脑阻抗断层扫描在Stanford A型主动脉夹层术后脑卒中诊断中的应用.pdf

:/心血管疾病多学科研究专题脑阻抗断层扫描在 型主动脉夹层术后脑卒中诊断中的应用王立伟 杨 晨 吴冠 朱燕 陈秀明 史学涛 段维勋 刘金成 金振晓(空军军医大学:西京医院心血管外科军事生物医学工程学系 陕西 西安 杭州永川科技有限公司 浙江 杭州)基金项目:国家自然科学基金重点科学基金()陕西省重点研发计划项目()作者简介:王立伟 硕士 主治医师 从事心脏外科体外循环及体外生命支持临床应用研究:通信作者:金振晓:网络首发:/()摘要 目的 探讨电阻抗断层成像()在 型主动脉夹层()患者术后脑卒中诊断中的价值 方法 回顾性分析空军军医大学西京医院心血管外科 年 月至 年 月 患者术后同时行颅脑 检查及 监测的患者 例 以颅脑 结果为参照 判断 监测在脑卒中诊断中的价值 结果 例 术后患者中有颅脑 影像学改变的患者 例()无明显影像学改变的患者 例()对比分析显示 监测敏感度为 特异度为 监测准确度为 其中 例新发脑梗死及脑出血病例中 监测可疑病变 例 监测准确率为 例患者中 例患者康复出院 总体康复率为 颅脑 阳性患者康复率()、阴性患者康复率()阳性患者康复率()、阴性患者康复率()真阳性患者康复率()、真阴性患者康复率()假阳性患者康复率()、假阴性患者康复率()与总体康复率相比 差异均无统计学意义 结论 监测作为一种新型神经系统监测手段 在 术后脑卒中的诊断中有一定的临床应用价值关键词 型主动脉夹层 颅脑 脑阻抗断层扫描 脑卒中中图分类号 文献标志码 .()()()()()()()()()()空军军医大学学报 年 月 第 卷第 期 :/()()型主动脉夹层()具有起病急骤、病情进展迅速、致死率高的特点 是高致残率、致死率的心血管疾病近年来 我国 发病率呈升高趋势 急诊手术是 的主要治疗手段 围术期脑卒中是 术后严重的并发症之一 一旦术后发生脑卒中 患者院内死亡率增加 倍 同时医疗费用和住院时间显著增加 神经认知功能受损的风险上升 幸存者经常会留下严重的残疾 目前临床上常用的脑卒中影像学 诊 断 方 法 包 括 颅 脑、脑 血 管 造 影()等影像学检查 相较于、而言 操作相对简单、便捷 成为 术后脑卒中的最常用诊断方法 电阻抗断层成像()是一种非侵入性的成像技术 它通过体表测量计算机体内部的电阻抗分布特征 判断机体内部的形态和功能变化 是一种功能性的、无创的、无辐射的成像诊断技术 笔者团队前期研究证明 可作为一种主动脉弓部手术患者术中神经损伤无创监测的新手段为进一步验证 技术在 患者术后脑卒中的诊断价值 本研究回顾性分析空军军医大学西京医院 年 月 日至 年 月 日 术后行颅脑 扫描检查及 监测患者 评价 技术对 患者术后 诊断脑卒中判定的准确度及敏感度 资料与方法 一般资料回顾性分析空军军医大学西京医院心血管外科 年 月 日至 年 月 日 手术治疗后 因可疑神经系统并发症 行颅脑 检查及床旁 实时监测的患者 以评估 技术对脑卒中判定的准确度及敏感度 共纳入患者 (男 女)例 年龄()岁 其中合并高血压 例()主动脉瓣关闭不全 例()陈旧性脑梗死(另有 例患者术前未提供脑梗死病史)、左下肢缺血、右下肢缺血各 例()冠状动脉粥样硬化性心脏病 例()脑出血后遗症期、肾梗死、痛风、肾病、室间隔缺损、甲状腺功能减退、高原性红细胞增多症、血小板减少症、睡眠呼吸暂停低通气综合征各 例()方法 监测 所有患者均于术前剃头 术中持续使用 监测仪(杭州永川科技有限公司 中国)及近红外光谱仪(美国)行脑 参数监测及脑组织局部氧合评估 监测使用 枚体表电极 电极片粘贴连接方法:将皮卷尺零点位于前额眉心正上方 处位置 皮卷尺绕过左右耳正上方及后脑勺枕骨处位置 再回到原点眉心位置 读取头围大小并记录 根据测量的头围大小选择合适型号的电极绑带 并连接 枚电极片 监测电极由左、右电极片组构成 每个电极片组分别由 个独立电极点构成 患者测量头围后选择适当的电极片 沿眉弓上缘 枕外隆突平面分别粘贴电极片组 确保每一个电极点妥善粘贴 经 系统验证后 可进行 监测 数据 图像转换 设备基于 监测系统()采集电阻抗数据 电流依次通过彼此相对的电极对驱动 并测量其他相邻电极对上的电压 在图像重建之前进行重复测量并取平均值 使用阻尼最小二乘法算法重建各脑区阻抗数据图像 将数据图像反向投影于眉弓 枕外隆突平面模拟图像上 电极数据每 刷新一次 计算各个脑区阻抗数据变化 并根据当前数据采集中最高脑阻抗值与最低脑阻抗值为界限 以不同颜色表示不同区域阻抗值分布情况 以便于阻抗值可视化分析 监测结果判读 由两位专业人员独立进行结果判读 第三位研究者综合分析结果 对于有差异的结果由两位判读者分析讨论后得出统一结论 两位判读者根据各脑区 数据转化的图像 对比周围脑区、对称区域图像 分析判断是否存在脑卒中改变本次数据分析中全脑当前阻抗值最高区域由蓝色表示、阻抗值最低区域由橙色或红色表示 阻抗值越高 提示存在脑缺血性卒中可能 阻抗值越低 提示存在脑出血性卒中可能 术后颅脑 图像的获取与判读颅脑 检查由医学影像科医师进行并阅片 撰写影像结果研究过程中研究者调阅病历系统中影像学图像 结合患者临床表现 参考医学影像专家给予的影像学结果纳入临床研究分析 影像学结果判读以医学影像学专家意见为主 当研究者对判读结果有异议时则联系该医学影像专家进一步分析讨论 明确影像结果 统计学分析 使用 软件进行统计分析 二分类变量用 ()表示 连续变量用 表:/示 二分类变量使用c检验或 检验 符合正态分布的连续变量使用 检验 表示差异有统计学意义 结果 颅脑 结果及患者临床表现颅脑 结果以影像科报告并结合 图像判读 例患者中有影像学改变的患者 例()其中脑梗死 例、脑出血 例、腔隙性脑梗死 例、陈旧性脑梗死 例、脑梗死合并脑萎缩 例 无明显影像学改变的患者 例()颅脑 无明显异常患者发生浅昏迷 例、瞳孔对光反射迟钝 例、四肢痛觉消失 例 颅脑 可见异常改变的患者发生浅昏迷 例、中昏迷 例、深昏迷 例、躁动 例、幻视 例、肢体活动障碍 例、四肢抽搐 例、瞳孔对光反射迟钝 例、瞳孔对光反射消失 例、四肢痛觉消失 例、病理征阳性 例 结果分析及患者临床表现通过对 数据转化的图像结果分析(图 )可疑脑损伤患者 例()无明显脑损伤患者 例()结果未见异常患者发生浅昏迷 例、中昏迷 例、躁动 例、幻视 例、四肢抽搐 例、瞳孔对光反射迟钝 例 结果异常患者发生浅昏迷 例、中昏迷 例、深昏迷 例、躁动 例、肢体活动障碍 例、瞳孔对光反射消失 例、病理征阳性 例:患者颅脑 检查未见异常:单帧 监测图像显示 当前患者双侧脑阻抗基本对称 未见阻抗值异常升高或降低区域:连续 监测显示 患者双侧脑阻抗对称性良好 动态监测未见脑阻抗异常升高或降低区域 判读为正常脑阻抗图像:电阻抗断层成像图 基本正常术后患者颅脑 图像及 图像:患者术后颅脑 结果显示 右侧颞叶可见团块状高低混杂密度影(红色箭头区域)大小约 右侧额叶及扣带回旁可见斑片状高密度影 诊断为脑出血:单帧图像显示右侧近颞叶区域(红色箭头区域)阻抗值异常降低 提示可能存在脑出血病灶 右侧全脑阻抗值标尺提示该帧图像中 全脑阻抗值最高值为 以深蓝色表示 全脑阻抗值最低值为 以橙色表示 绿色区域对应脑阻抗值为 该组数据为实时监测反馈 实时变化数据:连续监测图像显示两侧半球阻抗变化不均衡 右侧脑半球阻抗值明显低于左侧 右侧颞叶橙色区域再监测过程中持续存在 阻抗值变化小 提示右侧颞叶近脑室部阻抗值持续异常降低 为全脑阻抗值最低区域 考虑存在脑出血病灶可能图 典型脑出血患者术后 图像和 图像表现空军军医大学学报 年 月 第 卷第 期 :/:颅脑 图像显示 双侧脑血管显影不良(红色箭头区域)中线左移(白色箭头区域)提示存在大面积脑梗死 右侧梗死病灶存在脑水肿 致使中线左移 多层面颅脑 结果显示右侧大脑半球、左侧顶叶、左侧枕叶大片脑梗死灶:单帧 图像显示全脑阻抗值异常升高(红色箭头区域)两侧脑半球图像不对称 可能存在全脑灌注不良:连续 监测图像显示 随着监测时间延长 全脑阻抗值异常升高 提示全脑灌注不良 不排除缺血性疾病可能:电阻抗断层成像图 典型术后脑梗死患者颅脑 图像和 图像表现 诊断准确性分析以颅脑 检查结果为诊断标准 评价 监测可靠性 即颅脑 有明确影像学改变为阳性参照颅脑 无明显影像学改变为阴性参照 评估 监测结果可靠性 颅脑 阳性患者 例 阴性患者 例 监测阳性患者 例 阴性患者 例 对比分析显示 颅脑 及 监测均阳性患者 例 监测敏感度即真阳性率为 (/)颅脑 阴性但 监测阳性患者 例 特异度即假阳性率为(/)颅脑 及 监测均阴性患者 例监测准确度为 (/)其中 例新发脑梗死及脑出血病例中 监测可疑病变 例 监测准确率为 在腔隙性脑梗死 例中 监测可疑病变为 例 监测准确率为 监测结果与患者预后在 例患者中 例患者康复出院 总体康复率为 例患者因严重颅脑损伤经专科医师会诊后 自动出院 其中 例患者颅脑 及 监测未见异常 患者因深昏迷 无法脱离呼吸机 放弃治疗 例患者因脑出血 并发昏迷、肢体活动障碍放弃治疗 例患者因大面积脑梗死 并伴有不同程度昏迷 难以脱离呼吸机 放弃治疗 颅脑 阳性患者康复率()、阴性患者康复率()阳性患者康复率()、阴性患者康复率()真阳性患者康复率()、真阴性患 者 康 复 率()假 阳 性 患 者 康 复 率()、假阴性患者康复率()与总体康复率相比 差异均无统计学意义(表)表 监测结果与康复率相关性监测结果康复()自动出院()c 值 阳性()()阴性()()阳性()()阴性()()真阳性()()真阴性()()假阳性()()假阴性()()统计学分析与总体康复情况对比分析 讨论研究显示 心脏手术围术期脑卒中可发生在术中及术后 升主动脉及主动脉弓修复手术后脑卒中发生率为 围手术期脑卒中的患者特定危险因素包括年龄、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、心力衰竭、肾病、心房纤颤以及既往脑卒中或短暂性脑缺血发作 根据术后脑卒中发生时间可分为早期脑卒中(术后 内)及迟发性脑卒中(术后 )术后脑卒中可以不同程度影响患者预后 甚至造成患者死亡目前对于脑卒中相关检查手段主要依赖于影像学:/手段 其他手段包括脑电图、经颅超声多普勒、颈静脉血氧饱和度监测、监测等 这些监测手段各有所长 除影像学检查可作为脑卒中诊断的金标准外其余监测手段多以血流监测或脑组织电活动监测为主 监测作为一种新型的监测手段 是一种非侵入性、非辐射的成像技术 使用微电极阵列采集测量物体表面电极之间电传输的阻抗值 使用数学重建方法 评估测量物体电特性的空间分布情况 既往研究提示 能够记录神经元去极化期间离子通道开放引起的电阻变化 而血液成分电阻抗值低于脑组织 当机体正常活动或病理改变引起的脑血流量改变或脑细胞水肿 都可以通过头皮电极监测相应阻抗变化 该特性使 技术可以应用于神经系统功能及脑血流监测 目前关于 研究应用领域包括乳腺组织三维成像、肺血流灌注评估、癫痫病灶定位、脑卒中诊断及脑水肿评估本次研究对照分析了 监测技术与颅脑 在脑卒中诊断中的应用效果 研究发现 监测敏感度为 对于新发脑卒中辨识度较高 诊断阳性率可达到 由于 可持续性监测脑组织电阻抗信息 血供改变能够引发明确的电阻抗信号改变 因此 对于新发脑卒中诊断阳性率更高本次回顾性分析提示 监测用于 术后神经功能监测 对于神经系统并发症诊断有一定的诊断价值 监测具有无创、便捷、无辐射、较高的敏感性及特异性的特点 可用于高危患者床旁实时监测 对于准确预测患者是否发生脑卒中有一定的帮助 尤其是对不宜转运的危重症患者病情判断更有意义 对于 监测结果异常的患者 早期行影像学检查 为脑卒中早期诊断及治疗提供可能由于 监测技术目前仍处于研发完善阶段 此项监测技术仍有不足之处 监测不仅能够反映脑组织血供情况变化 同时能够用于脑水肿情况的评估 部分研究者证实 可同时应用于健康志愿者及癫痫患者脑功能性成像 由于电阻抗信号受脑血供、脑水肿等多种因素影响 可能会造成监测特异性不足 如患者因脑血管痉挛或其他因素导致的局部脑组织血供一过性改变 如短暂性脑缺血发作可能会被设备识别为可疑病变 而此类患者通常无明确的影像学改变 这种“错误甄别”可能通过长时间连续监测排除 本次研究过程中 监测平面为眉弓上缘 枕外隆突平面 单一平面重建图像对于全脑病变的诊断有一定的局限性 远离该平面的病变可能不会被设备检测识别 影响患者病情判断 监测作为一种新型神经系统监测手段 目前临床应用尚有一定的局限性 但随着相关软硬件技术不断完善 仍有良好的临床应用前景【参考文献】.():.():.():.():.:.():.:.():.():.():.():.:.():().():.():.():.():.():(下转第 页)空军军医大学学报 年 月 第 卷第 期 :/临床应用的参考值 固肾安胎丸对子宫内膜蠕动波影响的研究尚无报道 本研究结果显示:固肾安胎丸可显著降低试验组移植前日子宫内膜蠕动波频率 有利于胚胎着床 关于蠕动波的方向变化及具体影响机制拟在今后的研究中继续进行 固肾安胎丸在辅助生殖领域中的应用固肾安胎丸常用于临床保胎治疗 在辅助生殖领域 尤其是对辅助生殖技术临床结局的影响评估较少 卢越等在体外受精鲜胚移植后黄体支持阶段应用固肾安胎丸联合黄体酮取得了较好的临床效果 等在替代方案复苏周期内膜转化日开始使用固肾安胎丸 并对持续妊娠率情况进行了多中心、随机、双盲研究 提示持续妊娠率显著升高 妊娠相关不良事件减少 尤其对于年龄 )的前提下固肾安胎丸的应用可提高试验组胚胎种植率和临床妊娠率 降低早期流产率 可能与其保胎、安胎、固胎、养胎的功效密切相关总之 在复苏周期内膜准备和黄体支持过程中辅助使用固肾安胎丸可通过改善子宫内膜血流 增加其容受性并降低蠕动波频率 在一定程度上提高胚胎种植率和临床妊娠率 并显著降低早期流产率 改善妊娠结局 为临床辅助用药提供新途径【参考文献】刘珊 解凯辉 魏蕊霞 等 金凤丸联合重组人生长激素改善薄型子宫内膜不孕患者子宫内膜容受性.国际生殖健康/计划生育杂志 ():().():陈慧佳 吴艺佳 张觇宇 等 彩色多普勒超声检查预测冻融胚胎解冻移植妊娠结局的价值.检验医学与临床():孙青 黄国宁 孙海翔 等 胚胎实验室关键指标质控专家共识.生殖医学杂志 ():胡琳莉 黄国宁 孙海翔 等 辅助生殖技术临床关键指标质控专家共识.生殖医学杂志 ():.():.():卢越 龙晓林 体外受精 胚胎移植术后辅助固肾安胎丸联合黄体酮治疗的临床疗效.中国妇幼保健 ():武红琴 阮祥燕 张立 固肾安胎丸治疗子宫内膜薄性不孕症疗效的临床研究.中国中医基础医学杂志 ():高琦 王松峰 腊晓琳 滋肾育胎丸在体外受精 胚胎移植中的疗效观察.甘肃医药 ():崔雅青 唐慧霞 探讨在冻融胚胎移植中应用彩色超声监测子宫内膜负向蠕动波及其对妊娠结局的影响.影像研究与医学应用 ():许彬 李艳萍 子宫内膜蠕动波与胚胎着床.中国实用妇科与产科杂志 ():.():.():何文凤 姜艳华 唐淑琼 间苯三酚注射液联合固肾安胎丸治疗先兆流产的临床效果.中国医药导报 ():杨敬敬 杨春丽 王宝金 固肾安胎丸联合阿司匹林治疗复发性流产的临床研究.现代药物与临床 ():.():(收稿 修回)(编辑:袁天峰)(上接第 页):.():.():.:.():.:.():.():(收稿 修回)(编辑:吴 涛)空军军医大学学报 年 月 第 卷第 期 :/