疼痛与癌痛规范化治疗张丽芳.ppt

疼痛与癌痛-规范化治疗七病区七病区 张丽芳张丽芳 疼 痛定义定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。是一种主观感觉。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一五五大大生生命命体体征征呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、呼吸、脉搏、血压、体温血压、体温血压、体温血压、体温疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认已经得到世界公认疼痛的分类-1依疼痛持续时间分类依疼痛持续时间分类 急性疼痛急性疼痛 短期存在，少于短期存在，少于2 2个月个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术、创伤后疼痛等伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻求医疗帮助疗帮助 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3 3个月或以上个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响，还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）许多其它的因素影响（心理、社会、经济等）目前被认为是一种疾病目前被认为是一种疾病疼痛的分类-2依疼痛发生部位分类内脏性疼痛内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确钝性、绞榨样疼痛，定位不准确躯体性疼痛躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛常见骨痛和软组织疼痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛自发的、烧灼样、触电样疼痛癌痛癌痛定义癌痛定义癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，通常为为慢性慢性疼痛疼痛癌痛或癌症相关性疼痛与非癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性性肿瘤相关性疼痛瘤相关性疼痛对患者的患者的影响有很大不同。影响有很大不同。（心理压力与恐惧、疼痛持续时间、疼痛的渐进性等）（心理压力与恐惧、疼痛持续时间、疼痛的渐进性等）约约1/41/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/31/3正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗正在接受治疗的患者以的患者以及及3/43/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。癌痛是慢性疼痛癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量癌痛多为慢性疼痛癌痛多为慢性疼痛癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关除躯体因素外，与心理、社会、经济等因素相关根据原因分为根据原因分为与肿瘤侵犯相关的疼痛与肿瘤侵犯相关的疼痛(78左右左右)与癌症治疗相关的疼痛与癌症治疗相关的疼痛(10左右左右)与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛与肿瘤侵犯及癌症治疗无关的疼痛(8左右左右)8如何提高癌痛治疗的水平？提高医护人员的诊疗能力和重视度规范麻醉药品的管理强化对患者的宣教无 痛人与生俱来的基本状态人与生俱来的基本状态,基本权利基本权利,基本要基本要求我们每个人一生中都有过难以忍受的求我们每个人一生中都有过难以忍受的疼痛经历。疼痛经历。无痛简单的说就是：无痛简单的说就是：无痛休息无痛休息无痛活动无痛活动无痛睡眠无痛睡眠疼痛的评估癌痛控制的基础疼痛的评估原则 以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录以患者的主诉为依据，并如实记录 不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断不能依赖我们医护人员自己的主观判断 根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅根据患者的行为表情和生命体征的改变来判断疼痛强度仅适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估适用于急性疼痛的评估 通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛通过体检：呼吸、心率加快，血压升高等改变来判断癌痛是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体是错误的，因为许多慢性疼痛的患者，如无并发症生命体征并无明显改变征并无明显改变征并无明显改变征并无明显改变疼痛评估的内容-1癌症疼痛的一般情况：癌症疼痛的一般情况：包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、包括：疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、持续时间、疼痛加重及缓解的因素持续时间、疼痛加重及缓解的因素目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度目前疼痛治疗对疼痛的缓解程度评估疼痛引起的心理情绪变化评估疼痛引起的心理情绪变化评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用，提供相应的信息和护理技术指导用，提供相应的信息和护理技术指导疼痛评估的内容-2评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度患者报告疼痛情况患者报告疼痛情况患者遵医嘱用止痛药情况患者遵医嘱用止痛药情况疼痛评估的内容-3评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用评估社会、家庭支持系统在疼痛治疗中的支持作用 家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：家属及亲友在癌症患者的疼痛控制中起着重要作用：提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情提醒患者按时服止痛药，记录患者疼痛变化和缓解情况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息况，提供情感支持，向医护人员提供有帮助的信息 护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以护士应评估患者家属及亲友对疼痛治疗的知识、态度以及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应及在治疗中的作用，了解他们的态度和困难，提供相应信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用信息和技术指导，充分调动家属在疼痛控制中的作用疼痛程度的评估(1)数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛 最剧烈疼痛疼痛程度的评估(2)视觉模拟法(VAS、划线法)划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。无痛 最剧烈疼痛 使用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。疼痛程度的评估(3)简易疼痛强度分级法(VRS)0级：无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位疼痛程度的评估(4)Wong-Baker面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表 无痛无痛 稍痛稍痛 有点痛有点痛 痛得较重痛得较重 非常痛非常痛 最痛最痛该评分量表建议用于该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍或其他交流障碍或其他交流障碍或其他交流障碍的患者。的患者。选择评估工具数字疼痛评估法（数字疼痛评估法（NRSNRS法）：目前广泛用于临床法）：目前广泛用于临床 因为：它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限因为：它直观简便，不受文化程度、性别、年龄的限制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用制，容易被医护人员、患者及家属理解和使用视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS法）：临床上也较常使用法）：临床上也较常使用脸部表情量表脸部表情量表(Wong-Baker Faces)(Wong-Baker Faces)：适用于儿童：适用于儿童和有智障的患者和有智障的患者护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力护士应根据患者的病情、神志、年龄、理解能力不同，选择不同的评估工具不同，选择不同的评估工具规范治疗 WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。三阶梯镇痛是优秀的教育工具，但癌痛的癌痛的处处理理远远比比“三三阶阶梯治梯治疗疗”建建议议复复杂杂。世界卫生组织的三阶梯治疗原则的内涵按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体细节按阶梯治疗如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物。如果疼痛继续加剧按阶梯治疗原则(1)第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁按阶梯治疗原则(2)第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗对于重度疼痛可以直接从三阶梯开始用药，不必遵从只能从一阶梯二阶梯三阶梯的原则口服给药简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。需要你尊重患者的客观主诉！按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。一定需要医师和护士的耐心解释工作！注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。对于有炎症水肿患者使用甘露醇 DXM神经病理性痛患者使用卡吗西平同时使用抗忧郁、镇静剂或中成药对口服有困难者使用其它途径给药治疗止痛药物的副作用不能忽视的细节！控制疼痛的标准数字评估法的疼痛强度数字评估法的疼痛强度3或达到或达到024小时疼痛危象次数小时疼痛危象次数 324小时内需要解救药物次数小时内需要解救药物次数 3吗啡剂量滴定时间在吗啡剂量滴定时间在5天以内，最好天以内，最好2-3天天睡眠不受疼痛影睡眠不受疼痛影响响白天安静时无疼白天安静时无疼痛痛站立活动时无疼站立活动时无疼痛痛控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1不良反应吗啡不良反应处理便秘：服用粪便软化剂、润滑剂或缓泻剂具体药物：石蜡剂、酚酞、番泻叶、甲基纤维素、麻仁润肠丸等恶心、呕吐：胃服安、甲哌氯丙嗪、维生素B6等(PRN)呼吸抑制：使用1:10纳洛酮稀释液缓慢静滴呼吸抑制口服阿片类很少出现适当滴定到镇痛剂量的情况下有可能出现多次给药后的耐受性用纳络酮拮抗耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不一定是产生了耐药性。身体依赖身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成 瘾成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因在医生的指导下规范化用药，出现精神依赖（成瘾）的风险极低（4/10000）世界卫生组织主张能口服的癌痛病首选硫酸吗啡控释片，长期口服造成的“上瘾”率只有0.0290.033。