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综述衰弱对老年患者手术后认知功能影响的研究进展王华鹏 叶皓天 纪木火 杨建军 ：基金项目：国家自然科学基金（）作者单位：郑州大学第一附属医院麻醉与围术期医学部（王华鹏、叶皓天、杨建军）；南京医科大学第二附属医院麻醉科（纪木火）通信作者：杨建军，：【摘要】衰弱是身体机能、认知、心理衰退的一种多维综合征。衰弱可增加机体对应激的易损性，并导致患者术后并发症增加、住院时间延长、甚至死亡率上升。随着人口老龄化进程不断加快，越来越多的老年患者需接受手术治疗，而该类患者手术后容易发生认知功能障碍。衰弱是老年患者常见的合并状态，但衰弱对老年患者手术后认知功能的影响尚未完全明确。本文就衰弱与老年患者术后谵妄、术后认知功能障碍及术后认知功能改善相关研究做出综述，为临床开展衰弱与术后认知研究提供参考。【关键词】老年；衰弱；术后认知功能；术后谵妄；术后认知功能障碍 ，：，：【】，【】；衰弱的概念最初来源于老年医学，用于描述老年群体各项生理储备功能下降的状态。近年来，人口老龄化速度不断加快，预计到 年，世界 岁以上人口比例将达到 ，接受手术治疗的老年患者数量也在快速增加。英国 岁以上老年人手术比例从 年的 上升至 年的。认知功能受损是老年患者最常见的术后并发症之一，但衰弱与老年患者手术后认知功能的关系尚未完全明确。因此探究衰弱对老年群体手术后认知功能的影响，可为改善预后提供参考。衰弱概述概念 衰弱（也可译为虚弱）最初于 年由 等提出，可用于解释相同年龄人群死亡风险的异质性。衰弱在早期重点关注身体机能的退化，近年来还考虑到认知、心理、社会适应等多方面障碍。年 等重新定义了衰弱，认为衰弱是机体应激能力减退，并导致稳态失衡的一种状态。流行病学衰弱比例随年龄的增加而增加。年的一项 分析表明，在国内社区 岁老年人群中衰弱比例为，岁为，而 岁以上人群中达到。在医疗机构中衰弱比例更高，如行非心脏手术的老年患者衰弱比例可高达。评估方法 目前关于衰弱评估尚缺乏金标准，评估方法主要基于以下三种衰弱模型构建：生理表型模型、累计缺陷模型和混合模型（表）。年由 等首次提出的衰弱表型量表（，）是生理表型模型中最具代表性的评估方法，包含以下 项：无意间体重减轻、自觉疲惫、握临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，力减退、行走速度减慢和体力活动减少；具有 项及以上定义为衰弱状态；项为衰弱前状态；项为健康状态。在累计缺陷模型中，最具代表性的评估方法是衰弱指数（，），涉及共病、认知障碍和残疾等 个条目，条目评分相加除以实际条目数即为。混合模型是将生理表型模型和累计缺陷模型相结合，如衰弱筛查量表（，）评估疲劳、阻力、移动、疾病和体重变化 个条目。其与 量表比较，在中国人群衰弱评估中有着更高的敏感性（）和特异性表 几种常用的衰弱评估方法评估方法内容特点生理表型模型 包括体重减轻、疲惫、握力减退、行走速度减慢、体力活动减少 项特征简单易行，实用性强。但只关注了躯体功能，未考虑疾病及神经精神状态累计缺陷模型 涵盖了疾病状态、情绪、认知、生活能力、营养等 项条目评估全面，但耗费时间多，实用性不强混合模型 包括疲劳、阻力、移动、疾病和体重变化 项条目混合了生理表型模型和累计缺陷模型，简单实用，但未考虑神经精神状态 通过评估躯体功能、生活能力、疾病、认知、精神状态等内容，将衰弱分为 个等级评估方式通过生动的图画和精炼的文字展现，便于评估者找到对应衰弱分级，但评估主观性较强其他方法 测量腰肌面积通过 测量腰肌面积以量化肌少症来评估衰弱简单实用，但术前腰部 并非常规检查，且只关注肌少症这一衰弱特征 超声测量股四头肌厚度通过超声测量股四头肌厚度以量化肌少症来评估衰弱简单实用且易行，但只关注肌少症这一衰弱特征（）。等提出的临床衰弱量表（，）借助生动的图画和精炼的文字描述来评估患者身体功能和认知损害，并将衰弱主观分为 个等级。已报道的埃德蒙顿衰弱量表（，）可供非专业人士快速评估筛查。此外，尚有其他一些评估方法，如利用影像学资料测定肌肉参数来评估衰弱，和 等分别通过计算机断层扫描腰肌面积和超声测量股四头肌厚度以量化肌少症来评估衰弱。不同衰弱评估方法侧重点不尽相同，目前对于最优方法尚未达成共识。衰弱与老年患者手术后认知功能衰弱是术后并发症增多、死亡率增高的危险因素。近年来，关注衰弱对老年患者手术后认知功能影响的研究逐渐增多（表）。手术后认知功能改变 主 要 包 括 术 后 谵 妄（，）、术后认知功能障碍（，）及术后认知功能改善（，）等。衰弱和认知功能受损是患者术前常见的合并状态，两者既伴随又相互影响。衰弱状态患者术前可伴随并加剧认知损伤，同时认知损伤的存在也可加重患者术前衰弱程度。两者共存时可使患者出现更高的手术风险及术后生活质量下降、残疾甚至死亡率增加等不良结局。鉴于衰弱和认知功能受损关系密切，年国际上就“认知衰弱”这个概念达成共识，将其定义为躯体衰弱伴认知功能障碍，并排除阿尔茨海默病和其他类型痴呆。在住院患者中，术前认知衰弱明显增加 和术后认知功能下降的风险。衰弱与老年患者 是老年患者最常见的术后并发症之一，指患者在外科手术后 周内发生的急性全脑认知功能紊乱，表现为注意力、定临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，表 衰弱对老年患者手术后认知功能影响的相关研究作者年份手术类型 衰弱评估方法主要结局主要观点 等肾移植术术后 个月、年认知功能改变情况肾移植术后 个月，衰弱状态（分）与非衰弱状态（分）老年患者认知功能均出现明显改善，但衰弱与移植术后 年间认知功能下降有关 等全髋关节置换术术 后个 月 发生率 评分越高，老年患者术后 个月发生 的风险越高 等骨科创伤手术术后 发生率衰弱增加了老年骨科创伤患者发生 的风险 等非心脏手术术后 发生率衰弱是老年患者发生 的独立危险因素，高龄、功能依赖等可能是混杂因素 等非心脏手术术后出院前 发生率；术后 个月 发生率衰弱状态（分）和衰弱前状态（分）老年患者发生 的概率是非衰弱状态（分）的 倍；衰弱状态、衰弱前状态和非衰弱状态术后 个月 发生率无明显差异陈政文等非心脏手术术后 个月 发生率衰弱是老年患者发生 的独立危险因素 等心脏手术术后出院前 发生率；术后 个月、个月认知功能下降情况衰弱状态（分）和衰弱前状态（分）老年患者发生 的风险较非衰弱状态（分）高；衰弱状态与非衰弱状态比较，术后 个月认知功能下降的风险更高，而术后 个月认知功能下降无明显差异向力、思维和意识障碍。在大型择期手术中发生率可达，而在心脏手术、腹部大手术等高危手术类型中可高达。衰弱 明 显 增 加 老 年 患 者 的 发 生 率。等研究表明，衰弱增加了老年骨科创伤患者发生 的风险。量表评分为 分时 的发生率为，之后每增加 分，患者发生 的几率是原先得分的 倍。等通过二次分析老年非心脏手术患者 例，表明衰弱是发生 的独立危险因素，而传统的 危险因素如高龄、功 能 依 赖 等 可 能 是 混 杂 因 素。等研究纳入了老年患者非心脏手术 例，结果表明衰弱状态和衰弱前状态患者发生 的几率是非衰弱状态的 倍（）。而另一项探究老年心脏手术患者术后认知功能的研究中表明，与非衰弱状态比较，衰弱状态或衰弱前状态患者术后发生 的风险均明显升高，并且 量表中疲惫这一项是 的主要影响因素，控制混杂因素后，量表中疲惫项为阳性组 的发生率远高于阴性组（）。同时也发现衰弱前状态和衰弱状态患者 发生率相同，衰弱前状态患者临床症状不明显，术前重点筛查衰弱人群的同时也要关注衰弱前状态这类潜在高危人群。尽管不同研究采用了不同的衰弱评估方法，但都表明衰弱是老年患者发生 的独立危险因素。衰弱与老年患者 是老年患者手术麻醉后常见的并发症，主要表现为学习、记忆、思维、定向、注意力等多个认知领域受损，常在手术 周后出现，持续时间不等。衰弱 状 态 老 年 患 者 也 更 容 易 发 生。等回顾性分析了 例行全髋关节置换术的老年患者，结果表明 评分越高，患者术后 个月发生 的风险越高，且衰弱评分与重度神经认知障碍有关。另一项成组设计的病例对照研究将衰弱作为主要的分组因素，使用 评分法临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，评估老年非心脏手术患者术后 个月 的发生率，得出衰弱是患者发生 独立危险因素的结论。等纳入了接受择期脊柱手术的 例老年患者，结果表明术后 个月时衰弱状态患者只有 认知功能恢复到基线水平，而衰弱前状态和非衰弱状态患者恢复到基线的比例达到了 和 。等关注了老年肾移植患者的认知功能，使用改良版 量表评估 例患者的术后认知水平，结果表明衰弱与老年患者移植术后 年间认知功能下降相关。但在一项样本量为 例的老年非心脏手术研究中得出了不同结论，表明衰弱状态或衰弱前状态患者与非衰弱状态比较，术后 个月发生 的几率均无明显差异。掩盖衰弱使老年患者发生 风险增高的可能因素有以下几点：一是衰弱评估方法的不一致，例如 量表突出生理功能，量表包含 量表欠缺的累计缺陷内容，而 量表则考虑到前两者缺失的神经精神状态；二是部分研究缺少术前基线认知水平的评定，不能排除术前认知水平对术后认知结局的影响，同时关于 的定义和判定时点不 同，国 际 术 后 认 知 功 能 障 碍 研 究 小 组（，）推荐在神经心理学测试后使用“评分法”定义，也有研究使用简易精神状态检查量表（，）这一评估方法，但因 量表具有封顶效应和学习效应，因此后者仅适用于术前筛查而非作为一种诊断工具。的发生率与术后时点的选择密切相关，如心脏术后数周内患者发生 的概率为，而 个月后为 。这一现象表明随着时间的推移，更多患者的术后认知功能得到恢复。衰弱与老年患者 的患者相对较少，报道老年衰弱患者 的研究更少。多发生于重要器官功能恢复后的早期阶段。例如，肾移植术后 个月衰弱与非衰弱状态老年患者均出现，但衰弱状态患者 程度更高。可能原因为衰弱状态患者的认知基线水平较非衰弱状态低，可改善空间较大，其次衰弱状态患者对肾功能的恢复更为敏感，认知水平提升更快。是老年衰弱患者围术期干预的重要目标之一。在术前对衰弱患者进行营养干预治疗，根据个体特征补充适量蛋白质，并进行适度体育锻炼，被证实可以改善衰弱症状。除此之外，对衰弱患者进行认知康复治疗，改善其基线认知水平，以预防术后认知功能的下降。小 结衰弱可加剧老年患者术后认知功能的变化。其中衰弱与 的关系更为明确，即衰弱是老年患者发生 的独立危险因素。衰弱更容易出现，但因衰弱及认知评估方法、结局指标选择的时点和研究设计不同，少数研究得出两者无关的结论。多发生于重要器官功能恢复后的早期阶段，衰弱与 程度较高相关。未来应针对不同手术类型，进行大样本、长时间随访研究确定衰弱与老年患者 的关系。同时于术前针对老年患者进行衰弱与认知功能评估，筛选高危人群，并采取运动干预、认知心理治疗、营养支持等方式改善老年患者衰弱状态，以期改善术后认知功能。参考文献 ，（）：，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，：，（）：黄子誉，赵红，冯艺 衰弱对老年患者外科手术结局影响的研究进展 临床麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：陈政文，汪艳萍，陈爱芳，等 非心脏手术老年患者术前衰弱与术后认知功能障碍的关系 中华麻醉学杂志，（）：，（）：，（）：，：，（）：，：（），（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：陈慧敏，江婷婷，贾洪峰，等 老年患者胃肠肿瘤手术后认知功能障碍的相关因素 临床麻醉学杂志，（）：，：，（）：，（）：，：，（）：（收稿日期：）临床麻醉学杂志 年 月第 卷第 期 ，