医学儿科肾病综合征病例讨论加治疗专题课件.ppt

儿科肾病综合儿科肾病综合征病例讨论加征病例讨论加治疗治疗病史特点：1.患儿，男性，幼儿，1Y8M，因浮肿伴少尿1周入院。2.患儿1周前呼吸道感染后出现逐渐加重的浮肿，浮肿先从双眼睑开始，渐至双下肢，伴尿量减少。无发热，无咳嗽气促，无吐泻，无皮疹，当地医院予“优立新”抗感染等治疗症状无好转。3.既往史：患儿G2P2，出生史无殊，生长发育同正常同龄儿。家族中无肾脏病史，无其他遗传病史。4.查体：T 36.5,P 120/min,R 30/min,BP 90/56mmHg正常偏高,Weight 12kg。双眼睑及双下肢浮肿，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，全身未见皮疹。5.辅助检查：Blood Routine:WBC 8.95*109/L,N 47.2%偏高,HB 129g/L,PLT 371*109/L偏高,CRP:1 mg/L。Urine Routine:blood(-),protein 4+,specific gravity 1.035偏高,RBC(-),WBC(-).初步诊断：原发性肾病综合症（微小病变型首先考虑）诊断依据：1.男性患儿，幼儿期，浮肿伴少尿1周。2.患儿1周前呼吸道感染后出现逐渐加重的浮肿，浮肿先从双眼睑开始，渐至双下肢，伴尿量减少。无发热，无咳嗽气促，无吐泻，无皮疹，当地医院予“优立新”抗感染等治疗症状无好转。3.既往史：患儿G2P2，出生史无殊，生长发育同正常同龄儿。家族中无肾脏病史，无其他遗传病史。4.查体：T 36.5,P 120/min,R 30/min,BP 90/56mmHg,Weight 12kg。双眼睑及双下肢浮肿，心肺听诊无异常，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，全身未见皮疹。5.辅助检查：Blood Routine:WBC 8.95*109/L,N 47.2%（35%）,HB 129g/L,PLT 371*109/L,CRP:1 mg/L。Urine Routine:blood(-),protein 4+（大于4g/L）,specific gravity 1.035,RBC(-),WBC(-).鉴别诊断：全身性浮肿伴少尿1.心源性浮肿。心源性浮肿。当各种心脏病发生右心衰竭时，由于静脉血液不能顺利回流，引起静脉内压力升高，体液漏出进入组织间隙，引起浮肿。临床表现：临床表现：尿量减少，肢体沉重，体重增加，水肿先从身体的下垂部位开始，逐渐发展为全身性水肿。一般首先出现下肢可凹陷性水肿，以踝部最为明显，平卧后或晨起即可减轻。（该患儿是先从眼睑开始）。伴有右心衰竭的其他症状：心悸，气喘。（该患儿无咳嗽气喘）。心源性浮肿是慢性疾病，多有心脏病史，逐渐进展，长期会影响生长发育。（该患儿出生史无殊，生长发育同正常同龄儿）。体征：体征：可伴有心脏瓣膜杂音，颈静脉怒张，肝肿大，甚至胸、腹水等。（肾病综合症严重者也可有腹腔积液或胸腔积液，该患儿心肺听诊无殊，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性）进一步排除方法：进一步排除方法：心电图，X线检查，超声心动图，放射性核素与磁共振成像（MRI)检查，运动耐量和运动峰耗氧量测定等。2.营养不良性浮肿。营养不良性浮肿。本病常有低蛋白血症而伴发水肿。临床表现：临床表现：水肿出现前小儿已有营养不良症状，如生长发育落后，肌肉消瘦、松弛，苍白无力，怕冷，精神不振或易激动，先贪食，后厌食。浮肿见于下肢，尤以足背为显著。体重减轻，生长发育落后。且患儿多喂养不当、慢性消耗性疾病和长期蛋白质供给量不足的病史。体征：体征：一般虚弱和精神抑郁，并缺乏抗感染的能力。皮下脂肪减少，组织松弛，皮肤干燥发凉，有鳞屑，或呈鸡皮状，失去弹性，易生褥疮，伤口愈合也缓慢。毛发干燥变黄，并易脱落。指甲生长迟缓。尿量减少。脉搏与血压减低，心电图各波的电压都低下。进一步排除方法：进一步排除方法：（该患儿出生史无殊，生长发育同正常同龄儿）。不首先考虑。鉴别诊断肾性水肿急性肾小球肾炎 肾病综合征3.poststreptococcal glomerulonephritis：Manifestations of PSGN：PSGN occurs most frequently in children 2 to 12 years of age and is more common in boys.Less than 2 years old are rare.(the child is 1Y8M).PSGN are typical of acute GN(Red Urine and Hematuria,Proteinuria,Edema,Hypertension)(the child has no Red Urine,Hematuria or microscopic hematuria，though his blood pressure is a little high,mild hypertion could be seen in 15%NS including MCNS).PSGN develop 5 to 21 days(average 10 days)after streptococcal pharyngitis infections and 4 to 6 weeks after impetigo.(the child has respiratory infectious history ,but there is not a long time between the respiratory infection and edema.)examination:Urine Routine:50-70%patients have Red Urine and Hematuria.almost 100%patients have microscoprc hematuria,some may find WBC.ESR and ASO increase.C3 decrease.30%-80%patients have hypertion.renal function can damage.(the child has no Red Urine,Hematuria or microscopic hematuria though his blood pressure is a little high,mild hypertion could be seen in 15%NS including MCNS).Elimination methods:Urine Routine，blood pressure the PSGN is not taken into consideration.鉴别诊断 proteinuria protein 4+（大于4g/d）4.physiological proteinuria：Transient proteinuria 一一过性蛋白尿性蛋白尿 can be seen after vigorous exercise,fever,dehydration,seizures,and adrenergic agonist therapy.Proteinuria usually is mild(UPr/Cr1)，glomerular in origin,and always resolves within a few days.It does not indicate renal disease.(the child has no such history.)Postural(orthostatic)proteinuria 体位性蛋白尿体位性蛋白尿 is a benign condition defined by normal protein excretion while recumbent but significant proteinuria when upright.It is glomerular in nature,more common in adolescents and tall,thin individuals,and not associated with progressive renal disease.Many children with orthostatic proteinuria continue this process into adulthood.(the child has no such history.)Examination：Transient proteinuria:UPr/Cr1.orthostatic proteinuria:protein 1g/d.;UPr/Cr 3.5g/d;UPr/Cr 2.0.(the child had more than 4g/d protein in urine.)Elimination methods：UPr/Cr；Urine Routine5.Tubular proteinuria 肾小管性蛋白尿小管性蛋白尿 is characterized by preponderance of low-molecular-weight proteins in the urine and is suspected with acute tubular necrosis,pyelonephritis,structural renal disorders,polycystic kidney disease,and tubular toxins such as antibiotics or chemotherapeutic agents.examination:low-molecular-weight proteins in the urine;protein4周尿蛋白仍阳性者5。4 周国平.印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南J.实用儿科临床杂志,2010,25(17):1369-1372.5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)J.中华儿科杂志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.肾活检1.特异性治疗：环孢素与泼尼松龙；他克莫司与泼尼松龙；环磷酰胺；糖皮质激素冲击治疗2.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂3.血脂水平及其治疗4 注意：特异性治疗的目的是诱导缓解,避免药物的毒性,治疗无效与肾功能长期预后差有关,由于儿童激素耐药型NS的资料较少,治疗指南差异较大,没有一致的治疗方法4。入院后治疗：支持治疗：1.休息：除水肿显著或并发感染，或严重高血压外，一般不需卧床休息。由于治疗用糖皮质激素刺激食欲，应让患者多活动，避免体质量增加过多。2.饮食：蛋白质：平衡饮食，蛋白质摄入1.52g/kg/d,供给充足的热卡，持续性蛋白尿患者每天摄入2.0-2.5g/kg/d的蛋白质。高蛋白饮食并不能纠正低蛋白血症，除非有严重的低血容量，一般不推荐静脉用清蛋白。脂肪来源的热卡因低于30%，避免饱和脂肪酸。限盐：大部分激素敏感型NS患者不需要限盐，但持续水肿的患者需降低盐的摄入到1-2g/d.3.控制感染：首次激素疗法前应排除感染,控制感染有时会出现自发缓解,从而可避免用激素治疗。由于诸如呼吸道感染、蜂窝织炎和腹 膜炎等的全身感染可能导致持续性蛋白尿,这一点会造成误诊为激素耐药型Ns,因此,应仔细排除全身感染。4.利尿：由于糖皮质激素在开始治疗的5-10天可引起利尿，除非水肿非常严重，一般不要用利尿剂，对有腹泻，呕吐，或低血容量的NS患者也不要用利尿剂4。4 周国平.印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南J.实用儿科临床杂志,2010,25(17):1369-1372.入院后治疗：长期治疗：复发患儿及家长的教育预防接种 防治并发症1.非频复发：连续3 d,晨尿蛋白由阴性转为(+)或(+).或24h尿蛋白定量50me/lg或 尿蛋白/肌酐(nmg)2.0。5 泼尼松龙1.5（美）或2（印度）mgkg d,用至尿蛋白连续3d微量或阴性,接着泼尼松龙早晨单剂量隔日1.5 mgkg,用4周。然后停药。这样,复发的一般疗程是56周4。至今尚无非频反复/复发SSNS治疗的RCT研究资料3。3 黄文彦,钮小玲.2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较J.中华实用儿科临床杂志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.4 周国平.印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南J.实用儿科临床杂志,2010,25(17):1369-1372.5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)J.中华儿科杂志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.2.频繁复发:指肾病病程中半年内 复发2次,或1年内复发3次。（激素依赖同频繁复发。）激素治疗：1.建议FRNS、SDNS患儿,每日口服激素治疗,直到CR至少3 d以上,然后改隔日激素治疗,疗程至少3个月(2c)。2.建议选择能保持肾病持续缓解的最小隔日激素剂量,且这一激素剂量无明显不良反应前提下,使用相当长一段时间(即国内称为“拖尾疗法”)(2D)。3.SDNS患儿隔日激素治疗出现反复时,可以考虑选择最小维持肾病缓解的激素剂量(且该剂量无明显激素不良反应或允许最低程度激素不良反应),每日口服治疗(2D)。4.建议隔日激素治疗的FRNS或SDNS患儿,出现上呼吸道感染或其他感染时,将激素改为每日顿服以减少反复的风险(2c)23。2 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012.Chapter of nephrotic syndrome3 黄文彦,钮小玲.2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较J.中华实用儿科临床杂志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.2.频繁复发:免疫抑制剂治疗：1.FRNS、SDNS患儿出现明显激素不良反应时,推荐使用其他免疫抑制剂治疗以代替激素(1B)。2.推荐使用烷化剂(CTX、苯丁酸氮芥)作为激素替代治疗FRNS和SDNS(推荐和证据级别分别为IB和2C)3.推荐左旋咪唑作为激素替代药物（1B)4.推荐CNIs(环孢素或他克莫司)作为激素替代药物(1C)5.建议霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)作为激素替代药物(2C)6.对于SDNS,仅在联合使用激素和其他免疫抑制剂情况下仍然频繁反复和(或)出现严重药物不良反应时,建议使用利 妥昔单抗(rituximab)治疗(2D)。7.不建议使用咪唑立宾治疗FRNS和SDNS(2C)8.推荐不使用硫唑嘌呤治疗FRNS和SDNS(1B)23 2 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012.Chapter of nephrotic syndrome3 黄文彦,钮小玲.2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较J.中华实用儿科临床杂志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.患儿及家长教育4：预后：儿童激素敏感型NS的长期结局令人满意，大部分到青少年期持续缓解，肾功能正常，部分患者特别是早期起病，频复发和需要用烷化剂或环孢素的患者，可能在青少年期后仍有复发，应告知家长，虽然有复发，但进展到需透析的终末期肾衰竭的可能性极小。检测：复发期间、合并感染期问和有眶周水肿：每天早上用试纸法、磺柳酸法或加热法检查尿蛋白。缓解期间：尿检查的频率可降至每周1、2次,强调在发展到显著水肿前检测到复发的重要性。日记：纪录尿蛋白结果，所用药物和合并感染的情况预防感染：感染是发病的重要原因4 周国平.印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南J.实用儿科临床杂志,2010,25(17):1369-1372.预防接种：患者需要完成初级免疫接种。患者在用泼尼松龙2 mgkgd或以上,或20 mgd或以上(10 kg以上的患者),用药超过14 d,考虑为免疫抑制状态,这些患者不应该使用减毒活疫苗,但灭活的或死的疫苗是安全的。NS患者均应预防接种针对肺炎球菌的疫苗。KDIGO指南中非常详细地介绍了INS患儿免疫接种,以求尽量避免并减少患儿感染的风险。防治并发症：感染 血栓高血压低血容量性休克激素不良反应肥胖与生长原发性肾病综合征（微小病变型首先考虑）糖皮质激素起始治疗泼尼松：60mg/(m2.d)或2 mg/(kgd)(最大量不超过60 mg/d);每天1次顿服；每日口服泼尼松至少46周糖皮质激素缓慢减量足量糖皮质激素维持8周复发频繁复发型FRNS糖皮质激素依赖型SDNS糖皮质激素抵抗型SRNS非频繁复发型NSSRNS 糖皮质激素免疫抑制剂肾活检1 Nelson Essentials of Pediatrics(seventh edition)Chapter of nephrotic syndrome 2 KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis 2012.Chapter of nephrotic syndrome3 黄文彦,钮小玲.2012年KDIGO儿童激素敏感型肾病综合征临床指南解读及与国内现行指南比较J.中华实用儿科临床杂志,2013,28(17):1281-1284.DOI:10.3760/cma.j.issn.2095-428X.2013.17.001.4 周国平.印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南J.实用儿科临床杂志,2010,25(17):1369-1372.5 中华医学会儿科学分会肾脏病学组.儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(一):激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)J.中华儿科杂志,2009,47(3):167-170.DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2009.03.003.参考文献