兼夹食夹痰有关。同时提出了治疗癥瘕积聚不能用下药，损伤正气的同时疾病也无法得到解决，宜补之使其融化，用白术汤。医学衷中参西录 论女子癥瘕治法 中以扶正为主，佐以祛邪，以消补兼施的原则治疗癥瘕，其治疗癥瘕的方理冲汤中使用三棱、莪术等破血之品的同时配伍黄芪、党参、白术、当归补益气血之药，取其元气旺者，则皆能徐为消也7。国医大师夏桂成认为子宫内膜异位症发病主要责之于肾阳不足，故提出治疗在经前期取气中补阳，血中补阳的方法，助阳消癥汤中大量温肾壮阳之川续断、杜仲、肉桂、紫石英、鹿茸片，癥瘕日久者易出现脾肾两虚症状，佐以党参、升麻、陈皮、木香等，取其气中补阳之意8。2 三晋王氏妇科诊治思路天人合一，调气和血道德经：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”9人是一个有机的整体，与其生活的环境、地域、气候等息息相关。故而王氏妇科在治疗EM时多从天人合一的角度分期去调理气血。首先是从人的生理特性，女性天癸至天癸竭这一阶段：生理上出现经孕产乳，心理上开始成长成熟，生活上工作学习、接触社会，因此七情六淫所导致的妇女疾病多发生在此阶段。种杏仙方 中提到：“妇人属阴多生气，气郁成病最难治。”10有相关文献调查后显示，以气滞血瘀为代表性的症状在子宫内膜异位症出现频率最高，累计频率占比高达84.6%11。女性体内阴精储备处于相对不足的状态，故而在治疗EM时不可大剂量使用辛散劫阴之行气药，造成肝郁化燥，气逆化火的病理变化，王氏妇科在辨证施治时选用清轻之品，如合欢花、玫瑰花、绿萼梅等花类，可起到清轻条达，而不损伤阴精的功效；体壮邪实者，则选用香附、川芎、柴胡、郁金、元胡等血中气药，以理气为主，通络为辅。肝气不疏不仅易导致EM，而且易导致育龄期女性不孕。现代研究表明，不孕患者的负性情绪可能对不孕及其治疗效果产生影响，EM合并不孕患者中气郁质体质是高发体质12，在临床上此类患者往往十分焦虑，在治疗此类患者时不仅要使用药物疗法，而且需要患者及其家人在生活上进行一些调整，患者自身可配合有氧运动舒畅情志，家人在日常生活中尽量避免过多提及相关话题，以免给患者造成身心上的压力。其次，山西地处黄土高原，境内大部分地区在海拔1500m以上，典型的温带大陆性气候，冬季漫长，气候寒冷，夏季时间较短，整体上来讲寒冷的气候占据一年中大部分时间，从体质上来说山西女性体质总体上偏虚寒，因而在治疗上所用的温药也会相对来说较多，对于包块明显者，可少佐蜈蚣、地龙、土鳖虫、水蛭等虫药，虫类药飞升走窜的灵动之性，对于瘀滞于里，细微细小之2023 Vol.24 No.7752临床研究与经验752处的伏邪有独到的功效，配合草木之剂，治疗癥瘕积聚事半功倍；腰脊冷痛兼有腰困者，可加巴戟天、鹿角霜、猪脊髓、紫河车等以血肉有情之品温补，临证指南 有言：“奇脉之结实者其虚者必辛甘温补，佐以流行脉络，务在气血调和，病必痊愈。”13故非鹿角霜、猪脊髓等血肉有情之品能调养精血，同气相求；带下量多清长者，加五味子、桑寄生、补骨脂、龙骨、牡蛎等药涩精止带。王氏妇科在治疗EM时通常在以四物汤为坐底方加减，四物汤为妇科血家之圣药14，王氏在临床上根据辨证不同方中重用的药物也不同，四物汤妙用可达事半功倍之效，如血虚者重用当归、熟地黄，川芎药量减少，配合四君子汤；肝郁者重用白芍，加柴胡、郁金、香附、焦白术；经量多者，重用熟地黄，加荆芥炭、升麻、焦白术、杜仲、山茱萸等。“药量轻灵”是王氏妇科学派的处方特点之一。在临床辨证过程中，处方药量较轻，以轻灵见长，一般汤剂每味药多在312g，少数药物其最大用量也不会超过30g。EM患者初期往往无明显症状，多数患者多因月经不调或者痛经前来就诊时才发现该病，此时往往该病已经进展到一定程度。癥瘕因病程日久，正气虚弱，故而用药上不可一味使用大攻大伐之药，使得元气更乏，需得同时考虑顾护后天脾胃，或可在活血化瘀的基础上加用黄芪、党参、白术等大补元气之品；或可从服用方法着手，从小剂量开始服，逐渐加量，攻攻养养、疏疏理理交叉使用，使得大积大聚偶消于理中。3 三晋王氏妇科治疗特色王氏消癥方王氏妇科重视整体观念，强调治疗女子疾病当从肝、脾、肾三经论治。王氏消癥方是王氏妇科第28代代表性传承人王金权教授根据其几十年的临床经验自拟的方子，通常用于灌肠外用，方法简单易行，可直达病所，药效发挥迅速，吸收快，临床疗效颇佳。他认为女子素体脾肾阳虚，脾失健运，水湿停滞，积聚为痰浊，瘀滞胞络，积久而成癥瘕。故采用温阳化痰、健脾除湿、软坚散结、活血通络、行气散结等法进行配伍组方15。王氏消癥方处方：三棱10g，莪术10g，六路通9g，夏枯草15g，浙贝母15g，生牡蛎30g，鳖甲12g，玄参30g，皂角刺12g，山慈菇12g，香附10g，荔枝核9g，桂枝10g，川牛膝10g，肉桂10g。子宫内膜异位症的基本病机为瘀血阻络。瘀血既是一种病理产物，又是一种致病因素。金匮要略曰“血不利则为水”，血证论曰：“血积既久，亦能化为痰水。”16方中三棱、莪术为三棱丸，始见于南宋朱佐类编朱氏集方，肝病转脾，脾病转肾，肾乘旺而不受，邪气留于脾之痞气，兼治血瘕，两者为君药，医学哀中参西录17中提到三棱、莪术性近和平，而以治女子瘀血，虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功，此三棱、莪术独具之良能也。叶兰等18发现这两者能通过旁分泌方干预新生血管VEGFmRNA表达，抑制大鼠模型皮下新生肉芽组织的血管增生。佐牛膝、肉桂辛温大热之品，以温胞宫之用，加用桂枝走而不守，通行经络隐曲之处，配伍荔枝核、香附行气解郁以破郁滞，共达温通下焦的目的；妇人以血为用，血行则气畅，故用玄参等养血活血之品，痰瘀互结，日久化热加用生牡蛎、鳖甲、夏枯草、山慈菇等清热软坚散结，六路通为引经药，直达病位，诸药合用，功效显著19。子宫内膜异位症后期病程的进展往往是多个致病因素交杂而致，而不是单一因素作用的结果，故而在临证立法时需要考虑全面。4 病例举隅段某，29岁，铁路乘务员，已婚，2021年11月3日初诊，患者因结婚2年未避孕而未受孕前来就诊，诉平常因工作原因，情绪无处发泄，郁结于心，平素月经尚规律，月经量少，色黑，质稀，有血块，痛经（可忍受范围内），经前乳房胀痛，无腰困。白带量少，清稀透明，无异味，下阴无瘙痒感。刻下：口干口苦，并有口臭，左侧少腹胀痛，未扪及包块，纳可，眠差，入睡困难，大便正常，小便正常。舌淡红，苔薄白黄，脉沉细。既往：患者7月因盆腔炎住院治疗，时反复发作；9月查腹部彩超提示左侧附件区囊肿，大小约38.4mm38.2mm37.2mm，囊内可见细高密度回声，少许血流信号。辨病辨证：癥瘕（肝郁化火，兼有血瘀），治法：疏肝清热、养血活血。处方：当归15g，白芍12g，川芎6g，熟地黄15g，茯苓10g，丹皮9g，陈皮9g，香附9g，元胡10g，益2023 年第 24 卷第 7 期753临床研究与经验753母草12g，山慈菇9g，荔枝核10g，白术8g，黄芪8g，桂枝6g，甘草6g。共14剂，水冲服，早晚各1次。二诊：2021年11月20日，患者服药后小腹胀痛减轻。仍觉口干口苦，大便干，眠差。方药：上方去桂枝，丹皮改为丹参12g，加酸枣仁、柏子仁12g，路路通15g，王不留行10g，三棱、莪术各12g。14剂，水冲服，早晚各1次。三诊：2021年12月18日，末次月经：12月8号，患者本次月经血块量明显减少，无痛经，无经前乳房胀痛。继续宗前方。共14剂，水冲服，早晚各1次。四诊：2022年1月7日，腹部隐隐作痛，白带量多色黄，有异味，下阴微痒。处方：醋三棱15g，醋莪术15g，醋香附10g，川牛膝12g，夏枯草9g，浙贝母10g，玄参8g，牡蛎12g，皂角刺10g，山慈菇10g，鳖甲10g，败酱草9g，大血藤12g。共14剂，水冲服，早晚各1次。五诊：2022年2月9日，末次月经：2022年1月28日，月经量明显较前增多，白带情况基本痊愈，现下白带量多，质地清稀，无异味，下阴不痒。畏寒，手足不温，大便稀。处方：山药12g，鹿角胶8g，紫河车12g，补骨脂10g，杜仲4g，陈皮9g，柴胡4g，丹皮5g，熟地黄30g，白术30g，当归15g，白芍10g，酸枣仁12g，太子参6g，三棱12g，莪术12g，路路通8g。共14剂，水冲服，早晚各1次。六诊：2022年3月9日，末次月经：2022年3月2日。小腹坠胀疼痛，白带量多。继续宗上方的基础上加玄参15g，牡蛎12g。共14剂，水冲服。七诊：2022年4月28日，已确诊，怀孕4周。按语：生育期的EM患者常见的症状之一为不孕，本例患者为青年女性，此时正值压力高发的年龄段，故情绪问题首当为第一问。该患者因长期情绪问题，肝失条达，肝郁化火，则经前乳房胀痛、口干、口苦；化火煎熬津液，久而成瘀，导致不通则月经量少，有血块。患者既往有盆腔炎病史，反复发作，考虑该患者体质偏于湿热。前期主要是先调畅气血，气畅则百病不生，以四物汤为底方养血和血，宣郁痛经方疏肝解郁清热，少佐些许山慈菇清热解毒、化痰散结。中期患者气郁症状已基本痊愈，此时以腹部隐痛、白带量多色黄且有异味为主症，俱为湿热之象，故组方用药以解毒利湿、活血止痛为主，在王氏消癥方的基础上加用清解解毒、消痈排脓之败酱草、大血藤。后期正值春季，为阳气生发的季节，古语有言：“春夏养阳。”顺应四时，借天阳上升之势，使得阳气恢复，以四物汤为基础方加减，在方中用杜仲、鹿角胶、紫河车、补骨脂、杜仲等温补肾阳，其中鹿角胶、紫河车为血肉有情之品，为滋补奇经八脉之良品，佐以丹皮、熟地黄、当归等填精养血之物，取阳得阴助则生化无穷之意。本病在治疗过程中攻补交替，调气和血始终贯穿其中，气畅则血行，血行则先后、天之本得养，肾气充足，摄精成孕。参考文献1 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