高血压患者健康管理服务规范.pptx

高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范庐城小区卫生服务中心高血压患者健康管理服务规范第1页血压水平定义和分类类别收缩压(mmHg）舒张压(mmHGg)理想血压12080正常高值12013980891级高血压（“轻度”）14015990992级高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压14090注：当收缩压和舒张压分属于不一样分级时，以较高级别作为标准高血压是体循环动脉收缩压和或舒张压连续升高高血压患者健康管理服务规范第2页原发性高血压严重程度并不单纯与血压升高水平相关，必须原发性高血压严重程度并不单纯与血压升高水平相关，必须结合患者总心血管疾病危险原因及合并靶器官损害作全方面结合患者总心血管疾病危险原因及合并靶器官损害作全方面评价，治疗目标及预后判断也必须以此为基础。评价，治疗目标及预后判断也必须以此为基础。心血管疾病危险原因包含：吸烟、高血脂症、糖尿病、年纪心血管疾病危险原因包含：吸烟、高血脂症、糖尿病、年纪6060、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年纪女、男性或绝经后女性、心血管疾病家族史（发病年纪女性性6565岁岁，男性，男性55140mmHg是远比舒张压更主要心血管疾病危险原因。2、心血管疾病危险性从115/75mmHg开始，每增加20mmHg，危险性就加倍。一个55岁时正常血压人未来有90%可能性发展为高血压。3、收缩压在120139mmHg，舒张压在8089mmHg，将被作为高血压前期，需要改变生活方式以预防心血管疾病。4、噻嗪类利尿药可被用作无并发症高血压治疗，既能够单用，也能够和其它降压药（血管担心素抑制剂、血管担心素受体抑制剂、-受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂）联合应用。5、大多数患者需要2种或更多降压药治疗，以到达控制血压目标（即140/90mmHg，或糖尿病患者、慢性肾功效衰竭患者130/80mmHg）。6、假如血压高于目标血压20/10mmHg，一开始就给予两种降压药，其中1种为噻嗪类利尿药。7、只有患者主动协作，临床医生才有可能更加好地控制好血压。患者从治疗中获益就会更主动地配合医生和信任医生。这种配合与信任是非常主要。高血压患者健康管理服务规范第7页美国公布最新高血压诊疗指南委员会认识到，临床医生责任性和正确判断依然是主要。权威人士还提出一些公共健康方法，如在加工食品中降低热卡，降低饱和脂肪酸，降低食盐，增加学校和小区相关人员体育锻炼机会。这些能够降低公众血压，也降低发展为高血压及其相关疾病和心血管死亡危险性。另外一个关键问题是美国患者BMI增加，当前有1.22亿成人超重或肥胖，这些也使高血压及其相关问题增加。JNC-7赞同美国公共健康协会意见，今后10年中，食物生产商和餐馆降低食物中50%钠盐。新高血压诊疗指南推荐以愈加主动方式来检测和控制高血压，以降低心血管事件和卒中，挽救生命。该指南发表于年5月21日美国医学会杂志（JAMA）。（宋蔚依据美国糖尿病学会年5月14日网上新闻摘译，许樟荣校）高血压患者健康管理服务规范第8页一、服务对象一、服务对象n n辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压患者健康管理服务规范第9页二、服务内容二、服务内容n n（一）高血压筛查（一）高血压筛查n n（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、小（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）每年要提供最少区卫生服务中心（站）每年要提供最少4 4次面对面随访。次面对面随访。n n（三）高血压患者每年应最少进行（三）高血压患者每年应最少进行1 1次较全方面健康检验，次较全方面健康检验，可与随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，普通可与随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力普通检验。有条件地域体格检验和视力、听力、活动能力普通检验。有条件地域提议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微提议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。详验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。详细内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检细内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。表。高血压患者健康管理服务规范第10页服务内容（一）高血压筛查服务内容（一）高血压筛查n n1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。高血压患者健康管理服务规范第11页服务内容（一）高血压筛查服务内容（一）高血压筛查n n2.对第一次发觉收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg居民在去除可能引发血压升高原因后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊疗为高血压。如有必要，提议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高血压患者健康管理服务规范第12页服务内容（一）高血压筛查服务内容（一）高血压筛查n n3.提议高危人群每六个月最少测量1次血压，并接收医务人员生活方式指导。高血压患者健康管理服务规范第13页服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）每年要提供最少4次面对面随访。高血压患者健康管理服务规范第14页服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n1.测量血压并评定是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg；意识改变、猛烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理其它疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。高血压患者健康管理服务规范第15页服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n2.若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间症状。n n3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。n n4.问询患者症状和生活方式，包含心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。n n5.了解患者服药情况。高血压患者健康管理服务规范第16页服务内容服务内容-（二（二)随访随访6.6.依据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评定和分依据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评定和分类干预。类干预。n n（1 1）对血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症）对血压控制满意、无药品不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。或原有并发症无加重患者，预约进行下一次随访时间。n n（2 2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140140和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg90mmHg，或药品不良反应患者，结合其，或药品不良反应患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一服药依从性，必要时增加现用药品剂量、更换或增加不一样类降压药品，样类降压药品，2 2周时随访。周时随访。n n（3 3）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难）对连续两次出现血压控制不满意或药品不良反应难以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其以控制以及出现新并发症或原有并发症加重患者，提议其转诊到上级医院，转诊到上级医院，2 2周内主动随访转诊情况。周内主动随访转诊情况。高血压患者健康管理服务规范第17页服务内容服务内容-（二）随访（二）随访n n7.对全部患者进行有针对性健康教育，与患者一起制订生活方式改进目标并在下一次随访时评定进展。告诉患者出现哪些异常时应马上就诊。高血压患者健康管理服务规范第18页服务内容服务内容-（三）高血压患者每年（三）高血压患者每年应最少进行应最少进行1次较全方面健康检验次较全方面健康检验 n n可与随访相结合。内容包含血压、体重、空腹血糖，普通体格检验和视力、听力、活动能力普通检验。有条件地域提议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检验，老年患者提议进行认知功效和情感状态初筛检验。详细内容参考城镇居民健康档案管理服务规范健康体检表。高血压患者健康管理服务规范第19页三、服务流程三、服务流程n n（一）高血压筛查流程图n n（二）高血压患者随访流程图高血压患者健康管理服务规范第20页高血压患者健康管理服务规范第21页高血压患者健康管理服务规范第22页四、服务要求四、服务要求n n（一）高血压患者健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接收随访患者，乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联络，确保管理连续性。高血压患者健康管理服务规范第23页四、服务要求四、服务要求n n二）随访包含预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。高血压患者健康管理服务规范第24页四、服务要求四、服务要求n n（三）乡镇卫生院、村卫生室、小区卫生服务中心（站）可经过当地域小区卫生诊疗和门诊服务等路径筛查和发觉高血压患者。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg正常高值人群，提议每六个月测量1次血压。有条件地域，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。高血压患者健康管理服务规范第25页四、服务要求四、服务要求n n（四）主动应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。n n（五）加强宣传，通知服务内容，使更多患者和居民愿意接收服务。n n（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者健康档案。高血压患者健康管理服务规范第26页五、考评指标五、考评指标n n（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。n n辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（经过当地流行病学调查、小区卫生诊疗取得或是选取本省（全国）近期高血压患病率指标）。高血压患者健康管理服务规范第27页五、考评指标五、考评指标n n（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理人数/年内管理高血压患者人数100。n n（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理高血压人数100。高血压患者健康管理服务规范第28页附件高血压患者随访服务统计表高血压患者随访服务统计表高血压患者健康管理服务规范第29页填表说明n n1本表为高血压患者在接收随访服务时由医生填写。每年综合评定后填写居民健康档案健康体检表。n n2体征：体质指数=体重（kg）/身高平方（m2），如有其它阳性体征，请填写在“其它”一栏。体重和心率斜线前填写当前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到目标。高血压患者健康管理服务规范第30页填表说明n n3 3生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者生活方式指导：在问询患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。进行生活方式指导，与患者共同制订下次随访目标。n n日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填日吸烟量：斜线前填写当前吸烟量，不吸烟填“0”“0”，吸，吸烟者写出天天吸烟量烟者写出天天吸烟量“支支”，斜线后填写吸烟者下次，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量随访目标吸烟量“支支”。n n日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填日饮酒量：斜线前填写当前饮酒量，不饮酒填“0”“0”，饮，饮酒者写出天天饮酒量相当于白酒酒者写出天天饮酒量相当于白酒“两两”，斜线后填写，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两两”。白酒。白酒1 1两相当于葡萄酒两相当于葡萄酒4 4两，黄酒半斤，啤酒两，黄酒半斤，啤酒1 1瓶，果酒瓶，果酒4 4两。两。n n运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即运动：填写每七天几次，每次多少分钟。即“次周，次周，分钟次分钟次”。横线上填写当前情况，横线下填写下次。横线上填写当前情况，横线下填写下次随访时应到达目标。随访时应到达目标。n n摄盐情况：斜线前填写当前摄盐量，依据患者饮食情况计摄盐情况：斜线前填写当前摄盐量，依据患者饮食情况计算出天天摄盐量算出天天摄盐量“克天克天”，斜线后填写患者下次随访，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。目标摄盐量。n n心理调整：依据医生印象选择对应选项。心理调整：依据医生印象选择对应选项。n n遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。遵医行为：指患者是否遵照医生指导去改进生活方式。高血压患者健康管理服务规范第31页填表说明n n4 4辅助检验：统计患者在上次随访到这次随访之辅助检验：统计患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行辅助检验结果。间到各医疗机构进行辅助检验结果。n n5 5服药依从性：服药依从性：“规律规律”为按医嘱服药，为按医嘱服药，“间断间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。即为医生开了处方，但患者未使用此药。n n6 6药品不良反应：假如患者服用降压药品有显著药品不良反应：假如患者服用降压药品有显著药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反药品不良反应，详细描述哪种药品，何种不良反应。应。高血压患者健康管理服务规范第32页填表说明n n7此次随访分类：依据此次随访时分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上对应数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其它异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其它异常、“不良反应”意为存在药品不良反应、“并发症”意为出现新并发症或并发症出现异常。假如患者同时并存几个情况，填写最严重一个情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并通知患者。高血压患者健康管理服务规范第33页填表说明n n8用药情况：依据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用降压药品名称，写明使用方法。n n9转诊：假如转诊要写明转诊医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。n n10随访医生署名：随访完成，核查无误后随访医生签署其姓名。高血压患者健康管理服务规范第34页