PiCCO监测及临床应用教学内容.ppt

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PiCCO,的监测及临床应用,历史回顾,1954,年，,Dr.Fegler,提出用温度稀释的方法测量心脏排出量，即通过注入心脏内的液体的温度升高的速率反映射血能力,1970,年，由,Swan,和,Ganz,首先研制成顶端带有气囊的导管,1972,年又首先将此技术应用于临床,1992,年连续温度稀释法,1995,年,PiCCO,样机问世,定义,脉搏指示剂连续心排血量（,pulse indicator continue cardiac output,，,PiCCO,）是一种新的脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，即,经,肺,热稀释,方法,和,动脉脉搏轮廓分析法的综合来,对,血液动力学,和,容量,进行监护管理。,意义,该技术采用热稀释法测量单次的心输出量（,CO,）并通过分析动脉压力波型曲线面积来获得连续的心输出量（,PCCO,）,同时可计算胸内血容量（,ITBV,）、血管外肺水（,EVLW,）和每搏输出量变异度（,SVV,）,.,传统的血流动力学监测金标准为漂浮导管，通过热稀释法来测量,CO,而通过,PAWP,、,CVP,等压力指标来反应容量状态,.,近年来的研究表明,PAWP,、,CVP,的干扰因素较多,(,如机械通气、血管张力等,),压力并不能代表容量,.,而,PiCCO,监护仪是新一代除能测定心输出量还能监测容量及血管外肺水的血流动力学监测仪,.,适应症,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用,PiCCO,。,1.,休克,2.,急性呼吸窘迫综合症（,ARDS,）,3.,急性心功能不全,4.,肺动脉高压,5.,心脏及腹部大手术,6.,严重创伤,7.,脏器移植手术,禁忌症,1.,瓣膜返流，室间隔缺损,2.,主动脉瘤,3.,体外循环期间,4.,严重心律失常,5.,严重气胸,相对禁忌症,1,、肝素过敏,2,、穿刺局部疑有感染或已有感染,3,、严重出血性疾病或溶栓和应用大剂量肝素抗凝,4,、接受,IABP,病人，不能使用本设备的脉搏轮廓分析,方式进行监测,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（,T,型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION,一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28,TB37.0,AP 140,117 92,(CVP)5,SVRI 2762,PC,CI 3.24,HR 78,SVI 42,SVV 5%,dPmx 1140,(GEDI)625,温度测量电缆,压力电缆,PICCO,的导管连接,工作原理,置入,1,根中心静脉导管和,1,根股动脉导管，用温度指示剂,(2-8,的冰生理盐水,),注入中心静脉后，分布于胸腔内各个腔室，根据股动脉测得温度衰减曲线，即可得出各个腔室容量的分布情况。测量从中心静脉注入一定量（,10-15ml,）冰盐水，容积和温度很快弥散至心脏及肺内，当动脉热敏探头探测到热量信号时，即可识别温度差并汇成曲线，计算机自行对该曲线进行分析得出一基本参数，,并结合,PiCCO,导管测得的股动脉压力波形，得出一系列具有特殊意义的重要临床参数：每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水、肺水指数。,3,次,热稀释校准,经肺热稀释,曲线,injection,t,T,动脉脉搏轮廓分析,P,t,两种技术,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,经热稀释方法得到的非连续性参数,心输出量,CO,全心舒张末期容积,GEDV,胸腔内血容量,ITBV,血管外肺水,EVLW,*,肺血管通透性指数,PVPI,*,心功能指数,CFI,全心射血分数,GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数,连续心输出量,PCCO,动脉压,AP,心率,HR,每搏量,SV,每搏量变异,SVV,脉压变异,PPV,系统血管阻力,SVR,左心室收缩力指数,dPmx,*,T,b,=Blood temperature,T,i,=Injectate temperature,V,i,=Injectate volume,T,b,.,dt=Area under the thermodilution curve,K =Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate,心输出量是利用,Stewart-Hamilton,公式对热稀释曲线进行分析所得,T,b,x,dt,(T,b,-T,i,),x,V,i,x,K,T,b,Injection,t,D,=,CO,TD a,PCCO=cal,.,HR,.,(P(t)/SVR +C(p),.,dP/dt)dt,systole,Patient-specific,calibration factor,(determined with,thermodilution),compliance,shape of,pressure,curve,area of,pressure,curve,P(mmHg),t(s),脉搏轮廓心排血量校正公式,PiCCO,各主要参数的临床意义,心脏指数,（,CI,）,注一次冰水即可显示精确数值，变异度低。反映心脏收缩功能，正常值（,3-5L/min/m,2,），,CI,低于,2.5L/min/m,2,时可出现心衰，低于,1.8L/min/m,2,并伴有微循环障碍时为心源性休克,.,全心舒张末容积,（,GEDV),舒张末时心脏,4,个腔室,的容积之和。,正常值为,680-800ml/m,2,（占,ITBV,的,2/3,到,3/4,）,较准确的反应心脏前负荷的指标，可不受呼吸、,PEEP,、导管位置和心脏功能的影响,.,胸腔内总血容量,(ITBV),是全心舒张末期容积（,GEDV,）,+,肺血容量（,PBV,）,ITBV,TD,(ml),r=0.96,ITBV=1.25*GEDV 28.4 ml,GEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients,Sakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000,ITBV=1.25 x GEDV,ITBI(850-1000ml/m,2,),，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺血容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。,ITBV,指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，,大量研究证明,ITBV,是一项比,PAOP,、,RVEDP,、,CVP,更好的心脏前负荷指标,。,心脏前负荷的指标通常是中心静脉压（,CVP,）和肺动脉楔压（,PCWP,）。然而，,CVP,和,PCWP,不但受到血管充盈情况的影响，还受到胸腔内压力、血管顺应性和心脏收缩力的影响。,全心舒张末期容积（,GEDV,）和胸腔内血容积（,ITBV,）反映了循环容量状态，是心脏前负荷良好的指标。,全心舒张末期容积（,GEDV,）和胸腔内血容积（,ITBV,）用于管理患者血管充盈状态以及指导容量治疗。,血管外肺水,（,EVLW,）,EVLW,EVLW,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,EVLW,ITBV,ITTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PBV,反映肺间质内含有的水量,EVLW,由肺毛细血管内静水压，肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压决定,用于分辨以及量化肺水肿，是目前监测肺水肿较好的量化指标，可以用于鉴别心源性呼吸困难和非心源性呼吸困难。,EVLWI,正常值（,3-7ml/kg,）。,EVLW/ITBV,正常值,0.25,，肺血管通透性指标之一。,EVLW,的（病理）生理意义,肺内所含的水份可因左心衰竭、肺炎、脓毒症、中毒、烧伤等原因而增加。,EVLW,的增加是因为液体向组织间隙渗出增加，后者可由血管内滤过压的升高（左心衰竭，容量过多）或肺血管血浆蛋白通透性增加引起，血浆蛋白产生的胶体渗透压会将水份拉向组织间隙（内毒素休克，肺炎，脓血症，醉酒，烧伤）。,EVLW,是唯一可以在床旁定量监测肺部状态和肺通透性损伤情况的参数，特别是当肺水肿由肺血管通透性增加引起时。,上述情况下得出的血气和肺功能指标没有器官特异性，因为它们不仅受肺部状态的影响，而且受到肺灌流和通气状况的影响。,EVLW,与氧合指标之间的相关性在,r=0.5,左右。,肺部,X,线显示的是整个胸腔的密度，它不仅受血管外肺水的影响，而且受到空气和血液含量的影响。另外，肌肉和脂肪层也会对定量评价肺部,X,线显影造成影响。,因此，血气和胸片不能用于床旁准确判断病人肺水肿的情况。,肺顺应性是肺表面活性膜的参数，与肺水含量没有相关性。,肺水肿,severely increased Lung Water,ELWI 21 ml/kg BW,moderately,increased,Lung Water,ELWI 11 ml/kg BW,no Lung Water increase,ELWI 5 ml/kg BW,Pulmonary Oedema,Infiltration of water into the lung tissue caused by inflammatory or cardiac processes disables the gas exchange(oxygenation of blood)and is difficult to quantify by conventional methods,X-ray,只有在肺水,100-300%,增长时才能甄别,监测,ELWI,能够发现肺水,10-15%,的增加,肺血管通透性指数,（,PVPI,）,是血管外肺水（,EVLW,）,/,肺血容积（,PBV,）正常值,:1-3,用于鉴别肺水肿的类型,P,ulmonarv,B,lood,V,olume,静水压,肺水肿,通透性,肺水肿,PVPI=,PBV,EVLW,正常,升高,升高,PVPI=,PBV,EVLW,升高,升高,正常,PVPI=,PBV,EVLW,正常,正常,正常,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,正常,E,xtra,V,ascular,L,ung,W,ater,胸片、心电图和楔压测量可能会混淆由静水压引起的肺水肿病人和由通透性增加引起的肺水肿病人。事实上，心电图显示左心室收缩功能障碍并不意味着肺水肿一定是由容量过多引起的（心衰可以合并急性肺损伤）。在急性肺损伤的病人，液体过多可能会伴随肺楔压升高。在静水压型肺水肿中，可以发现,EVLW,增加但,PVPI,正常；而在通透性肺水肿中，,EVLW,和,PVPI,都增加。,此外，对于通透性肺水肿而言，,PVPI,与肺损伤的严重程度相关。,每搏量变异（,Stroke Volume Variation,，,SVV,）由正压通气引起左室搏出量发生周期性改变，,可用来判断容量的反应性,。,SVV,是,.,过去,30,秒的测量结果,只适用于心律规律的完全机械通气病人,SV,max,SV,min,SV,mean,SV,max,SV,min,SVV=,SV,mean,脉压变异量,（,Pulse Pressure Variation,，,PPV,）,呼吸周期中，压力波形的变化,PPV,和,SVV,类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化,PP,max,PP,min,PPV=,PP,mean,PP,max,PP,mean,PP,min,SVV,和,PPV,的（病理）生理意义,测定要求呼吸机控制通气，比,CVP,、,GEDI,等静态指标更能反映容量反应性；,不能用于自主呼吸患者，不能用于具有心律失常的患者；,反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性，可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。,受机械通气影响，因此设定不同的潮气量会影响,SVV,阈值，当潮气量,8ml/kg,，不能作为预测液态治疗效果的指标；,肺源性心脏病患者，不能解释,SVV,意义；,不同的监测系统行动脉波形计算方法不同，得出的,SVV,不同，因此，需结合患者病情及其它血流动力学惨呼做出综合判断。,全心射血分数,/,心功能指数,（,GEF/,CFI,）,均是评估全心收缩功能的指标,GEF,正常值：,25-35%,CFI,正常值：,4.5-6.5 l/min,CFI=CI/GEDVI,，,CFI,是一种反映心脏肌力情况的变量，与前负荷无关，可真正了解强心药物的药效。正性肌力刺激会使,CI/GEDVI,曲线变得更陡峭，收缩力降低则使代表心功能指数的曲线斜率变得平缓。,-15,-5,5,15,25,35,45,55,Volume expansion,Dobutamine,*,percent changes in CFI (,%),CFI behaves as a marker of systolic function,Jabot et al,(,submitted,),A low CFI(4)can,alert,the clinician,and incite to,perform an echo,CFI(4),提醒,医生应当进一步使用,超声技术,诊断,Repetitive,measurements of CFI,allow following the,changes,of cardiac function,with therapy,多次监测,CFI,可以用来跟踪治疗方案实施以后,心脏功能的,改变,CFI,和,GEF,的（病理）生理意义,心室射血分数,(,每搏输出量,/,心室舒张末期容积,),的影响因素都会对,CFI,和,GEF,造成影响。因此，,CFI,和,GEF,不但依赖于心肌收缩力,还受右心室和左心室后负荷的影响。在这方面，实验性正性肌力刺激可以成比例增加左心室,dp/dtmax,（左心室收缩功能最好的指标，但是无法在床旁测量）和,CFI,。最近有报告发现心电图测量得到的左心室收缩时间百分比与,CFI,之间有非常密切的相关性。,总的来说，,CFI,和,GEF,主要依赖于右心室和左心室收缩力，可以用来检测右心和左心室功能障碍。,后负荷参数,系统血管阻力,SVR=,Systemic Vascular Resistance,反映后负荷的连续性指标,SVRI,正常值：,1200-2000 dyn*s*cm,-5,*m,2,PiCCO,血流动力,/,容量管理决策树,总结：,PiCCO,技术的优点,创伤小,-,只需放置中心静脉和动脉导管,-,无需肺动脉导管,-,可用于小儿童,初始设置时间短,-,可在几分钟内开始使用,动态、连续测量,-,每次心脏跳动测量心输出量、后负,.,荷和容量反应性（,beat by beat,）,无需胸部,X,线,-,来确认导管位置,效费比,-,比连续肺动脉导管价格便宜,-,动脉,PiCCO,导管可以放置,10,天,-,减少重症监护时间及花费,参数更明确,-,即使对于没有多少经验的人员而言，,PiCCO,参数也非常易于判断和理 ，解,血管外肺水,-,床旁定量测量肺水肿,