关于小学生视力的调查问卷.doc

关于小学生视力的调查问卷（学生卷）
关于学生的视力问题（学生卷）
班级：       姓名：          年龄：     性别：         
1）现在是否近视？   是（  ）    否（  ）
2）近视原因？(                              )
3）每次玩电脑时间（    ）小时
4）左右眼的视力          左眼（     ）    右眼（     ）
   左右眼是否散光？       左眼（     ）     右眼（     ）
5）周末在家每天看电视时间和玩电脑（     ）小时
6）多长时间做一次眼部检查   A 一年    B 半年
7）是否戴眼镜？       是（  ）    否（  ）
8）是否做到“四不看”
    A 不在强光下看书（ ）
    B不在光线暗的地方看书（  ）
    C不躺着看书（  ）
    D不走着看书（  ）
9）是否做到“三个一”一拳一尺一寸？ 是（  ）    否（  )
10)现在你怎样保护眼睛（                                   ）
11)是否注意了眼部卫生？  是（  ）    否（  )
12)近视给你带来了哪些不便？（                           ）
13)用眼是否过度，是否注意用眼一小时后休息？是（  ）    否（  )
14)你认为怎样预防视力下降？