纤维肌痛综合征临床路径及诊疗专项方案.doc

肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床途径

途径阐明：本途径适合于西医诊断为纤维肌痛综合征患者。
一、肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床途径原则门诊流程
（一） 合用对象
中医诊断：第一诊断为肝痹编码？
抱歉，实在查不到。
。
西医诊断：第一诊断为纤维肌痛综合征（ICD-10编码：M79.7）。
（二）诊断根据
1.疾病诊断
（1）中医诊断原则：参照《中医风湿病学》（娄玉钤主编，人民卫生出版社，）。
（2）西医诊断原则：参照美国风湿病学会(ACR，American College of Rheumatology)1990年提出纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）分类原则及 FMS初级诊断原则及症状严重性评价办法。
2.证候诊断
参照国家中医重点专科肝痹（纤维肌痛综合征）协作组制定“肝痹(纤维肌痛综合征)中医诊断方案”。
肝痹(纤维肌痛综合征)临床常用证候：
风寒湿痹证
风湿热郁证
气虚血瘀证
肝郁脾虚证
肝肾阴虚证
（三）治疗方案选取
参照国家中医重点专科肝痹（纤维肌痛综合征）协作组制定“肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊断方案”。
1.诊断明确，第一诊断为肝痹(纤维肌痛综合征)。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四） 原则治疗时间为≤28天。
（五） 进入途径原则
1.第一诊断必要符合肝痹(纤维肌痛综合征)患者。
2.继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、干燥综合征、骨质疏松症及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等纤维肌痛综合征患者，不进入本途径。
3．患者同步具备其她疾病，但在治疗期间既不需特殊解决，也不影响第一诊断临床途径流程实行时，可进入本途径。
（六） 中医证候学观测
四诊合参，收集该病种不同证候主症、次症、体征、舌、脉特点。注重证候动态变化。
（七） 门诊检查项目
1.必须检查项目
（1）血沉、C-反映蛋白、抗“O”、类风湿因子、心电图。
（2）血常规、尿常规、便常规。
（3）肝功能、肾功能。
（4）受累较重关节X线、CT、MRI等影像学检查。
2.可选取检查项目：依照病情需要而定，可选取HLA-B27、血尿酸、免疫球蛋白、补体、抗角质蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环瓜氨酸肽抗体受体、抗核抗体谱、甲状腺功能、肌肉B超、fMRI、单光子发射体层照相术(SPET)、肌电图、神经生理电图等。
（八） 治疗办法
1.康复治疗
（1）针灸疗法：电针、激光针、实按灸、拔罐。
（2）推拿疗法。
（3）外治法：中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗。
（4） 心理治疗。
（5）运动治疗。
（6）物理因子治疗。
2.辨证选取口服中药汤剂、中成药
(1)风寒湿痹证：温经散寒，祛风除湿。
(2)风湿热郁证：疏风清热，利湿止痛。
(3)气虚血瘀证：补气活血，舒筋通络。
(4)肝郁脾虚证：疏肝理气，健脾通络。
（5）肝肾阴虚证：滋养肝肾，柔筋通脉。
3.健康指引
（九）完毕途径原则
1.局部疼痛消失或减轻，压痛点数目减少、压痛点指数减少。
2.精神抑郁、睡眠障碍、疲乏无力、晨僵等随着症状改进。
3.健康调查表SF-36评估等提示寻常生活能力、生活质量有所改进。
4.纤维肌痛影响调查表测评提示劳动能力有所提高。
（十）变异及因素分析
1.病情变化，需要延长治疗时间，增长治疗费用时，退出本途径。
　2.合并有其她系统疾病，治疗期间病情加重，需要特殊解决，退出本途径。
3.浮现严重并发症，如肌肉关节损伤、精神严重异常时，退出本途径。
4.因患者及其家属意愿而影响本途径执行时，退出本途径。

二、肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床途径门诊表单

合用对象：第一诊断为肝痹(纤维肌痛综合征)（ICD-10编码：M79.7）
患者姓名：　　　 性别：　　　年龄：　　　　病程： 门诊号：
进入途径日期： 年 月 日　　 结束途径时期： 年 月 日
原则治疗时间：≤28天　　　　　 实际治疗时间：　　天
时间
年 月 日
（第1天）
年 月 日
（第2-7天）
年 月 日
（第8-21天）
年 月 日
（第22-28天）
重要诊断工作
□询问病史与体格检查
□中医四诊信息采集
□依照需要开具化验单及辅助检查申请单
□完毕初步诊断
□完毕初步病情评估
□中医辨证
□拟定治疗方案
□与患者或家属沟通，明确诊断筹划，做好健康宣教
□完毕首诊门诊病历
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□依照病情变化调节和补充治疗方案
□完毕复诊记录
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□再次病情评估
□依照病情变化调节治疗方案
□完毕复诊记录
□病情评估
□判断治疗效果
□完毕门诊病历
□制定随访筹划
□向患者或家属交待随访筹划及注意事项

病情变异记录
□无
□有，详细因素：
1.
2.
□无
□有，详细因素：
1.
2.

□无
□有，详细因素：
1.
2.
□无
□有，详细因素：
1.
2.
医师签名

肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊断方案

一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断原则：参照《中医风湿病学》（娄玉钤主编，人民卫生出版社，），结合肝痹(纤维肌痛综合征)患者临床特点。拟诊断原则如下：
（1）本病女性多发，发病常与情志关系密切，多发于筋痹之后。
（2）持续3个月以上全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰上、下部以及中轴等部位广泛性疼痛；18个已拟定解剖位点中至少11个部位存在压痛。
（3）常伴有筋脉拘挛、抽挚作痛、关节晨僵，屈伸不利，头痛眩晕，失眠健忘，多梦易醒，精神抑郁，疲乏无力，胸胁胀痛，暴躁易怒，耳鸣耳聋，视物模糊，恶心呕吐，胃部灼热，纳差，便秘，腹痛腹泻，发热，口干，口腔溃疡，风团瘙痒，小便频数等症状。
2．西医诊断：参照美国风湿病学会(ACR，American College of Rheumatology)1990年提出纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）分类原则及 FMS初级诊断原则及症状严重性评价办法。
（1）1990年FMS分类原则
①持续3个月以上全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位广泛性疼痛；
②18个已拟定解剖位点中至少11个部位存在压痛。
同步符合上述2个条件者，诊断即可成立。但该原则所强调是FMS与其她类似疾病区别，没有涉及疲劳、睡眠障碍、晨僵等特性性临床体现，应用该原则时应考虑到上述特点，以提高诊断可靠性。FMS诊断成立后,还必要检查有无其她随着疾病，以区别原发性抑或继发性。
（2） FMS初级诊断原则及症状严重性评价办法
患者满足纤维肌痛诊断原则，符合下列三个条件：
①普遍疼痛指数（WPI）≥7和症状严重性（SS）量表评分≥5 或普遍疼痛指数（WPI）3-6和症状严重性（SS）量表评分≥9；
②症状浮现并维持大体相称水平至少3个月；
③患者没有用其她可以解释疼痛疾病。
（二）证候诊断
1.风寒湿痹证：全身肌肉压痛激烈、游走不定、遇寒加重、得热痛减、昼轻夜重；关节晨僵、屈伸不利、活动后减轻，寒冷或情绪激动时常可诱发肢端皮肤苍白，青紫潮红，苔薄白，脉浮紧或沉紧。
2.风湿热郁证：肌肉疼痛，压痛明显，活动受限；恶风发热，有汗不解，心烦口渴，口苦纳呆，胃部灼热，口腔溃疡，大便黏腻不爽，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。
3.气虚血瘀证：全身肌肉酸疼无力，四肢麻木、有蚁走感,痛处固定、劳则加重、休息痛减、痛如针刺，面色灰暗，头晕目眩，少气乏力，自汗，心悸，风团瘙痒，唇舌紫暗，苔薄白，脉细涩。
4.肝郁脾虚证：全身疼痛，关节屈伸不利，精神抑郁，心烦意乱，焦急易怒，头痛胸痛，少寐多梦；肢懒乏力，不耐劳作，食欲不振，恶心呕吐，腹痛肠鸣，大便稀软甚则溏泻、或大便秘结，小便频数，尿痛，低热，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。
5.肝肾阴虚证：筋痹日久不愈，重复发作，隐隐作痛，或拘挛急痛，筋脉屈伸不利，腰膝酸软，步履艰难，肌肉消瘦，肢体无力，胸胁胀痛，恶心呕吐，头痛健忘，夜卧多惊，眼干光敏，视物模糊，耳鸣耳聋，口干，渴饮，脱发，多尿，舌淡苔少，脉细弱。
二、治疗办法
（一）康复治疗
1．针灸疗法：风寒湿痹证取风池、风门、肺俞、肾俞、曲池、外关、腰阳关、关元、阿是穴；风湿热郁证取风池、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、曲池、三阴交、阿是穴；气虚血瘀证取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、血海、膈俞、阴陵泉、阿是穴；肝郁脾虚证取百会、印堂、阴陵泉、三阴交、肝俞、脾俞、足三里、太冲、阿是穴；肝肾阴虚证取肝俞、肾俞、大杼、阴陵泉、三阴交、照海、太冲、太溪、阿是穴。依照辨证成果，可选用电针、激光针、实按灸或拔火罐治疗。每日或隔日1次，10～15次为一种疗程。
2.推拿疗法：嘱患者取俯卧位自然放松，医者先用滚法、掌揉法、弹拨法，自上而下，沿颈背腰部循督脉、脊柱两旁华佗夹脊穴、两侧膀胱经施治，充分放松背部软组织约8 min；用一指禅推法施治于督脉及膀胱经第1、2侧线，重点以痛点、条索状结节及竖脊肌肌张力高处为主，约5 min；点按督脉腧穴及背部两侧夹脊穴，同步点按膀胱经第 1侧线、第2侧线腧穴，每穴约30 s；以弹拨法操作于督脉及两侧竖脊肌，以条索状结节为重点，约5 min；以叠掌揉法、滚法、扣法施治于上述操作部位，以缓和手法导致患者肌肉紧张。最后嘱患者闭目卧床休息10 min。每日或隔日1次，10～15次为一种疗程。
3.外治法：惯用有中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗等。可依照状况酌情选用1～2种。
（1）中药离子导入疗法：电流强度为0.03～0.1mA/cm2，通电时电极下有轻度针刺感。每次治疗15～25min，每日或隔日1次，10～15次为一疗程。
（2）中药超声透入疗法：固定法超声强度不＞0.5 W/cm2，每次治疗3～5min。移动法超声强度不＞1.5 W/cm2，声头移动速度以2～3 cm/s为宜，每次治疗5～10min。每日1次，10～15次为一疗程。
（3）中药湿热敷疗法：准备两块中药敷布，每15 min换1次敷布。更换时须观测皮肤颜色，可结合TDP热疗，每次治疗20～30 min，每日1次，10～15次为一疗程。
（4）中药蜡疗：将中药蜡泥基质放微波炉中,用高火加热2～3 min融化，加入1/3中药粉末。倒入盘中冷却至初步凝结成块时敷贴于患部。每次治疗20～30 min，每日1次，10～15次为一疗程。
4. 心理治疗：* p) g* U/ K% o5 G认知行为治疗(Cognitive Behaviour Therapy，CBT)被公认是最有用治疗办法。第一步教诲患者理解自己疾病，涉及疾病一系列症状，要使患者重新相信自己疾病的确存在，并且可以得到有效治疗，该病不会恶化，不会残废，不会致命。第二步教诲患者理解来自自身、家庭及社会各种压力和苦恼，解说这些应激刺激对慢性疼痛和疲劳所起不良作用，并努力让患者减轻这些业已存在应激因素。第三步向患者简介本病病因、发病机制、治疗筹划和预后，消除种种疑虑和错误观点，减轻患者对预后紧张。最后，协助患者获得控制疼痛和疲劳自信心，强调她们在治疗过程中所发挥主观能动性。
中医“情志相胜”心理治疗技术也可选用。情志相胜疗法基本精神就是故意识地采用另一种情志活动(在后)，去战胜、控制因某种情感刺激(在前)而引起疾病，从而达到治愈疾病办法。
5. 运动疗法：运动治疗项目涉及医疗步行、水上运动及肌肉强化训练等。训练应循序渐进，勉励患者从简朴伸展运动开始，然后逐渐增长活动量。不应突然增大运动量，过度锻炼相反可使疼痛和疲劳加重，进而使患者依从性差。每周至少训练3次，每次30 min。避免夜间锻炼，以免引起失眠。多项目联合锻炼最为有效。推荐患者充分运用热水淋浴以及温水池内进行锻炼。
杨氏太极对FMS病人治疗有益。每周上两节太极拳课程，每天对着DVD练习20 min。
6.物理因子治疗：惯用有TENS、生物反馈、干涉波、磁疗、红外线、水疗等。 可依照状况酌情选用2～3种。
（1）TENS：治疗时将两个电极对置或并置于痛点穴位或相应节段，依照病情及个人耐受性选取电流种类与强度，频率选取依照病人感到能缓和症状为准。每次治疗20～60 min，每日1～3次，10～15次为一疗程。
（2）生物反馈：一方面，进行肌感练习，让病人一边注意听仪器发出声调变化，一边注意训练部位肌肉系统，逐渐让病人建立起肌感。同步在进行训练时，要采用被动注意态度，让病人运用反馈仪会不久掌握这种技巧，打破长期紧张疾病模式而进入放松状态。在此基本上，将仪器敏捷度减低，使病人适应性提高。最后，使病人学会在没有反馈仪协助下，也能运用放松技术来解决所遇到各种事件。在没有仪器监测状况下，规定病人每日做“家庭作业”，自己练习，每次治疗10～30 min，每日1～2次，并持之以恒。一种疗程10次左右，可以每周2次，别的5天都在自己家里练习，亦可在开始治疗时每周4次，后来每周1次，持续3个月到半年。
　 （3）干涉波：治疗时两组电极交叉对置，使病灶处在电流交叉中心。治疗时依照病情需要选用不同差频，每次治疗选用1～3种差频，每种差频治疗5～15 min，电流强度以患者感觉或肌肉收缩强度为度，每次治疗20～30 min，每日1次，10～15次为一疗程。
（4）磁疗：治疗时可依照治疗部位及病情选用不同脉冲频率与磁感应强度，磁感应强度为0.1～0.8 T不等，治疗局部可产生温热感，每次治疗15～20 min，每日1次，10～15次为一疗程。
（5）红外线：治疗时裸露病患部位，灯距30～50～100 cm不等，视灯功率而异，以患者有舒服温热感为宜。每次治疗15～20～30 min，每日1～2次，10～20次为一疗程。
（6）水疗：水疗是治疗本病抱负方式，温水浴可以缓和疲劳和疼痛，松弛紧张肌肉。有研究表白水疗不但和陆地有氧锻炼同样对肌肉力量、物理功能、疼痛、整体状况有益处，并且对心理障碍也有益处，并较陆地锻炼有更好依从性。
（二）辨证使用口服中药汤剂、中成药
1.风寒湿痹证
治法：温经散寒，祛风除湿。
推荐方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、姜黄、鸡血藤、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、丹参、秦艽、附子、薏苡仁、防风、桂枝、甘草等。
中成药：风湿痹痛胶囊、小活络丸等。
2.风湿热郁证
治法：疏风清热，利湿止痛。
推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、当归、车前子、石膏、桂枝、忍冬藤、薏苡仁、秦艽、甘草等。
中成药：四妙丸、湿热痹片等。
3.气虚血瘀证
治法：补气活血，舒筋通络。
推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、茯苓、五味子、当归、白芍、桂枝、丹参、鸡血藤、络石藤、酸枣仁、大枣、炙甘草等。
中成药：骨力胶囊、刺五加胶囊等。
4.肝郁脾虚证
治则：疏肝理气，健脾通络。
推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、当归、炒枳壳、制香附、川芎、丹参、茯苓、苍术、苡仁、木瓜、络石藤、合欢皮、白芍、炙甘草等。
中成药：活血止痛胶囊、逍遥丸等。
5.肝肾阴虚证：
治则：滋养肝肾，柔筋通脉
推荐方药：滋水清肝饮加减。熟地、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻、枸杞、知母（盐炒）、黄柏（盐炒）、制龟板、炙甘草等。
中成药：杞菊地黄丸、大补阴丸等。
（三）健康指引
1.保持心情舒畅，避免情志刺激，静心坚持治疗，树立战胜疾病信心。
2.教诲患者多饮水、多纤维、低脂、少量多餐等。
3.注意保暖，避免风寒湿等外邪侵袭。
4.避免过劳，进行恰当功能锻炼。
5.勉励患者定期接受健康教诲课程学习。

三、疗效评价
（一）评价原则
参照《中医病证诊断疗效原则》（中华人民共和国医药科技出版社，）拟定。
1.临床缓和：普遍疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改进≥95%。
2.显效：普遍疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改进≥75%。
3.好转：普遍疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改进≥30%。
4.无效：普遍疼痛指数（WPI）及症状严重性（SS）量表评分改进<30%。
（二）评价办法
1.评分办法：依照附表1、2评分原则内容，由医生询问及检查患者状况后填写门诊评分记录。症状改进百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。
2.疗效评估办法：在治疗前与治疗中第7天、第14天、第21天及治疗后分别对患者进行评分，结合临床指标检查成果判断为临床缓和、显效、好转、无效。

表1. 普遍疼痛指数（WPI）
WPI：患者过去一周疼痛部位数量（0-19分）
左上肢带骨
左髋（臀部、转子）
左颌
左上臂
左前臂
左大腿
左小腿
上背部
颈部
腹部
右上肢带骨
右髋（臀部、转子）
右颌
右上臂
右前臂
右大腿
右小腿
下背部
胸

表2. 症状严重性（SS）量表评分
症状严重性（SS）量表评分（0-12分）
1．疲乏
2．苏醒状态未恢复精神
3.认知症状
上述症状任何一种，用下表评价过去1周严重限度
0=无问题
1=轻微或弱，普通或间歇
2=中档，或相称，经常浮现和/或在中档水平
3=严重，普遍，持续，影响生活
依照患者与否有总体躯体症状打分：
0=无症状
1=很少症状
2=中档量症状
3=诸多症状

严重性量表评分是3个症状（疲乏，苏醒状态未恢复精神，认知症状）限度严重性和总体躯体症状总和。