慢性阻塞性肺疾病入院记录模板-病历书写.docx

主 诉：间断咳嗽、咳痰、喘息XX余年，加重伴发热X天。现病史：患者缘于XX余年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色粘液痰，不易咳出，痰量不 多，同时伴有喘息，无发热，无胸痛及胸闷，无腹痛及腹泻，当时诊断为“慢性支气管炎”， 对症治疗（具体药物名称及剂量不详）后缓解，每年发病持续3个月，多于天气变凉或冬春 季节反复发作，屡次于当地医院就诊，曾诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，并应用XXXXX等药 物治疗，治疗后病症好转出院。X天前受凉后再次出现咳嗽、咳痰，痰白粘稠不易咳出，轻 度喘息，伴发热，体温最高38.5C,无心慌，无胸痛，无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，为求治 疗来诊于我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染”收入院。患者自发病以来情况：精神欠佳，睡眠欠佳，食欲减退，二便正常。体重较前无明显变 化。既往史：陈旧性肺结核病史30余年，2个月余前反复低热，于我院住院查胸部CT发 现左下肺有空洞，考虑存在肺结核复制，予以抗结核药物口服：xxx；高血压病史10余年, 血压最高达160/110mmHg,口服xxxx,血压控制尚可；有冠心病病史，间断口服xxxx治疗; 否认肝炎病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、 药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于xxx,久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、 低碘区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无药物等不良嗜好，吸烟史 6年，4支/天，已戒烟。间断饮酒史30年。婚育史：25岁结婚，配偶因卵巢癌去世，育有1子，儿子体健。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。体格检查T： xxx P:xxx 次/分R:xx 次/分Bp:xxx mmHg发育正常，营养中等，轻度喘息貌，自主体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无 黄染、无出血点、瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍 白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，双侧乳突区及副鼻窦区 无压痛；口唇发绡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，颈软无抵抗，颈静脉 充盈，无颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。 胸廓对称无畸形，胸骨无叩痛，双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽，两侧语颤均等，无增强 或减弱，两肺叩诊清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第6肋间，可闻及哮鸣音。心前区 无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm,未触及震颤，心率96次/分，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无 腹壁静脉曲张，腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及腹部无包块。肝脾肋下未 触及，Murphy氏征阴性，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常，4 次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。四肢肌力、肌张力正常，四肢肌肉无萎缩，关节无红 肿，双下肢无水肿。双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski 征阴性。双侧Kernig征阴性。辅助检查:暂无。初步诊断：L慢性阻塞性肺疾病急性加重伴感染2 .陈旧性肺结核3 .高血压3级很高危4 .冠状动脉粥样硬化性心脏病