事故、事件调查及处理管理程序.docx

事故、事件调查及处理管理程序1目的对事故、事件的报告、调查、分析及处理提供规范要求.明确职责和权限。分析事故、事件的原因和生产作业中存在的缺陷.并制定相应的控制措施。2适用范围适用于公司作业中各类健康安全环境事故、事件和险情的管理。3职责3.1管理者代表负责公司事故报告、较大以下事故调查及处理的组织领导工作。3.2安全环保部3.2.1负责公司事故报告、调查和处理组织工作；3.2.2负责公司较大以下事故的调查分析和处理工作；3.2.3负责公司员工工伤认定手续的办理工作。3.3人事行政部负责人员工伤保险索赔手续的办理工作。3.5各部门3.5.1负责本部门各类事件/事故的及时上报与应急反应；4管理控制要求4.1事故等级划分按照人员伤亡、经济损失和影响程度将事故分为：未遂事故、轻微事故、中等事故、严重事故、特大事故、职业病。4.1.1未遂事故没有造成疾病、伤亡或其他财产损失的事件。4.1.2轻微事故外伤、可马上修复并生产的设备损坏、10元以下的损失。4.1.3中等事故外伤、一日内自修并可恢复生产的设备损坏、10元以上一一1元以下损失。4.1.4严重事故人员内伤并需送医院救治、局部停产、设备损坏并需外协、1元以上一-10元以下损失。4.1.5特大事故死亡、全厂停产、设备彻底毁坏、超过10元以上的损失。4.1.6职业病职业病是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中.因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。（中华人民共和国职业病防治法）注：所称的“以上”包括本数.所称的“以下”不包括本数。4.2其他划分4.2.1重大安全、环境污染事故重大安全、环境污染事故系指发生下列事故.并造成严重的危害和影响.这些危害和影响包括：一次死亡3人及以上.或一次性重伤7人以上。或直接经济损失2万元（含）人民币以上的如下责任事故：1）重大火灾爆炸事故；2）重大交通安全事故；3）民用爆炸物品、化学危险品重大事故；4）作业及生产设施重大事故；5）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备重大事故；6）重大环境污染事故；7）工程项目施工作业重大安全、质量事故；8）其他重大事故。4.2.2较大安全、环境污染事故较大安全、环境污染事故系指发生下列事故.并造成比较严重的危害和影响.这些危害和影响包括：一次死亡1人（含）以上3人以下.或一次性重伤3人（含）以上7人以下。或直接经济损失30万元（含）人民币以上2万元以下的如下责任事故：1）较大的火灾爆炸事故；2）较大的交通安全事故；3）民用爆炸物品、化学危险品较大事故；4）作业及生产设施较大事故；5）锅炉、压力容器、压力管道和特种设备较大事故；6）较大的环境污染事故；7）工程项目施工作业较大的安全事故；8）其他较大的事故。4.2.3 一般安全、环境污染事故系指除第4.2.1、4.2.2条款所述外的其它责任事故。4.2事故报告的管理公司管辖范围内发生的各类健康安全环境事故、事件.或者发生（发现）的职业伤害和职业病.包括承包商的人员、设备与环境事故、事件都应及时进行报告。事故、事件导致但不仅限于下列情况之一出现时.均属报告范围之列：a）人员死亡；b）人员离开工作岗位；c）人员工作受限；d）人员工作岗位转换；e）人员伤情需一次性简单医疗处理或专业机构医疗手段处理；f）人员失去知觉；g）需保险公司进行赔付h）设备损坏或财产损失；i）全面或局部停产；j）环境污染；k）相关方投诉；l）损毁公司声誉；m）其它健康安全环保事故/事件。发生事故（事件）时.现场人员或部门领导要报告环保安全部和公司领导.报告的同时应采取相应应急措施以防止影响进一步扩大。事故报告应当及时、准确、完整.不得迟报、漏报或者瞒报。事前报警者将给予奖励.有警不报和受警不理者将追究其责任。4.2.1未遂事故事故部门应于事故发生2小时内向环保安全部书面备案（采用“事故调查报告”的形式.下同）。4.2.2轻微事故事故部门应于事故发生2小时内向环保安全部书面备案.救援工作由事故部门自行组织完成。4.2.3中等事故事故部门应立即头或电话报告人事、行政、环保安全部.同时按应急准备和响应控制程序开展救援工作。事故发生1小时内向环保安全部书面备案。4.2.4严重事故事故部门应立即头或电话报告人事、行政、环保安全部（视必要程度报告总经理）.同时按应急准备和响应控制程序开展救援工作。事故发生1小时内向环保安全部书面备案。4.2.5特大事故事故部门应立即头或电话报告人事、行政、环保安全部和总经理.同时按应急准备和响应控制程序开展救援工作。事故发生1小时内向环保安全部书面备案。环保安全部在接到书面备案后1小时内向所在地安全生产监督人事行政部门报告。4.2.6职业病当公司员工被相关医疗机构确认患有职业病后.所在部门应立即向环保安全部和上级领导书面报告。环保安全部按规定上报所在地职业病监督机构。公司应及时安排患职业病的员工进行治疗.并按照国家规定保证其合法权益。4.2.7事故终报4.2.2.1由安全环保部负责调查的事故、事件应于15日内编写完成事故调查报告.并经管理者代表审批后.报公司审核；4.2.2.2事故调查报告的主要内容包括以下几个方面：a）事故基本情况.包括：单位名称、事故发生的日期、类别、地点、伤亡人数、伤亡人员的情况、事故经济损失、事故等级或性质等；b）事故、事件的经过；c）事故、事件原因分析（按照原因综合分析表进行分析）：直接原因分析系统原因分析d）事故、事件责任分析；e）事故、事件处理意见；f）事故、事件教训及整改预防措施；g）附件（包括图表、照片、图像技术鉴定资料等）4.3事故调查与处理4.3.1组成调查组a）调查组的组成要视具体事故类型、事故的严重程度、伤亡情况及事故的性质和影响程度而定。对于较大及以上事故.由公司总经理指定安全环保部或相关部门组成调查组进行事故调查。对于事件或一般事故.由主管安全工作的领导负责组织成立调查组进行事故调查。b）如果是由于承包商的设备或人员造成事故，应要求其单位负责人参加调查。c）在事故调查过程中.事故有关部门应按要求给予积极配合。4.3.2事故调查组职责a）查明事故/事件发生的原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；b）确定事故/事件责任者；c）提出事故/事件处理意见和防范措施建议；d）写出事故/事件调查报告。4.3.3调查组成员应当符合下列条件：a）具有与调查所需有关的某一方面专长；b）与所发生事故/事件没有直接利害关系。4.3.4事故调查组成员应遵循如下原则：a）对本单位人员和外单位人员不分亲疏.一视同仁；b）对信息、事实或物证不得采取歪曲、隐藏或销毁的态度；c）力求将所有可用于确定事故原因的、经证实的、记录下来的信息提供给调查组的任何成员；d）处理任何可能不利于某些人、单位或机构的信息要特别谨慎.必须有事实证明。时刻记住调查过程中的批评始终是对事不对人（包括单位或机构）；e）调查过程中要查明和分析与事故有关的所有事实、情况和状态。必须注意.并善于否定那些不真实的情况；f）完全依据个人的经验做出判断和评估要特别谨慎.因为个人的经验往往并不是最正确的；g）不要匆忙地做出结论.特别是在事故调查的初期。积极地收集和分析各种事实.即使它们初看起来似乎与事故无关。必须注意.如果只从个人看来是正确的一个方向寻求答案.可能发生差错并使一些初看并不重要的信息丧失掉；h）与其它单位参加调查的人员讨论问题时要委婉和客观.当不同意他们的观点时要拿出论据.平静地进行商讨；i）凡是提出来商讨的问题.自己首先要把它弄清楚。4.3.5未遂事故、轻微事故的调查：由事故部门自行组织调查.应于事故发生3天内将调查报告报送环保安全部备案存档。调查内容要完整、真实。4.3.6中等事故、严重事故的调查：由环保安全部组织有关单位和人员组成调查组（事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则.在事故调查工作中应当诚信公正、恪尽职守.遵守事故调查组的纪律.保守事故调查的秘密）进行调查.应于事故发生7天内完成。调查报告应报送总经理。如存在重伤事故.还应按规定填报企业伤亡事故登记表.报送所在地安全生产监督部门。4.3.7特大事故的调查：环保安全部会同所在地安全生产监督部门等共同进行调查和处理.一般应在15天内处理完毕。4.3.8职业病的调查：安全环保部会同所在地职业病防治机构等共同进行调查和处理。4.4现场处理及临时安全措施4.4.1事故/事件现场处理a）事故/事件发生后.应救护受伤害者.采取措施制止事故蔓延扩大；b）认真保护事故现场.凡与事故/事件有关的物体、痕迹、状态.不得破坏；c）为了抢救受伤害者需要移动现场某些物品时.必须做好现场标志；d）保护事故/事件现场区域.不要破坏现场.除非还有危险存在;准备必需的草图梗概和图片;仔细记录或进行拍照、录像并保持记录的准确性。4.4.2采取临时安全环保措施a）在事故/事件的事态被控制之后.发生单位应根据事故/事件的严重程度制定临时安全环保措施.以保证该类事故/事件不再蔓延或再次发生.临时安全环保措施可不受HSE管理体系的制约.以保证措施的有效性、可靠性为原则.但必须符合国家政府的法规法令。b）临时安全环保措施应在事故/事件事态被控制的当天制定出来并实施.一直实施到正式执行事故/事件调查处理结果之日为止。4.5事故调查的取证4.5.1事故有关物证的收集a）现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等；b）在现场搜集到的所有物件均应贴上标签.注明地点、时间、管理者；c）所有物件应保持原样.不准冲洗擦拭；d）对健康有危害的物品.应采取不损坏原始证据的安全防护措施；e）对事故的描述.以及估计的破坏程度；f）正常的运作程序；g）事故发生的地点、地图（地方与总图）；h）证据列表以及事故发生前的事件。4.5.2事故事实材料的收集a）与事故鉴别、记录有关的材料发生事故的单位、地点、时间；受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄；受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；出事当天.受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或位置。受害人和肇事者过去的事故记录。.b）事故发生的有关事实事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；使用的材料.必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；有关设计、工艺和安全方面的技术文件、工作指令和规章制度等资料及执行情况；关于工作环境方面的状况.包括照明、湿度、温度、通风、声响、道路、工作面情况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；个人防护措施状况.应注意它的有效性、质量、使用范围；出事前受害人和肇事者的健康状况；其它可能与事故致因有关的细节或因素。4.5.3事故人证材料的收集a）当事故发生后.应尽快寻找证人.搜集证据。同时要与在事故发生之前曾在现场的人员.以及那些在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈；要保证每一次交谈记录的准确性。如需要并得到许可.可以使用录音机；b）询访见证人、目击者和当班人员时.应采用谈话方式.不应采用审问方式；c）要尽快向被调查者搜集材料.对证人的述材料.应认真考证其真实程度；d）询问笔录应当由被询问人核实后签名或盖章.调查询问人员也应签名或者盖章。4.5.4事故现场摄影及事故现场图绘制a）在收集事故现场的资料时.可以通过对事故现场进行摄影或拍照来获得更清楚的信息：显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片；可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕.火灾爆炸引起的损害.受害者的受伤部位等.要及时拍照；事故发生现场全貌；b）对事故发生地点经过全面地初步拍照之后.应采用简单方案.通过测量某检查点与主要事故现场之间的距离和方位.绘制事故位置图：确定事故发生地点坐标、伤亡人员的位置图；确定涉及事故的设备各构件散落的位置并做出标记.测定各构件在该地区的位置；查看、测出和分析事故发生时留在地面上的痕迹；必要时.绘制现场剖面图；绘制图的形式.可以是事故现场示意图、流程图、受害者位置图等等。4.6事故原因分析4.6.1事故调查组应整理和阅读调查材料.并明确以下内容：a）在事故发生之前存在什么样的不正常；b）不正常的状态是在哪儿发生的；c）在什么时候首先注意到不正常的状态；d）不正常状态是如何发生的；e）事故为什么会发生；f）事件发生的可能顺序；g）分析可选择的事件发生顺序。4.6.2参照原因分析综合表的提示进行事故原因分析.确定事故的直接原因和系统原因；原因分析综合表中的术语解释请参见附件1。4.7事故经济损失统计事故经济损失包括直接经济损失和间接经济损失。按照国家相关标准.其统计范围如下：4.7.1直接经济损失是指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。主要包括：a）人身伤亡后所支出的费用医疗费用（含护理费用）；丧葬及抚恤费用；补助及救济费用；歇工工资。b）善后处理费用处理事故的事务性费用；现场抢救费用；9清理现场费用；事故罚款和赔偿费用。c）财产损失价值固定资产损失价值。固定资产损失价值按下列情况计算： 报废的固定资产.以固定资产净值减去残值计算； 损坏的固定资产.以修复费用计算。流动资产损失价值。 原材料、燃料、辅助材料等均按账面值减去残值计算； 成品、半成品、在制品等均以实际成本减去残值计算。4.7.2间接经济损失是指因事故导致产值减少、资源破坏和受事故影响而造成其他损失的价值。主要包括：a）停产、减产损失价值；b）工作损失价值；c）资源损失价值；d）处理环境污染的费用；e）补充新职工的培训费用；f）其他损失费用。4.8事故责任分析4.8.1直接责任者直接责任者是指其行为与事故的发生有直接关系的人员。有下列情况之一时.应由肇事者或有关人员负直接责任：违章指挥或违章作业、冒险作业造成事故的；违反安全生产责任制和操作规程.造成事故的；违反劳动纪律、擅自开动机械设备或者擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备.造成事故的；4.8.2领导责任者领导责任者是指对事故的发生负有领导责任的人员。有下列情况之一时.有关领导应负领导责任：由于安全生产责任制、安全生产规章和操作规程不健全职工无章可循.10造成事故的；未按规定对职工进行安全教育和技术培训.或职工未经考试合格上岗操作造成事故的；机械设备超过检修期限或超负荷运行.或因设备有缺陷又不采取措施.造成事故的；作业环境不安全.又未采取措施.造成事故的；新建、改建、扩建工程项目的尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用.造成事故的；4.9事故处理4.9.1对较大及以上事故的处理按照公司健康安全环保奖惩规定的相关规定和要求执行。4.9.2事故处理必须按照“四不放过”的原则.做到事故原因不查明不放过.不从根本上采取措施不放过.不对群众进行教育不放过.不查处事故责任人不放过。事故单位应根据事故调查报告提出的预防措施.编制整改实施方案或申报技术措施报告.上报安全环保部审核.管理者代表审批后组织实施。4.9.2公司安全委员会、和事故发生单位要共同做好事故的善后处理工作。4.10教训及整改预防措施在进行事故/事件原因分析后.事故/事件调查组应当从包括但不仅限于以下几个方面来考虑事故/事件的教训和整改预防措施：a）是否贯彻落实了有关的安全生产的法律、法规和技术标准；b）是否制定了比较完善的安全管理制度；c）是否制定了合理有效的安全技术防范措施；d）安全管理制度和技术防范措施执行是否到位；e）安全培训教育和宣传及贯彻是否到位.职工的安全意识是否到位；f）有关部门的执法力度是否到位；g）相关负责人是否重视安全生产工作；h）是否存在官僚和腐败现象.因而造成了事故的发生；i）是否落实了有关“三同时”的要求；j）是否有合理有效的事故应急救援预案.并积极演练。114.11结案归档由公司内部自行调查处理的事件和一般事故.事故调查部门应于事故、事件处理结案后的7日内.整理收集事故归档材料（包括事故报告的所有内容依据和事故处理情况）.并建立事故档案.档案的保存期限不少于3年。4.12事故/事件通报4.12.1安全环保部应根据事故情况将事故通报到适当的行政层次.使广大员工能够接受教训.增强健康安全环境意识。4. 12. 2公司将生产作业活动中发生的所有事故、事件在公司的月度安全生产工作例会上进行分析和讨论.传达到每位员工.提高员工安全的意识。4.13统计要求所有事故/事件及职业病均应做相应的统计分析.并针对结论作出相应改进.保证今后的安全生产。4.14外部信息反馈如有必要向公司外部的相关方进行事故或事件信息反馈时.由公司安全环保部及时给予答复。4.15监督检查安全环保部按照本程序和绩效测量与监视管理程序的相关要求.对各部门的事故、事件调查与处理情况进行自检自查.检查中发现不符合时.按照不符合纠正与预防控制程序的相关要求执行。5相关文件5. 2 BOMESC-HSEMS-MP-06协商与信息交流管理程序5.3 BOMESC-HSEMS-MP-10 绩效测量与监视管理程序5. 4 BOMESC-HSEMS-MP-12不符合纠正与预防控制程序6附件6.1附件1：原因分析综合表术语解释7相关记录7. 1事故调查报告BOMESC-HSER0147. 2事故/事件数据统计表BOMESC-HSER04612附件1:原因分析综合表术语解释在每类原因都列有“其它项”.旨在上述所列各项原因都与实际情况不符时可作最后选择并加以说明。如果对照使用时与某些原因有点相符.应尽量少用“其它项”.因它几乎不能增加趋势分析的价值。一、可能的直接原因直接原因可包括前两个部分的内容.即：行为和条件。行为行为可分成为四大类.每类原因具体补充说明如下：1. 遵守工作程序方面：1- 1个人违规：当某个体完全意识到工作危险性.但依然我行我素决定照此进行。1- 2集体违规：当人们完全意识到工作危险性.但依然决定照原方法去做.即在知道违反规章制度条件下解决处理问题。1- 3监督违规：监督或其它管理人员充分意识到他们现工作的危险性但依然照此工作。1- 4未经许可操作设备：操作人员未经许可操作设备.其原因或者是没有工作许可证.或者由于虽在他本部门工作.但监督告知他不允许进行某项工作。这项原因也适用于以下情况.某项设备操作不属于该员工的工作范围.因此也可理解为.未有操作该设备的许可证;例如：未经培训就操作铲车.或者某项设备操作不属于在该员工职责范围之中。1- 5工作位置或姿态不正确：有关人员没有遵行自身行为保护.在不安全、不稳定和非标准型工作台上进行工作.或者把身体某些部位置放在不安全位置。1- 6超体能工作：超出自身体力范围进行工作例如搬运过重的东西。1- 7工作或运载速度不适宜：有关人员工作速度欠妥.不能从容做事。例如驾驶太快；跑得太快或添加化学剂过快或过慢。1- 8提升欠妥：无论采用人工还是机械方法提升货物都有悖于常规做法.或13者超过员工自身能力或设备能力进行提升。1- 9加载欠妥：指设备加载欠妥。例如加载.车辆或离心机;不注意平衡一边倾斜.或过载;或把错误产品装错了车。1-10走捷径：员工不按照程序进行工作.采取走捷径的方式。1- 11其他项：如果上述原因归类无一适从可采用本项作原因说明。2. 工具或设备使用2- 1设备使用欠妥:在设备使用过程中超出设备设计或设备误用；例如.超出设备最大推荐工作温度、范围等进行操作。2- 2工具使用不妥：工具在使用过程中不能按设计要求使用或者误用。例如：用错工具.工具施力过大等。2- 3使用有缺陷设备（明知）：知道设备有缺陷.但坚持使用工作。例如铲车液压系统泄漏仍在使用。2- 4使用有缺陷工具（明知）：知道工具有缺陷.但仍坚持使用。2- 5工具、设备和材料置放欠妥：材料或设备置放在有潜在的危险位置。2- 6设备操作速度欠妥：超过操作最大速度.包括磨轮速度过高.总装配线加速.整个操作超速。2- 7对正在运行的设备进行维修：试图对正在运行的设备进行不关机维修.例如清洗卡夹机械.通开堵塞管线等。2- 8其它项：如上述归类原因无一适从均可归此项原因类。3. 保护方法3- 1缺乏隐患存在意识：明知情况不正常.事故有关人员却不警惕。3- 2个人保护设备尚未使用：工作程序中规定使用的设备没有使用。3- 3个人保护设备使用不正确：虽然使用了要求的设备.但使用不正确。例如：未配用防毒面具.安全镜大小不适.呼吸器型号不对.或安全设备未经正确保养和检查。3- 4动力设备维修保养：没有根据锁定、红色标签、红色禁线和设备开启程序.对动力设备进行电动和机械安全保护。3- 5设备和材料未能固定：对设备材料和个人的移动和跌落未能进行固定。例如梯子未架稳妥.提吊物吊挂不当.脚手架没有踢脚板等。143- 6保护装置、警示系统或安全装置失效：虽然有相应的保护装置、警示系统、安全装置并且已到位.但均已失效.使其工作在没有这些保护下进行。3- 7保护装置、警示系统、安全装置拆卸：虽然有相应的保护装置、安全装置和警示系统.但在前些时候已被拆卸.至今未能重新安装或重新起作用。3- 8没有个人保护设备：在现场没有配备必要的个人保护设备。3- 9其它项：如上述归类原因无一适从.均可归此项原因类。4. 疏忽/意识缺乏4- 1决定欠妥或缺乏判断：形势判断错误并作出错误决定。4- 2注意力分散：相关人员注意力分散.没有注意工作进展.所以没有注意到或者虽然注意到.但为时过晚.事故已经发生了。4- 3忽视地面和周围环境：有关人员在到处转溜时未能注意到障碍物以及地面路况。4- 4嬉闹：有关人员参与不合适活动.包括过分的开玩笑及逗闹戏笑。4- 5暴力行为：任何类型身体和心理对抗可造成身体伤害和心理激怒。4- 6未作警告：某个人具有危险工作条件和行为的知识.但没警示目前或将来暴露在这样条件或参与的人员例如.没有标签有缺陷工具。4- 7使用药物或酒精：事故有关人员被确认是受药物或酒精的影响。4- 8无意识地进行常规活动：事故涉及人员进行常规活动.例如走步、坐落、上梯等行为.没有刻意细想。结果暴露在危险地方。4- 9其它项：如上述归类原因无一适从可采用本类项。工作条件工作条件方面可归为四大类原因.每类原因都附加详细说明。5. 保护系统5- 1护罩和保护性装置不够:现场没有保护工作人员需要的适宜护罩和保护性装置。5- 2护罩或保护性装置有缺陷.虽然安装了护罩和保护性装置.但在事故时却失灵了。155- 3个人保护设备不适宜：个人使用的保护性设备在事故发生时刻不能适合当时情况.或者所提供的个人保护性设备型号错误。5- 4个人保护设备缺陷：虽然有足够的个人保护设备.但所使用个人保护设备在事故发生时刻有缺陷不好使用。5- 5警示系统不适：虽然备有适当的警示系统.但在事故时刻却不能提供警示注意。5- 6警示系统缺陷：虽然备有适当的警示系统但在事故时刻却失效了。5- 7工艺或设备隔离不妥：由于设备没有很好隔离.有关人员只能接触化学品.热表面或带电装置等。5- 8安全装置欠妥：虽然有安全装置例如：压力安全阀或涡轮过速跳闸装置.但不能及时作用以阻止事故发生。5- 9安全装置有缺陷：安全装置如压力安全阀或涡轮超速跳闸装置不能起作用。5- 10其他项：如上述归类原因无一适从可归纳为本类项。6. 工具、设备及车辆6- 1设备有缺陷：选用设备虽然正确.但相关设备却有缺陷。6- 2设备不足：工作所需的必要设备有点不够或者不能供给。6- 3设备准备不够：设备在工作前或维修保养前准备不充分。例如在装料前不能及时对化学品处理容器进行彻底清洗。6- 4工具缺陷：虽然选用正确工具种类但所用的工具有缺陷。6- 5工具欠妥：选用工具不能符合工作要求或者虽然有适宜工具但不能供给。6- 6工具准备不妥：在工作前工具准备不妥.例如没有及时修复或清除污沾物。6- 7车辆有缺陷：所选用车辆虽然类型正确但车辆却有缺陷。6- 8用车目的不符：执行任务所需车辆种类没有例如铲车当作吊车使用。6- 9车辆准备欠妥：虽然选用正确类型车辆.但未能及时修复保养以备使用。6- 10其他项：如上述归类原因无一适从则可归类本项原因。167. 工作暴露7- 1明火和爆炸性物品：事故由明火或爆炸性物品引起的。7- 2噪音：事故发生的原因是由于在极短时间暴露于高强度噪音之中.或者由于连续性长期暴露在噪音之中。例如.冲击效应.工艺设备.产生高噪音的工具。7- 3带电的电力系统 由于系统还没有完全断电导致事故发生。7- 4除电力外能源系统：事故发生是由于系统没有完全与重力势能、气能、液压能或化学能完全隔离。7- 5辐射：事故是由于危害性辐射引起;例如X射线.高频辐射、激光等。7- 6极温：事故发生是由于暴露极高温或极低温条件下造成的。7- 7危险品。事故发生是由于在工艺过程中极危险的化学品造成的；例如.反应剂、毒性化学剂或对生态有危害的化学剂。7- 8机械危险物：事故是由机械锐利边角、移动性设备等引起的。7- 9凌乱或石屑碎片：由于内勤不好或工作场所不清洁、凌乱造成事故。7- 10风暴或自然现象：事故由风暴.龙卷风、台风、冰雹等直接或间接原因造成的。7-11地面或过道过滑：事故发生由于走道或工作面过滑造成。7- 12其它项：如上述归类原因无一适从可用本类说明原因。8. 工作地危险8- 1拥挤或活动受制：工作场所布局不合理.没有足够空间.设备或工具进出困难。8- 2照明不适或过度：工作地点照明差或者过度而影响视觉。8- 3通风不宜：通风很差。例如.温度过高.化学剂浓度增高.含氧量减少等。8- 4无保护的高度。另一个起作用因素在无保护的高度工作。例如.带脚手架建筑物.在塔楼或屋顶等。8- 5工作场所布局不妥。用于监视工作的控制设备.设备标签或显示器安置不妥。例如控制设备超出正常范围.标签名称或显示器超出视线范围。也可能包括有错误的信息.如标错了设备或化学品。8- 6其他项：如上述归类原因无一适从.可列归本项原因说明。17二、可能的系统原因系统原因包含在后两个部分的内容：即人为因素和工作因素人为因素：人为因素有六种.每一种主要分类之后都补充有详细的标准。1. 体力1- 1视力低下：事故发生是由于所涉及人员有视力缺陷。如看不到远处.看不见仪表盘（控制盘）上的警报器等等。1- 2听力低下：事故发生是由所涉及人员有听力缺陷造成的.如听不见警铃。1- 3其它感官缺陷：象触觉或嗅觉不降等感官能力下降导致事故的发生。1- 4肺活量下降：气喘、矽肺病、石棉肺及有关疾病导致这种事故发生或加剧事故的严重性。1- 5其它永久性身体残疾:其它所有的前面没提的身体残疾如脊背无力和脚踝无力等。1-6暂时残疾：如骨折.肌肉疼痛.周期性、偏头痛等暂时的残疾。1-7无力支撑身体姿势：事故发生是由于所涉及的人员没有能力长期支撑某种所需要的身体姿势。1-8身体活动范围受限：身体状况限制人的活动达不到身体活动的要求。如暂时的或永久性的身体残疾.身着个人保护设备.异乎寻常的超重.超高等。1-9物质过敏症：事故所牵涉的人员对有关物质过敏。1-10身高不够或体力不足:分配其工作的人员身高不够或体力不足以安全完成此项任务。如够不着或举不动。1-11由于药物治疗造成能力下降 药物疗法的副作用限制了个人的体力。1- 12其它因素：如果上述几类因素都不适用则属此类因素。2. 身体状况：2- 1原先受伤或得病：事故发生的原因是由于事故发生前有关人员生病（发烧或其它疾病）或带伤工作。182- 2疲劳：事故涉及的人员由于工作负担重或缺乏休息而过度疲劳。如：工作数小时没有时间休息.每班工作8小时以上.长时间连续工作2个班.或连续工作很长一段时间（如连续多于七天而不休假。2- 3操作能力降低：周围环境造成正常操作能力下降。如：温度极限、海拔高以及象在潜水时所遇到的气压变化造成的缺氧。2- 4血糖降低：事故发生时.有关人员血糖太低.这应该是用药造成的。2- 5由于使用药物或酒精而使能力削弱：事故发生时.有关人员受到了酒精或药物的影响。2- 6其它情况：如果上述几种情况都不适合.则属于这种情况。3. 精神状态：3- 1判断力差：尽管有关人员受过良好训练.事故发生时还是不能选择适当的行为。3- 2记忆力丧失：尽管有关人员受到过良好的教育.事故发生时.想不起如何作出反应。3- 3协调不好或反应时间长：尽管有关人员确切地知道该采取什么行动.但不能使所有需要的行为协调一致或反应时间长。3- 4情绪干扰：事故发生是因为有关人员情绪上受到干扰。3- 5恐惧：事故发生是由于有关人员有恐惧心理。如有人害怕在高处工作或害怕爬梯子或有恐惧症等。3- 6缺乏机械知识：有关人员搞不清楚该采取什么行动.因为他不了解机械工作的基本原理。3- 7理解能力差：有关人员已经受过良好训练.但由于理解能力差.还是不清楚怎样做。3- 8受药物影响：有关人员由于药物的副作用而精神状态差。（如：昏昏沉沉的或轻微头疼）。3- 9其它因素：如上述几种情况不适用.可用此类因素定义。4. 精神压力4- 1全神贯注于别的问题：事故中有关人员全神贯注于别的问题而没有把精力集中在工作中的具体活动上。如：工作上的问题家里的问题。194- 2受到挫折：事故发生是由于有关人员受到挫折。如：没有得到提升.或得不到其监督的适当的奖赏或其工作尽心尽力却得不到结果。4- 3对工作方向及要求模糊不清：事故有关人员对工作方向或要求不明确。可能是许多人都对他提出要求.不知听谁的。4- 4目标或要求相冲突：互相冲突的工作目标或要求导致事故的发生。如:工作急需快速完成.但又不得不遵守那些消耗时间的安全步骤。4- 5无意义的或品味低的活动：事故有关人员觉得他所做的工作没有意义。如：头一天打扫完.第二天又脏了。工作经验丰富或受过良好教育的人做低档次的工作。4- 6情绪超负荷：有关人员受到来自工作上或个人问题上的压力.以至影响了其情绪状态。4- 7过激的评价/决定要求：正在进行的工作要求作出评价和决定.这些评价产生了压力。如时间敏感性强的决定、结果。风险较高或以决定为基础的不完整的信息。4- 8过度的精力集中：由于此工作需要极度地精神集中.所以这种工作环境导致了事故的发生。如：一个人太专注于自己所做的事情以致于认识不到危险。4- 9极度的乏味：单一的或重复性强的工作对事故有关人员造成不利的影响。4- 10其它因素：如上述几种因素均不适用.则属此类。5. 行为：5- 1不合格的操作受到奖赏：尽管监督知道事故有关人员没按照安全程序、安全指南或JSAs来工作.但由于很快完成了工作而受到了奖励。该工人可能会以为不合格操作会受到奖励。例如：如果通过走捷径.使棘手的工作能较快地完成。5- 2没有适当的监督示范：监督没有给其机构工作人员起适当的示范作用。5- 3对关键的安全行为没有充分的认识：在该机构中.人们认识不到哪些安全行为对预防事故的发生起关键作用。5- 4没有充分强调关键的安全行为：监督看见有人不遵守安全程序和安全20指南.没有立即纠正.这就是不充分强调关键安全行为的事例。同样.当雇员们正确操作时.监督们必须充分肯定正确的操作。如果正确的操作受到批评.那么员工们的压力对事故的发生也起着很大的作用。5- 5过分的急功好利：要么是事故有关人员急功好利.要么就是他们以急功好利的方式采取行动或作出决定.对行动或决定的结果不是胸有成竹。5- 6使用不适当的方法刺激生产：使用刺激方法促进生产.或及时完成工作就给予鼓励从而忽视了安全规则。5- 7监督暗中催促：由于监督暗示加速完成工作比考虑安全问题重要.从而引起事故的发生。5- 8雇员性急：由于雇员认为加速完成工作比考虑安全问题重要.从而引起了事故的发生。5- 9其它因素：如果上述原因均不适用.则属此类原因。6. 技术水平6- 1对所需求技术没有充分评估：有关人员认为他们已有适当的技术来做这项工作.但实际上.缺乏所需要的技术。6- 2缺乏技术实践：有关人员理论上经验丰富.但缺乏执行这个任务的实践技术。6- 3不经常操作的技术：有关人员在工作中曾受到训练.但事故中有关活动很少做或者有关人员很少做这种活动。6- 4缺乏技术指导：事故发生的原因是有关人员没有得到监督或得到有经验的同事的指导。6- 5没有充分温习训练以巩固技术.有关人员受到过训练.但没有得到机会实践或把这种工作作为训练的一部分加以巩固。6- 6其它因素：如果上述原因均不适用.可用这种原因定义。工作因素工作因素有8种.每种因素后都补充有详细的标准7. 训练/知识转换：7- 1没有进行充分的知识转换:尽管开展较好的训练工作很到位.但不能转化为必需的知识.这种情形的原因可能包括学生没有理解能力（理解超21出他们水平之上的资料.语言难点）。导师资格不够.训练设备不足（缺乏解说该题材的手段）或部分学生不理解使用说明书。7- 2不能充分回想起训练内容：开展良好的训练工作能成功地转化成必要的知识.但是学生们在需要时往往不能回忆起这些训练内容。这就可能是训练不能用来加强工作的结果.或不经常进行再训练的结果。7- 3培训工作欠缺：虽然也经过了某些培训.但没有完成必要的知识转化.其中可能的原因包括培训计划设计不太贴切.没有很好地展开培训目标.导向目标计划不明确.起始培训准备工作没做好.没有有效手段确认所讲教材学生是否掌握。7- 4没有提供培训。没有对有关的具体人员进行培训。其理由包括没有认识到培训的必要性依靠已过时或不准确的培训记录、工作方法已变化而未培训.或者故意不提供培训。7- 5其他项：如上述各归类原因无一适从可使用本归类项。8. 管理、监视和对雇员的领导关系8- 1角色和职责冲突：对于工作内容不明确和没有明确确定各工作内容谁来负责.包括不明确的.但已公布的职责分配.不合适的授权委托.或者在同一事件上会出现不只一方负责的冲突局面。8- 2不适宜的领导关系：分配负责安全方面人员.其担负职责不能达到安全工作的必须的程度。这可能包括执行松散的业绩考核.对安全执行程度、责任不太明确.执行情况反馈少.对工地条件不十分了解或者对安全工作开展推广不力。8- 3工地和工作中隐患（危险）整改不力：先前发生的隐患（危险）或事故.引起了人们对不足和缺陷的注意.但没有对