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现代泌尿外科杂志临床研究术前流行病学因素对良性前列腺增生患者手术疗效的影响杨继尧，詹辉，王剑松，陈，马晓涛（昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明6 50 0 0 0）Effects of preoperative epidemiological factors on the surgical outcomes of benignprostatic hyperplasiaYANG Jiyao,ZHAN Hui,WANG Jiansong,CHEN Jian,MA Xiaotao(Department of Urology,The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650000,China)ABSTRACT:Objectivetransurethral resection of the prostate(TURP)in patients with benign prostatic hyperplasia(BPH)and to evaluate the clinicalpredictive value.Methods Patients undergoing TURP at our hospital during Dec.2018 and Sep.2021 whose pathologicalexamination suggestive of BPH were involved.Before operation,the clinical data,International Prostate Symptom Score(IPSS),quality of life(QoL)score,overactive bladder(OAB)score,prostate-specific antigen(PSA),and urological ultrasoundresults were collected.After operation,all patients were followed up with telephone call or face-to-face interview,and the IPsS,QoL score and OAB score were examined.Patients were divided into effective and ineffective groups according to the efficacyrubrics.The epidemiological factors affecting the efficacy of TURP were identified with univariate analysis,the independentinfluencing factors were screened with binary logistic regression,and the diagnostic value of each independent influencing factorwas evaluated using receiver operating characteristic(ROC)curve.Results OAB score(OR=0.749,95%CI:0.627-0.895,P=0.001),IPSS-V/S(OR=4.919,95%CI:1.617-14.963,P=0.005),history of urinary retention(OR=7.513,95%CI:2.289-24.656,P=0.001),and history of urinary incontinence(OR=2.656,95%CI:1.015-6.950,P=0.047)wereindependent influencing factors for poor postoperative outcomes.ROC curve revealed that the area under the ROC curve(AUC)showed that AUC of OAB score,IPSS-V/S,history of urinary retention,and history of urinary incontinence were 0.784(95%CI:0.718-0.841),0.686(95%CI:0.614-0.751),0.713(95%CI:0.643-0.777),and0.723(95%CI:0.6540.786),respectively.ROC curve of the regression model showed that the AUC was 0.888(95%CI:0.834-0.930),and the sensitivityand specificity were 93.53%and 67.35%,respectively.Conclusion Preoperative OAB score,IPSS-V/S,history of urinaryretention,and history of urinary incontinence were independent epidemiological factors of poor outcomes after TURP in BPHpatients.The diagnostic efficacy ranked from the highest to the lowest as regression model OAB scorehistory of urinaryincontinencehistory of urinary retentionIPss-V/S.KEY WORDS:benign prostatic hyperplasia;transurethral resection of prostate;surgical efficacy;epidemiological factors摘要：目的探讨影响良性前列腺增生症(BPH)患者行经尿道前列腺切除术(TURP)手术疗效的术前流行病学影响因素,并评价其临床预测价值。方法收集2 0 18 年12 月一2 0 2 1年9 月于昆明医科大学第二附属医院泌尿外科行TURP且术后病理检查提示BPH的患者。术前所有患者均已完成临床资料收集，包括国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量（QoL)评分、膀胱过度活动(OAB)评分、前列腺特异性抗原(PSA)测定、泌尿系超声等，并在术后对所有患者进行电话或面对面随访。随访内容包括术后患者IPSS评分、QoL评分、OAB评分等。根据疗效评判标准，将患者分为有效组和无效组。通过单因素分析得到影响TURP手术疗效的流行病学因素，采用二元logistic回归筛选影响手术疗效的独立影响因素，并使用受试者工作特征（ROC)曲线评价各独立影响因素的诊断价值。结果OAB评分（OR=0.749,95%CI:0.6270.8 9 5,P=0.0 0 1）、排尿期与储尿期IPSS评分比值(IPSS-V/S)(OR=4.919,95%CI:1.61714.963,P=0.005）、尿潴留史（OR=7.513,95%CI:2.28924.656,P=0.001)、尿失禁史（OR=2.656,95%CI:1.0156.9 50，P=0.0 47）是术后疗效不佳的独立影响因素。分别绘制ROC曲线发现，OAB评分AUC=0.784(95%CI:0.7180.841)、I PSS-V/SA U C=0.6 8 6(9 5%C I:0.6 140.7 51)尿潴留史AUC=0.713(95%CI:0.6430.7 7 7）、尿失禁史AUC=0.723（9 5%C I:0.6 540.7 8 6）。根据回归模型绘制ROC曲线，回归模型AUC=0.888（9 5%C I：收稿日期：2 0 2 2-10-11基金项目：云南省医学学科带头人培养计划项目（No.D-2018038）；昆明医科大学联合专项面上项目（No.202101AY070001-153）通信作者：詹辉，主任医师，教授，硕士研究生导师。E-mail：z h a n h u i7 7 12 6.c o m作者简介：杨继尧，硕士学位，住院医师。研究方向：良性前列腺增生、泌尿外科学尿控方向。E-mail:2023年8 月第2 8 卷第8 期e To investigate the preoperative epidemiological factors affecting the surgical outcomes of修回日期：2 0 2 3-0 3-16http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top6596600.8340.930），其敏感性和特异性分别为9 3.53%和6 7.35%。结论术前OAB评分、IPSS-V/S、尿潴留史、尿失禁史是BPH患者行TURP术后疗效不佳的流行病学独立影响因素。诊断效能从高到低分别为：回归模型OAB评分 尿失禁史 尿潴留史 IPSS-V/S。以回归模型预测BPH患者行TURP的手术疗效的敏感性和特异性均较高，值得临床推广应用。关键词：良性前列腺增生；经尿道前列腺电切术；手术疗效；流行病学因素中图分类号：R699良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia,BPH)是影响全球中老年男性的一种常见多发病。其患病率在40 50 岁男性中约占2 5%，而在7 0 岁以上的男性中患病率却超过8 0%。在美国，每年用于治疗BPH的直接医疗费用超过10 亿美元，而且未来还有增高的趋势11。目前对于BPH的治疗方式主要分为观察等待、药物治疗和手术治疗。然而，经过外科手术治疗后，仍然有2 0%50%的患者未能达到理想的临床疗效，有部分患者术后仍然需要间歇自我导尿或永久性留置尿管2 ，或是下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)依然持续3。既往的研究发现影响BPH患者手术疗效的因素多种多样,不过多数研究只是对某一因素或者某几个因素进行探讨，目前尚缺乏将各种影响因素综合起来进行系统性、整体性评价的大样本高质量研究。目前在临床工作中泌尿外科医生对经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate,TURP)手术预期效果的判断仍然主要依赖于医生的个人经验，尚缺乏基于大样本临床研究数据而生成的科学的具有较高诊断敏感性及特异性的预测工具。因此，本研究纳人了多种可能影响BPH患者手术疗效的流行病学因素,通过多因素分析得以影响TURP手术预期效果的独立因素，并建立相应的二元logistic回归模型，然后应用受试者工作特征曲线（receiver operat-ing characteristic curve,ROC)分析本研究所建立的回归模型在判断TURP手术预期效果时的诊断效能。本研究为实现术前较准确预测患者术后疗效，并为不同的BPH患者提供精准化、个性化的治疗方案的长远目标打下基础。1资料与方法1.1研究对象回顾性分析2 0 18 年12 月一2 0 2 1年9 月在昆明医科大学第二附属医院泌尿外科行TURP术患者的临床资料。1.2纳入和排除标准纳入标准：因BPH在我科行TURP手术治疗的患者；未出现围手术期死亡的患者；接受术后随访的患者；术后病理报告回报为前列腺增生的患者，排除前列腺癌。排除标准：因BPH行其他类型前列腺切除术的患者；无检查数据的患者；合并有神经、精神等J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023文献标志码：AD0I:10.3969/j.issn.1009-8291.2023.08.004系统疾病，不适宜手术的患者；合并前列腺癌、尿道狭窄、尿道结石等其他疾病导致膀胱出口梗阻的患者;有前列腺或盆腔手术史的患者；因其他疾病不能行截石位的患者；未签署知情同意书的患者；研究相关资料收集不全的患者。1.3资料收集方法1.3.1研究因素定义及分类标准根据世界卫生组织对酒精摄入量的建议，将从不饮酒者定义为平均每日饮酒量 2 5g者，饮酒者为平均每日饮酒量2 5g者；从不吸烟者被定义为在其一生中吸食0 10 0 支香烟者、而吸烟者吸烟量超过10 0 支4。既往出现1次小便无法自行解出者被定义为有尿潴留史者；既往出现1次无法自行控制的漏尿被定义为有尿失禁史者。根据2 0 19 版中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南建议，将1年内出现至少3次以上尿液细菌培养证实存在尿路感染者定义为有反复尿路感染史者5。既往被明确诊断为高血压或糖尿病者定义为有高血压病史及糖尿病史者。1.3.2病史采集及问卷评分所有患者在同一医师协助下完成病史询问、国际前列腺症状评分（interna-tional prostate symptom score，IPSS）、生活质量（q u a lit y o f lif e s c o r e，Q o L）评分、膀胱过度活动（o v e r a c tiv e b la d d e r，O A B）评分和东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG)评分。计算身体质量指数（bodymass index，BM I），BMI=体质量（kg）/身高（m）。计算总IPSS评分（to ta l I PSS，I PSS-T），储尿期 IPSS 评分（IPSS-Storage,IPSS-S）为IPSS评分表中第2、4、7 项评分总和，排尿期IPSS评分（IPSS-Voiding，I PSS-V）为IPSS评分表中第1、3、5、6 项评分总和。1.3.3手术操作术前仔细询问患者病史，完善术前相关检查，排除手术禁忌。纳入本研究的患者均由行TURP手术量超过50 台的副主任或主任医师独立操作完成。使用日本产奥林巴斯电切系统。冲洗液为0.9%NaCl溶液。待患者全身麻醉完全后，取截石位。常规消毒铺巾，组装电切镜，连接冲水管路和电子显示屏。置人膀胱镜，置入过程中观察尿道有无狭窄或其他病变，进入膀胱后行膀胱镜检，观察膀胱各壁、输尿管开口及膀胱三角区有无异常。按术前计划术式进行操作，先切除前列腺中叶，将膀胱颈口http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top现代泌尿外科杂志切平，电切过程中注意保护内括约肌结构。后再切除两侧叶，逐层环形电切。向外切至前列腺外包膜，向后始终以精阜为标志。最后修整尖部，同时注意保护外括约肌结构。电切过程中整个创面予以仔细止血。用ELLIK冲洗器冲出切除的前列腺组织，再次置入膀胱镜，检查尿道、前列腺窝、膀胱等处无明显活动性出血后留置3腔F22的Foley导尿管，术毕，予0.9%NaC1溶液持续冲洗。将切除的前列腺组织送病理检查。1.3.4?术后随访在 TURP术后6(47)个月对患者进行电话或面对面随访，随访内容为术后IPSS(包括IPSS-V及IPSS-S）、Q o L评分、OAB评分等。1.3.5TURP术的疗效评价标准将术后总IPSS与术前总IPSS之比0.5且术前QoL评分与术后QoL评分之差3 分设定为有效组，否则为无效组6 。1.4统计学方法用SPSS25.0软件进行数据统计学处理与分析。当连续型数值变量满足正态分布时，使用t检验，并以平均值士标准差（s土s)的形式表示。不满足正态分布时，使用非参数检验，并以中位数(四分位数间距)的形式表达。对分类型变量采用x检验。将单因素分析有统计学意义(P0.05。而糖尿病史、尿潴留史、尿失禁史、尿路感染史、排尿期与储尿期IPSS评分比值(IP-SS-Voiding/Storage subscore ratio,IPSS-V/S)、病史时间、前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）、O A B评分、BMI在两组间差异有统计学意义(P0.05,表2)。术前合并糖尿病史、尿潴留史、尿失禁史、尿路感染史、OAB评分和BMI较高、病史时间较长、PSA偏低的患者，术后疗效较差（表2。2.3.2多因素分析将单因素分析中差异有统计学意义的变量纳人多因素分析，通过二元logistic回归分析，寻找影响BPH患者TURP手术疗效的流行病2023年8 月第2 8 卷第8 期无效组(n=49)0.60(0.550.67)2(12)http:/jmurology.xjtu.edu,cn;zgmnwk.cug.top661响手术疗效的独立影响因素（P0.05）。对回归模型进行似然比检验和Hosmer-Lemeshow检验。用Medcalc19.6.4软件绘制各独立影响因素及回归模型的ROC曲线。2结 果2.1患者一般资料本研究共纳入患者2 0 1例,其中3例术后病理检查提示为前列腺癌,10 例在术后随访过程中失访,均予以排除，最终纳入18 8 例患者。术后所有患者均获得至少1次随访。18 8 例患者中，年龄中位数为6 7(6 1.2 57 4)岁，其中术前有尿潴留史者7 5例（39.9%）、尿失禁史者53例（2 8.2%）、糖尿病史者46 例（2 4.5%）、高血压史者8 7 例（46.3%）、有吸烟史者10 9 例（58.0%）、有饮酒史者77例（41.0%）。根据疗效判定标准，术后疗效判定为有效的患者139 例、无效者患者49 例，总有效率为73.94%。2.2两组患者手术前后IPSS和QOL评分改善程度的差异将两组患者各项疗效评分改善程度进行比较,结果表明有效组和无效组患者手术前后的IPSS-T和QoL评分改善程度差异均有统计学意义（P0.001），且有效组的改善程度明显高于无效组（P1为2,IPSS-V/S1为1,有=1,无=0。对回归模型进行似然比检验（x=95.933,P0.001），说明此模型具有统计学意义。Hosmer-Lemeshow检验结果表示，x=12.761,P=0.120，说明此模型拟合度良好。4个独立影响因素的森林图见图1。P值-10.3260.00110.26860吸烟史无有饮酒史无有高血压史无有糖尿病史无有尿潴留史无有尿失禁史无有尿路感染史无有IPSS-V/S1尿酸/mol.L-1:病史时间/月*PSA/ng mL-1*术前IPSS-T/分*术前QoL评分/分*术前OAB评分/分*前列腺体积/mL*ECOG评分/分*BMI(s)*非正态分布计量资料，用中位数（四位分数间距）表示，统计学检验值为Z值；IPSS-V/S：排尿期与储尿期IPSS评分比值；PSA：前列腺特异性抗原；IPSS-T：总国际前列腺症状评分；QoL：生活质量评分；ECOG:ECOG东部肿瘤协作组；BMI:体质量指数。无尿失禁史(参考类别：有）无尿潴留史(参考类别：有）IPSS-V/S1(参考类别:1)OAB评分0.6 0.7 0.8图1影响手术疗效的相关流行病学因素森林图http:/;zgmnwk.cug.topJ Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023例(%)临床疗效有效率x/Z/t值无效组(n=49)有效组(n=139)13(26.53)26(18.71)36(73.47)113(81.29)20(40.82)59(42.45)298029(59.18)82(57.55)20(40.82)57(41.01)23(46.94)78(56.12)26(53.06)61(43.88)31(63.26)111(79.86)18(36.73)28(20.14)14(28.57)99(71.22)35(71.43)40(28.78)19(38.77)116(83.45)30(61.22)23(16.55)13(26.53)80(57.55)36(73.47)59(42.45)27(55.10)25(17.99)22(44.90)114(82.01)401.00(314.50463.50)365.00(312.00420.00)84.00(24.00176.00)36.00(12.0072.00)2.37(0.843.94)3.17(1.226.05)26.00(19.0029.00)23.00(18.0027.00)5.00(4.006.00)5.00(5.006.00)5.00(4.006.00)5.00(5.006.00)33.46(27.6761.27)45.28(31.4066.69)0(0.000.00)0(0.000.00)24.363.4823.352.90负相关与临床有效呈正相关+10ORP值/%66.7075.8074.6873.3973.8774.0377.2070.1078.1760.8787.6153.3385.9043.4086.0262.1148.0883.82POR(95%CI)0.0472.656(1.0156.950)0.0017.513(2.28924.656)0.0054.919(1.61714.963)0.0010.749(0.6270.895)20301.3490.0390.0011.2275.39627.48535.72213.94924.944-1.551一4.139-1.988-1.705-0.236-5.950-1.608-1.9281.9790.2450.8420.9810.2680.0200.0010.0010.0010.0010.1210.0010.0470.0880.8130.0010.1080.0540.049现代泌尿外科杂志表3相关流行病学因素二元logistic回归分析结果指标常量BMI病史时间/月PSA/ng mL-1OAB评分/分IPSS-V/S尿留史尿失禁史糖尿病史尿路感染史BMI：体质量指数；PSA:前列腺特异性抗原；OAB:膀胱过度活动；IPSS-V/S:排尿期与储尿期IPSS评分比值。2.3.3回归模型ROC曲线分析绘制ROC曲线，根据曲线下面积（area underthe curve，A U C)值考察各因素对BPH患者TURP手术疗效的预测价值(图2)。10080%/薄6040200参考线-IPSS-V/S(AUC=0.686,P0.05,Sen=82.01%,Spe=55.10%)一尿潴留史(AUC=0.713,P0.05,Sen=71.22%,Spe=71.43%)一尿失禁史(AUC=0.723,P0.05,Sen=83.45%,Spe=61.22%)-OAB评分(AUC=0.784,P0.05,Sen=69.06%,Spe=75.51%)流行病学因素回归模型(AUC=0.888,P11.5931无有无有无有无有2040100%一特异性http:/;zgmnwk.cug.top663标准误Wald值2.0582.1140.0811.0370.0032.0580.0790.8600.09110.1040.5687.8762.0170.60600.97700.6060.61406080P值0.9480.3090.1510.3540.0010.00511.0630.0010.4913.9620.5351.2800.5831.1070.751)、尿潴留史AUC=0.713（9 5%C I:0.6 430.777)、尿失禁史AUC=0.723（9 5%C I:0.6 540.786）。流行病学因素回归模型AUC=0.888（9 5%CI:0.8340.9 30），敏感性和特异性分别为9 3.53%和6 7.35%。根据曲线下面积可以发现，各影响因素及回归模型预测效能从高到低为：回归模型 OAB评分 尿失禁史 尿潴留史 IPSS-V/S。3 讨 论有研究报道，30%6 0%的BPH患者合并有OAB症状7,而行TURP一年后，仍然有约32%的患者持续存在中度至重度OAB症状。OAB症状主要表现为尿频、尿急、伴或不伴有急迫性尿失禁。100CHALISE等9-10 1认为术前OAB症状的严重程度会影响患者术后IPSS及QoL评分。而本研究发现，术前OAB评分越高的患者,术后疗效良好的可能性就越低(P=0.001)。本研究发现，术前无尿失禁史的患者术后疗效明显优于有尿失禁史的患者（8 5.9%s.43.4%,P0.001),且术前尿失禁史是影响TURP术后疗效的独立危险因素（OR=2.656,95%CI:1.0156.9 50,P=0.047）。关于术前尿失禁史对TURP术后疗效的影响相关研究很少，本研究推测术前存在尿失禁史的患者术后疗效较差的原因可能有以下几点：此类患者可能本身合并有膀胱括约肌功能障碍；长期的OR值0.3300.9210.9951.0760.7494.91917.51310.0472.65610.2581.83310.2931.847195%CI7.8320.7851.0790.9881.0020.9221.2560.6270.8951.61714.9632.28924.6561.0156.9500.6425.2350.5895.795664膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BO O）导致患者合并有不稳定膀胱；合并有泌尿道感染；合并精神或神经系统疾病。任何一种原因所致的术前尿失禁都会对手术疗效产生极大影响。因为TURP术后早期尿失禁比率高达30%40%，长期尿失禁发生率也达到了2.2%1-12 ,这对术前就合并有尿失禁的患者来说无疑是雪上加霜，所以对此类患者术前详细地评估尿失禁的原因及膀胱和尿道功能是至关重要的，必要时在解除BPH 所致的梗阻以后适时选用药物或手术的方法治疗尿失禁，有研究对BPH各年龄段患者随访5年后发现，不同年龄段发生急性尿潴留的几率也不一样13。本研究显示,术前有尿潴留史的患者行TURP后疗效要比无尿潴留史的患者更差(P=0.001)。W U 等14发现，无尿潴留史的患者术后48 h内成功拔除尿管的比例是有尿潴留史的患者的2.9 43倍（9 5%CI：1.0248.459,P1（即术前以排尿症状为主)的患者在行TURP后LUTS的改善程度要高于术前IPSS-V/S1(即术前以储尿症状为主)的患者（P0.001)，这与陈一帆等17 的研究结果一致。还有学者同样发现，术后储尿症状的改善是QoL评分降低的关键原因18 。究其原因，笔者认为术前IPSS-V/S1 的患者在手术解除梗阻以后,膀胱逼尿肌的功能障碍还依然存在,所以在短期内储尿症状的改善并不会很明显，这也是直接导致患者出现术后疗效不佳的一个重要原因。并且,在BPH患者中，储尿症状给患者带来的困扰往往要大于排尿症状，特别是夜尿次数较多的患者，储尿症状会极大地影响他们的正常作息，导致白天精神萎靡，甚至出现其他器官器质性问题，极大地影响患者的生活质量。J Mod Urol,Vol.28 No.8 Aug.2023综上所述，本研究发现独立影响BPH患者行TURP后手术疗效的流行病学因素为:术前 OAB评分、IPSS-V/S、尿潴留史和尿失禁史。绘制流行病学各因素ROC曲线发现，这4个独立影响因素的AUC值均大于0.5，但小于0.8，说明这几个因素均可预测BPH患者行TURP后的手术疗效，不过它们的预测价值一般。本研究根据多因素分析结果，建立了二元logistic回归模型，回归模型AUC为0.8 8 8（9 5%CI：0.8340.9 30），明显高于各因素单独预测价值，且回归模型的诊断敏感性为9 3.53%，特异性为6 7.35%，表明利用回归模型可以更好地预测BPH患者行TURP的手术疗效，该回归模型具有一定的临床应用前景。本研究的局限性：本研究为单中心研究，样本量较少，可能存在选择偏倚；本研究虽然规定了部分可疑影响因素的分类标准，但其中大部分只能从患者口述中得知，而无法进行更精准的量化、分组，这对研究结果可能会有影响；本研究的疗效评价均取决于患者的主观判断，而患者的主观判断又会受教育程度、智力水平、期望值、家庭生活、精神状况等多种因素影响；本研究随访时间较长，随访时间内可能有其他混杂因素影响术后疗效；本研究得出的回归方程相对繁琐，可能在临床推广运用方面有一定局限性，但可为下一步高质量预测模型的建立起到抛砖引玉的作用。参考文献：1 WEI JT,CALHOUN E,JACOBSEN SJ.Urologic diseases inAmerica project:benign prostatic hyperplasiaJ.J Urol,2008,179(Suppl 5):75-80.2 MAMOULAKIS C,EFTHIMIOU I,KAZOULIS S,et al.Themodified clavien classification system:a 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