第六篇-第六章-溶血性贫血PPT课件.ppt

第六篇 血液系统疾病 第六章溶血性贫血（hemolytic anemia,HA）李国亮李国亮学学时时数数:2:2学学时时1.讲授目的和要求1.掌握溶贫的诊断步骤，血管内溶血与血管外溶血的临床表现、实验室检查特点2.掌握温抗体型自身免疫性溶贫的诊断和治疗原则、熟悉阵发性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点2.HA的定义病因临床表现实验室检查诊断治疗讲授主要内容3.n溶血性贫血（hemolytic anemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损n溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代偿（6-8倍能力），不出现贫血溶血性贫血的定义4.（一）红细胞内在缺陷1.遗传性：n（1）遗传性红细胞膜的缺陷：n 遗传性球形细胞增多症。n 遗传性椭圆形细胞增多症。n 遗传性棘形细胞增多症。n 遗传性口形细胞增多症。n 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂锚连蛋白异常。如阵发 性睡眠性血红蛋白尿。病 因5.（2）遗传性红细胞酶的缺乏：葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏 丙酮酸激酶缺乏症6.n（3）遗传性珠蛋白生成障碍：n 即血红蛋白病 肽链合成量的异常：海洋性贫血 肽链质的异常：异常血红蛋白 病，镰形细胞性贫血。7.n（4）血红素异常n 先天性红细胞卟啉代谢异常n 铅中毒血红素合成障碍8.2.获得性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo-binuria,PNH）9.（二）红细胞外在因素1.免疫性因素：n（1）自身免疫性溶血性贫血（AIHA）n（2）同种免疫性溶血性贫血：新生儿溶血症；血型不合的输血反应2.物理和机械损伤：n（1）行军性血红蛋白尿症、人工心脏瓣膜n（2）物理损伤：大面积烧伤、放射损害3.化学药物和生物因素：n（1）磺胺类、苯类、砷和铅等n（2）疟疾、溶血性链球菌、支原体肺炎、蛇毒和毒蕈中毒10.循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素单单核巨噬核巨噬细细胞系胞系统统尿胆原正常正常红细红细胞代胞代谢谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆原尿胆原尿胆素门静脉11.溶血性黄疸溶血性黄疸发发生机理示意生机理示意图图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素单单核巨噬核巨噬细细胞系胞系统统尿胆原尿胆原粪胆原尿胆原尿胆素门静脉12.n（1）急性溶血性贫血：头痛、呕吐、高热 腰背四肢酸痛，腹痛 酱油色小便 面色苍白与黄疸 严重者有周围循环衰竭、少尿、无尿临床表现13.n（2）慢性：n 慢性溶血发病缓慢。临床表现三大特征。贫血 黄疸 肝脾肿大 长期高胆红素血症可引起胆石症及肝功能损伤。14.1.确定是否为溶血性贫血：n（1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞n（2）红细胞破坏增多：RBC、Hb，且无出血 血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 血清结合珠蛋白减少 实验室检查15.血管内溶血的检查：血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离血红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH16.n（3）红细胞代偿性增生：网织红细胞增多，绝对值升高 17.外周血中出现幼红细胞，类白血病反应骨髓幼红细胞增生,红系比例升高，以中幼和晚幼红细胞为主，粒红比例可倒置。红细胞形态异常：多染性、部分红细胞含有核碎片，如Howell-Jolly小体、cabot环、红细胞碎片。18.Howell-Jolly小体cabot环红细胞碎片19.2.进一步确定溶血的病因n（1）Coombs试验：自身免疫性溶血性贫血（AIHA）n（2）Ham试验阳性：阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）n（3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血n（4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病n（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症n（6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞n（7）红细胞渗透脆性：增加：球形细胞 减低：海洋性贫血20.镰状红细胞球形红细胞脾脏，窦状隙被球形红细胞塞满了 21.n血管外溶血的机理及相关检查：n 常见于遗传性球形细胞症、温抗体自身免疫性溶血性贫血等，红细胞在脾脏被破坏，由单核-巨噬细胞吞噬消化后释放血红蛋白，血红蛋白再分解为珠蛋白及血红素。血红素参与机体代谢。22.n血管外溶血的实验室检查特点：n 1.血清胆红素升高，以游离胆红素升高为主。结合胆红素/总胆红素15%。n2.尿胆原增多，呈强阳性。尿胆红素阴性。n3.24小时粪胆原、尿胆原排泄增加。23.1.病史2.症状和体征（二）实验室检查HA的诊断（一）临床表现24.n1.去除病因和诱因n2.糖皮质激素：AIHAn3.免疫抑制剂：AIHAn4.脾切除：遗传性球形细胞增多症n5.成份输血：AIHA及PNH，输注同型血洗涤 红细胞HA的治疗25.自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia,AIHA）因免疫识别功能紊乱，产生红细胞自身抗体，自身抗体吸附于红细胞表面，使红细胞破坏加速所引起的溶血性贫血。温抗体型温抗体型AIHAAIHA冷抗体型冷抗体型AIHAAIHA临临床分型床分型26.由于引起红细胞破坏的自身抗体在37温度下对红细胞膜抗原的亲和力最强而得名，这种自身抗体主要是IgG型，其次为非凝集性IgM，偶有IgA型 温抗体型是AIHA中最常见的类型，可见于任何年龄，以中青年女性多见温抗体型AIHA27.n原发性：病因不明，约占45%。n继发性：淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、SLE、感染、肿瘤、药物等药物与血浆蛋白形成免疫复合物，产生抗体，非特异性吸附于红细胞表面，激活补体，引起红细胞破坏。常见药物：青霉素、利福平、头孢菌素、甲基多巴等。病 因28.诊断要点（一）临床表现1.发病较缓慢，可先有头昏、软弱，渐出现贫血，可呈反复发作2.贫血：为主要表现，一般为慢性轻至中度贫血，而稳定期可无贫血3.黄疸：肝脾可呈轻至中度肿大4.继发性者，有原发病的表现，易忽视本病5.急性发病者，多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血的表现6.特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征29.（二）实验室检查1.血红蛋白减少，其程度不一；网织红细胞增多；血涂片：可见球形红细胞增多及体积较大的红细胞和有核红细胞2.骨髓象以红细胞系增生为主3.血 清 胆 红 素：一 般 在 42.75 85.50mol/L（2.5mg%5mg%）之间，以间接胆红素为主4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性，间接大多阴 性。少数Coombs试验呈阴性，但激素治疗有效30.治 疗（一）去除病因、治疗原发病：应积极控制感染，立即停用可能相关的药物。继发于某些肿瘤（如卵巢肿瘤等），可行手术切除（二）糖皮质激素：温抗体型AIHA的首选药物治疗。对激素疗效最好的是原发性自身免疫性溶血性贫血或SLE病人（三）免疫抑制剂：用于对糖皮质激素治疗无效或必须依赖大剂量泼尼松维持者，或切脾后无效或复发的患者（四）脾切除：糖皮质激素治疗无效，或需要15mg天泼尼松长期维持血红蛋白一定水平者，或不能耐受激素副作用者，可考虑脾切除31.（五）其它治疗：1.大剂量免疫球蛋白静脉滴注：对温抗体型AIHA可能有效，但价格昂贵，只有短暂疗效2.血浆置换术：用于治疗无效的危重病例3.达那唑（danazol）：用于治疗难治性AIHA（六）支持治疗1.输注洗涤红细胞：输全血可提供大量补体，有加重本病溶血的危险。当严重贫血危及生命时，输注洗涤红细胞，必须严密观察病情2.补充叶酸：由于骨髓代偿性造血旺盛，有叶酸相对不足32.冷抗体型AIHAn 冷抗体主要是IgM，是完全抗体20时最活跃。33.n1.冷凝集素综合征：n 病因及发病机理：支原体肺炎、传染性单核细胞增多症。遇冷后冷凝集素性IgM可直接在血循环发生红细胞凝集反应，导致血管内溶血。n 临床表现：肢体远端发绀，受暖后消失。贫血、血红蛋白尿、血清中可测到冷凝集素。34.n2.阵发性冷性血红蛋白尿：n 病因及发病机理：多继发于病毒或梅毒感染，特殊冷抗体为D-L抗体（IgG）。n 遇冷可发生血红蛋白尿。临床表现为发热、腹痛、腰背疼痛、恶心、呕吐。反复发作可引起脾大、黄疸。n 冷抗体为D-L抗体试验阳性35.n冷抗体型AIHA的治疗n1.保暖n2.激素治疗n3.免疫抑制剂n4.脾切除n5.血浆置换，只能用5%白蛋白代替，以避免血浆内补体诱发溶血。36.阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）PNH是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（PIG-A）基因突变所致的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的慢性血管内溶血性贫血，临床上主要以慢性血管内溶血性和血红蛋白尿为特征37.发病机制造血干细胞的PIG-A基因位于X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇（glycosyl-phosphatidyl-inositol,GPI）生物合成基因GPI的功能是将某些蛋白固定在细胞膜上，其中有两种蛋白即补体调节蛋白（衰变加速因子CD55）和膜攻击复合物的抑制因子（CD59）依赖GPI固定在细胞膜上。这两种蛋白能保护红细胞免受补体攻击由于PIG-A基因突变而导致造血干细胞膜上GPI缺乏，使其锚连膜蛋白异常。随着造血干细胞的分化发育成熟，不同血细胞（红细胞、白细胞）GPI锚连膜蛋白减少或缺乏。引起红细胞对补体的敏感性增强而溶血。38.发病相关诱因：n1.血液酸性代谢产物积聚。n2.感染、月经、手术、输血、饮酒、疲劳、情绪波动、服用某些药物。39.诊断要点（一）临床表现n1.慢性血管内溶血，间断Hb尿（酱油色小便）n2.以贫血为主，中性粒细胞减少及功能缺陷可致各种感染。3.严重病人全血细胞减少，称再障-PNH综合征n4.血栓栓塞症状，溶血后红细胞释放促凝物质及补体，作用于血小板，使血小板凝集形成血栓。40.（二）实验室检查：n1.血象：血红蛋白减低，全血细胞减少n2.骨髓象：红系增生n3.酸化血清溶血试验（Ham试验）：+n4.蔗糖溶血试验：+n5.蛇毒因子（cobra venom factor,CoF）溶血试验：+n6.含铁血黄素尿（Rous试验）：n7.膜蛋白异常的检测：CD55和CD59缺乏n8.染色体核型异常:+841.治 疗（一）预防急性溶血发作的诱因（二）急性溶血的处理：n1.去除诱因n2.糖皮质激素n3.6%右旋糖酐5001000ml静脉滴注n4.预防急性肾衰竭：碱化尿液n5.血栓形成的防治（三）贫血的治疗：雄激素、叶酸、补充铁剂、输注 洗涤红细胞（四）异基因骨髓移植42.