循证医学证据的制造系统评价及Meta分析(研究生)教学提纲.ppt

,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,程 金 伟,上海长征医院眼科,循证医学证据的制造,系统评价及,Meta,分析,循证医学,Evidence Based Medicine,遵循临床研究证据的医学,提倡结合三方面作出临床决策,认真、慎重地使用最新、最好的研究证据,结合临床专业知识和技能,尊重病人的选择,The buzzword in medicine in the 21st century:,Where is the evidence?,临床证据的分级,分级,证据类型,Ia(best),Systematic review of RCTs,Ib,Individual randomized controlled trial,Ic,All or none case series,2a,Systematic review of cohort studies,2b,RCT with 0.10,同质；,P0.10,异质,I,2,的计算及其意义,?,RevMan,软件，出现新的异质性指标,I,2,I,2,=100%,I,2,可用于衡量研究结果异质性程度大小的指标。描述有各个研究所致的，而非抽样误差所引起的变异,(,异质性,),占总变异的百分比,I,2,不大于,50%,，异质性是可以接受的,Q (K-1),Q,解释：亚组分析、,Meta-,回归、敏感性分析,不进行结果的定量合并：只做定性的描述分析,忽略：采用固定相应模型,(fixed effects model),原因：采用随机相应模型,(random effects model),异质性的处理,Overall Effect,汇总效应量,什么是汇总效应量,?,用多个独立研究的某个指标的合并统计量反映试验效应，即汇总效应量,(overall effect),如何选择效应模型,?,固定效应模型：假定个体研究的方差齐性,Mantel-Haenszel,法,随机效应模型：假定个体研究的方差非齐性,结果更保守,DerSimonian and Laird,法,可信区间,(Confidence interval CI),真值可能存在的范围，反映结果的精确性,常规选择,95%CI,范围越宽，横线越长，说明样本量小，结论不精确可靠,范围越窄，横线越短，说明样本量大，结论较精确可靠,Meta-,分析图,(,森林图,),一条短横线代表一个试验结果的可信区间,(CI),，越短结果越精确、越肯定,中线代表两组效应量相等,最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果,短横线,/,棱型符号与中线接触或相交示差异无统计学意,对不利结局，短横线在中线左边示有效，在右边示无效，对有利结局则相反,统计分析软件,免费软件,Review Manager 5.2,收费软件,STATA Meta Module,Comprehensive Meta Analysis 2.0,Publication Bias,发表偏倚,什么是发表偏倚,?,当结果阳性并有统计学意义时，应解释结果是否受发表偏倚的影响,发表偏倚指阳性结果的研究较阴性结果的研究更易得到发表的倾向,对系统评价结果的影响：使其结果不真实，造成对临床实践的错误导向,发表偏倚的可能原因,研究的设计和实施导致的发表偏倚,小样本的研究,只选择可能是机遇造成的阳性结果发表,选择易于出现阳性结果的疗效判断指标,研究效果被夸大,观察指标的增多,或进行亚组分析，产生阳性结果的可能性会增大,发表偏倚的可能原因,研究者是否送交研究报告产生的发表偏倚,杂志编辑对阳性结果的偏好产生的发表偏倚,因资助机构不同产生的发表偏倚,应对发表偏倚的措施,全面收集发表与未发表的研究报告,全面登记即将进行的临床试验并跟踪,阳性结果,注意发表偏倚,检验是否存在发表偏倚的可能，如漏斗图,说明发表偏倚的可能性和影响,如何识别发表偏倚？,BMJ 2001;323:1015.,漏斗图对称性,统计学检验,Egger,法,Begg,法,失效安全数,Sensitivity analysis,敏感性分析,敏感性分析,目的是了解系统评价结果的稳定性和可靠性,指改变某些影响结果的重要因素,如纳入标准、研究质量差异、失访情况、统计方法和效应量的选择,重新进行,Meta,分析,观察汇总效应量的变化,敏感性分析,结果没有本质改变,:Meta,分析结果较为可信,结果不同,:,存在与干预措施效果相关、潜在的重要因素,慎重解释结果和作出结论,不同效应模型的敏感性分析,同质,:,固定效应模型,异质,:,分析原因,;,分层处理等达到同质,固定效应模型,;,分层处理仍不同质,随机效应模型,异质,:,固定效应模型,+,随机效应模型,结果的相似度,确定小样本研究对汇总效应量的影响,Discussion,讨论,解释结果,结果的总结,结果的强度,证据的质量,:,纳入研究的方法学质量及其不足之处,系统评价本身的方法及可能的偏倚,系统评价结论的稳定性,与既往研究和综述进行比较的相同点和不同点,结果的解释,系统评价的结论可以应用于哪些特定的人群,干预的效果受哪些因素的影响,结果的实用性,对临床实践的意义：结果是否能帮助指导一般的决策或特异情况下的决策？,对临床研究的意义：重视说明结果的不肯定性,(,如果存在,),，指出进一步研究的方向,结论的描述,The results of your systematic review(even if in includes a meta-analysis)may be wrong,有时系统评价也会出现错误的结论，即使它还包含荟萃分析也不能幸免,N Engl J Med 1997;337:536-42.,系统评价并不是神话！,Prospective observational studies MOOSE,Randomised controlled trials PRISMA,Genetic associations HuGE reviews,严格执行质量体系，避免错误！,Case One of Systematic Review,系统评价案例 之一,European Glaucoma Society:Terminology and Guidelines for Glaucoma IIInd Edition.,18,75 1925 1978 1992 1994 1996 1998 2001 2005 2006 2008,毛果芸香碱,肾上腺素,噻吗洛尔,噻吗洛尔,/,毛果芸香碱,多佐胺,拉坦前列素,溴莫尼定,噻吗洛尔,/,多佐胺,噻吗洛尔,/,溴莫尼定,Tafluprost,贝美前列素,曲伏前列素,拉坦前列素,/,噻吗洛尔,贝美前列素,/,噻吗洛尔,曲伏前列素,/,噻吗洛尔,局部抗青光眼药物,van der Valk R,et al.,Ophthalmology,2005;112:1177-1185,开角型青光眼的药物干预,研究对象：原发性开角型青光眼、高眼压症,干预措施：,所有常用的局部抗青光眼药物,观察终点：药物作用高峰、低谷的眼压相对下降值,资料来源：,Medline,Embase,Cochrane,数据库,2000,年,12,月,收录资料：,28,篇随机对照临床试验,van der Valk R,et al.,Ophthalmology,2005;112:1177-1185,药物作用高峰的眼压相对下降值（,%,）,安慰剂,倍他洛尔,噻吗洛尔,布林唑胺,多佐胺,溴莫尼定,拉坦前列素,曲伏前列素,贝美前列素,Cheng JW,et al.Ophthalmology,2009;116:1243-1249,研究对象：正常眼压性青光眼,干预措施：,所有常用的局部抗青光眼药物,观察终点：药物作用高峰、低谷的眼压相对下降值,资料来源：,Medline,Embase,Cochrane,数据库,2008,年,10,月,收录资料：,15,篇随机对照临床试验,正常眼压性青光眼的药物干预,安慰剂,倍他洛尔,噻吗洛尔,布林唑胺,多佐胺,溴莫尼定,拉坦前列素,曲伏前列素,贝美前列素,Cheng JW,et al.Ophthalmology,2009;116:1243-1249,药物作用高峰的眼压相对下降值（,%,）,Cheng JW,et al.J Glaucoma,2009;18:652-657,研究对象：慢性闭角型青光眼,干预措施：噻吗洛尔,拉坦前列素,曲伏前列素,贝美前列素,观察终点：药物作用高峰、低谷的眼压相对下降值,资料来源：,Medline,Embase,Cochrane,数据库,2008,年,7,月,收录资料：,9,篇随机对照临床试验,慢性闭角型青光眼的药物干预,药物作用高峰、低谷、日均的眼压相对下降值（,%,）,Cheng JW,et al.J Glaucoma,2009;18:652-657,Case Two of Systematic Review,系统评价案例 之二,Trabeculectomy,Excessive filtration,More complication,NPGS,Less complication,Efficacy?,PART ONE,The complete success rate of all NPGS,PART TWO,The comparison between NPGS and trabeculectomy,PART THREE,The comparison between NPGS with and without implant,PART FOUR,The comparison between NPGS with and without mitomycin C,PART FIVE,The comparison between NPGS with MMC and TE with MMC,制造系统评价的经验,高质量的系统评价是最佳参考，“依葫芦画瓢”是初写者的途径,可持续发展是系统评价做大做强的根本，要“咬定一个方向不放松”，切勿“东打一锤，西敲一榔头”,Recommended Journals,General Clinical Journals,NEJM,Lancet,JAMA,BMJ,General Experiment Journals,CNS(Cell,Nature,Science),Professional Journals,Top one:Clinical&Experiment,WHY,Idea,Letter,How Write,How Submit,How do we write?,Search relevant published trials,Decide what do,Decide which type do,Write English,SEARCH,Whether it be new,Whether there are similar articles,Search database:PubMed,WHAT,New!,New Concept,Surgery(Indication,Method,Complication),Drug,Experience,WHICH,Clinical Trials,Randomized controlled trials,Retrospective study,Systematic review,Experiences,Randomized controlled trial,Golden criteria,Register firstly,then practice,write lastly,The CONSORT 2010 Statement,BMJ 2010;340:c869,Retrospective study,It may be suit for us,But it is difficult to publish,Systematic review,It also is golden criteria,It also is easy for me,The,PRISMA,Statement,BMJ 2009;339:b2535,WRITE,Directly write in English,Use the relevant articles,Use the similar type of publishes,How do we publish?,Choose the Journals,Find the Guide for Authors,Submission online,One by one,JUST DO,Impact Factor Distributions,From a total of 7,348 SCI indexed journals as of mid-2009,IF,No.(%),Qualify,10.0,129(1.7),Elite,5.0,312(4.2),Excellent,3.0,808(11.0),Good,1.0,3160(43.0),Fair,1.0,2939(40.0),Poor,You have so much choice,do not fearJust write and submit,you will success,jinnwave,