麻杏石甘汤加味方内服联合“敷胸散”穴位贴敷辅助治疗小儿肺炎支原体肺炎风热闭肺证36例临床研究.pdf

临 床 研 究522023 年总第 55 卷第 9 期12 冒冬冬，申治富，余思奕，等.胡幼平教授头电针颞后线治疗暴聋经验总结J.成都中医药大学学报，2015，38（3）：117.13 龚永昌，李宁，王艺蓉，等.耳聋左慈丸通过调节miR-34a对HEI-OC1听细胞自噬和凋亡的影响J.中华中医药杂志，2022，37（2）：740.14 刘晓清，李建超，谭涵宇，等.活血散结方对PDGF干预下兔RPE细胞凋亡及caspase-3、P53表达的影响J.中国中医基础医学杂志，2022，28（3）：370.15 冷辉，孙海波，马贤德，等.川芎嗪对顺铂诱导的豚鼠耳聋模型耳蜗组织p53及caspase3表达影响J.辽宁中医药大学学报，2017，19（7）：17.16 王智超，乐海桂.血清凋亡分子caspase-3、P53与突发性耳聋病情及治疗效果的相关性J.分子诊断与治疗杂志，2020，12（11）：1497.第一作者：李晴（1990），女，医学硕士，主治医师，研究方向：针灸临床应用。通 讯 作 者：曹 勇，医 学 硕 士，主 治 医 师。修回日期：2023-05-18编辑：吴 宁 张硕秋肺 炎 支 原 体 肺 炎（mycoplasma pneumoniaepneumonia，MPP）是由肺炎支原体（MP）引起的肺部炎症性疾病，是学龄儿童及青少年常见的一种肺炎，亦见于婴幼儿1，占社区获得性肺炎住院儿童的10%40%2。MPP损伤类型包括呼吸系统直接损伤、呼吸道损伤及肺外损伤3，目前认为其发病机制主要为MP直接损伤和宿主异常的免疫应答反应4。现代医学将大环内酯类药物作为治疗小儿MPP的首选抗菌药物，随着MP对大环内酯类抗菌药耐药性的逐渐增强，难治性MPP（RMPP）、重症MPP（SMPP）或大环内酯类药物无反应性MPP（MUMPP）的发生率上升4。研究证实，中药可通过抑制感染后炎症反应、双向免疫调节、改善微循环、促进损伤修复等方式改善MPP症状5，且中药与大环内酯类药物联用可产生协同作用，减少大环内酯类抗菌药的用量及其不良反应，并能缩短病程、降低并发症的发生率6。MPP可归属于中医学“肺炎喘嗽”范畴，其核心病机为热、痰、瘀郁（闭）阻肺络，以宣肺开闭、化痰散麻杏石甘汤加味方内服联合“敷胸散”穴位贴敷辅助治疗小儿肺炎支原体肺炎风热闭肺证 36 例临床研究王店云 毛庆东（芜湖市中医医院，安徽芜湖241000）doi：10.19844/ki.1672-397X.2023.09.013摘 要 目的：观察在静脉滴注阿奇霉素基础上加用麻杏石甘汤加味方内服、敷胸散穴位贴敷治疗小儿肺炎支原体肺炎（MPP）风热闭肺证的临床疗效。方法：将72 例风热闭肺型MPP患儿随机分为治疗组与对照组，每组36例。对照组予注射用阿奇霉素静脉滴注，每日1次；治疗组在对照组治疗的基础上加用麻杏石甘汤加味方内服，敷胸散穴位贴敷（贴敷于肺俞穴、定喘穴，每日1次）。2组患儿均以治疗5d为1个疗程，治疗1个疗程后进行疗效观察。比较 2组患儿治疗前后症状评分及C反应蛋白（CRP）、血小板计数（PLT）、乳酸脱氢酶（LDH）水平变化情况，并进行疗效比较。结果：治疗后治疗组临床总有效率为88.89%，明显高于对照组的69.44%（P0.05）。治疗后2组患儿发热、咳嗽、喘促、痰量、食欲等症状评分均明显低于本组治疗前（P0.05），治疗组上述症状评分治疗前后差值明显高于对照组（P0.05）。治疗后2组患儿CRP、PLT、LDH水平均明显低于本组治疗前（P0.05），治疗组上述指标治疗前后差值明显高于对照组（P0.05）。结论：在阿奇霉素治疗基础上加用麻杏石甘汤加味方内服、敷胸散穴位贴敷能显著提高MPP风热闭肺证患儿的临床疗效，进一步降低炎症反应、改善高凝状态、修复组织损伤。关键词 小儿肺炎；肺炎支原体肺炎；麻杏石甘汤；敷胸散；风热闭肺证；乳酸脱氢酶基金项目 2021年度芜湖市卫生健康委科研项目（WHWJ2021y061）临 床 研 究532023 年总第 55 卷第 9 期瘀、通腑泻热为基本治则7。麻杏石甘汤加味方联合敷胸散穴位贴敷是芜湖市中医医院儿科治疗小儿MPP风热闭肺证的中医特色疗法，经过长期临床验证有效。本研究观察了在阿奇霉素治疗基础上加用麻杏石甘汤加味方内服、敷胸散穴位贴敷对MPP风热闭肺证患儿临床症状及C反应蛋白（CRP）、血小板计数（PLT）、乳酸脱氢酶（LDH）等指标的影响，现报道如下。1 临床资料1.1一般资料选取2021年3月至2022年3月芜湖市中医医院确诊为MPP且证属风热闭肺证的住院患儿72例，按照随机数字表法随机分为治疗组与对照组，每组36例。治疗组男20例，女16例；年龄1 7岁，平均年龄（4.021.71）岁；病程3 7d，平均病程5（4，6）d。对照组男18例，女18例；年龄1 7岁，平均年龄（3.721.27）岁；病程3 7d，平均病程5（4，6）d。2组患儿性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经芜湖市中医医院伦理委员会批准（批号：YW-2022-013）。1.2 诊断标准1.2.1 西医诊断标准 按照儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）8中MPP诊断标准：临床可见发热、咳嗽、咳痰、喘促等症状；肺部听诊可闻及固定性中、细湿性啰音；胸部影像提示有肺部炎症；病原学检验提示有支原体感染。1.2.2 中医诊断标准 参照小儿肺炎喘嗽中医诊疗指南9中“风热闭肺证”肺炎喘嗽诊断标准。主症：发热，咳嗽，咳痰，喘促。次症：纳呆，小便黄，大便干。舌象：舌质淡红、苔薄黄。具备主症3项、次症2项，结合舌象即可诊断。1.3 纳入标准 符合MPP风热闭肺证中西医诊断标准；年龄1 7周岁；入组前查十二导联心电图未示异常；患儿及家长具有较高的配合意愿，并签署知情同意书。1.4排除标准 合并心力衰竭、中毒性脑病、肠麻痹者；并发脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿者；合并心、肝、肾、脑、血液等系统严重原发病者；对注射用阿奇霉素不耐受者；既往对中药敷贴过敏者。2 治疗方法2.1 对照组 将注射用阿奇霉素（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H20000426，规格0.25g/支）以10mg/（kgd）的剂量加入5%葡萄糖注射液中，配成1.0mg/mL浓度进行静脉滴注，1次/d。2.2治疗组在对照组治疗的基础上加用麻杏石甘汤加味方内服、敷胸散穴位贴敷。麻杏石甘汤加味方药物组成：炙麻黄3g，生石膏12g（先煎），苦杏仁6g，炙甘草3g，葶苈子6g，桑白皮6g，法半夏6g，陈皮10g，茯苓10g，牛蒡子6g，瓜蒌皮6g，桃仁3g。中药汤剂由芜湖市中医医院中药房提供，1剂取汁100mL。1 3岁，每日1剂；4 7岁，每日1.5剂。分早中晚饭后1h左右服用。敷胸散穴位贴敷方法：将等量的芒硝、大黄与蒜泥按照重量2 1的比例混匀，清水调糊，均匀摊于敷料（大小10cm10cm）上，薄厚适中，贴敷于背部肺俞穴、定喘穴处，每日1次，1 3岁每次10min，4 7岁每次15min。2组患儿均以治疗5d为1个疗程，1个疗程后进行疗效观察。3 疗效观察3.1 观察指标3.1.1症状评分 于治疗前后对2组患儿发热、咳嗽、喘促、痰量、食欲等症状严重程度进行评分，评分标准见表1。3.1.2 实验室指标 于治疗前后抽取患者晨起空腹静脉血，使用全自动生化分析仪（型号：日立7600）检测CRP、PLT、LDH水平。3.1.3 药物不良反应发生情况 记录2组患者治疗期间呕吐、胸痛、皮疹等药物不良反应发生情况。3.2 临床疗效判定标准 参考中医病证诊断疗效标准10并结合胸部影像学检查制定临床疗效判定标准。痊愈：体温恢复正常，咳嗽、喘促、咳痰等症状完全消失，食欲正常，肺部无干、湿性啰音，胸部X线片示炎症完全吸收；显效：体温恢复正常，咳嗽、喘促、咳痰等症状显著改善，食欲稍差，肺部无干、湿性啰音，胸部X线片示炎症明显吸收；有效：体温恢复正常，咳嗽、喘促、咳痰等症状有所改善，食欲明显减少，肺部湿性啰音明显减少，胸部X线片示炎症范围缩小；无效：发热、咳嗽、喘促、咳痰等症状均无改表1 症状严重程度量化评分标准症状分值1分2分3 分4分发热37.3 37.3、38.0 38.0、39.0 39.0、41.0 咳嗽无偶有较多多、影响生活喘促无活动时喘促安静时喘促呼吸费力痰量无少量中等喉中痰壅食欲正常稍差明显减少不欲食临 床 研 究542023 年总第 55 卷第 9 期善，甚至加重，不欲食，胸部X线片显示炎症范围无缩小，或较前扩大。总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数100%。3.3统计学方法采用SPSS 20.0软件分析数据。符合正态分布的计量资料用均值标准差（x-s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；不服合正态分布的计量资料用中位数（四分位数）M（P25，P75）表示，组间比较采用独立样本的非参数检验，组内比较采用相关样本的非参数检验。计数资料以例或%表示，组间比较采用wilcoxon秩和检验。以P0.05为差异有统计学意义。3.4 治疗结果3.4.1 2组患儿临床疗效比较 治疗后治疗组临床总有效率为88.89%，对照组为69.44%，组间比较差异有统计学意义（P0.05）。见表2。表2 治疗组与对照组患儿临床疗效比较组别例数/例痊愈/例显效/例有效/例无效/例总有效率/%治疗组3631316488.89对照组3619151169.44Z-2.074P-0.0383.4.2 2组患儿治疗前后症状评分比较 2组患儿治疗前发热、咳嗽、喘促、痰量、食欲等症状评分比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后2组患儿上述症状评分均明显低于本组治疗前（P0.05），治疗组上述症状评分治疗前后差值明显高于对照组（P0.05）。见表3。3.4.3 2组患儿治疗前后CRP、PLT、LDH水平比较 2组患儿治疗前CRP、PLT、LDH等指标比较，差异均无统计学意义（P0.05）；治疗后2组患儿上述指标均明显低于本组治疗前（P0.05），治疗组上述指标治疗前后差值明显高于对照组（P0.05）。见表4。3.5 2组患儿药物不良反应发生情况比较 2组患儿治疗期间均未发生呕吐、胸痛、皮疹等与治疗药物或疗法相关的不良反应。4 讨论现代医学治疗MPP主要采用抗MP治疗，临床常规治疗药物为大环内酯类抗菌药。对于RMPP、SMPP、MUMPP等类型的MPP，在抗菌治疗的基础上，可加用糖皮质激素、支气管镜介入、静脉注射免疫球蛋白等治疗4，但糖皮质激素的大剂量使用存在一定的不良反应，创伤性操作、血液制品的使用有一定的安全隐患和风险。中医强调因势利导，注重给邪以出路，通过宣肺开闭、化痰散瘀、通腑泻热等治法，既能宣透外邪恢复肺的宣发肃降功能，又能有效避免肺气郁闭过重导致心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等危重情况的发生，于病程早期截断病势发展，减少RMPP、SMPP、MUMPP的发生和MP呼吸道及肺外损害均有一定的积极意义。小儿MPP初期多表现为风热闭肺证，如该阶段风热之邪未能及时外解，则进一步入里化热，灼津炼液成痰，痰热胶结，闭阻肺络，可发展为痰热闭肺证、毒热闭肺证，甚至转为心阳虚衰、邪陷厥阴等变证。因此，于风热闭肺证阶段及时截断病势发展，对于预防病情转重、促进疾病康复及减少MP耐药均具有重要的意义。麻杏石甘汤加味方化裁自 伤寒论麻黄杏仁甘草石膏汤11。方中麻黄开皮毛，宣肺散邪，为君药；苦杏仁止咳平喘，葶苈子、桑白皮泻肺平喘，共为臣药；生石膏辛甘大寒，清肺生津，用量倍于麻黄，宣肺而不助热、清肺而不留邪，寓有“火郁发之”之意；法半夏、陈皮、茯苓，取“二陈汤”之意以燥湿化痰，既祛已生之痰，又杜生痰之源；牛蒡子宣肺祛痰，瓜蒌皮清热化痰、宽胸通便，桃仁活表3 治疗组与对照组患儿治疗前后症状评分比较M（P25，P75）单位：分组别例数时间发热咳嗽喘促痰量食欲治疗组36治疗前4.00（3.00，4.00）3.00（3.00，4.00）3.00（2.00，3.00）3.00（3.00，4.00）3.00（3.00，4.00）36治疗后1.00（1.00，1.00）*#1.00（1.00，1.00）*#1.00（1.00，1.00）*#1.00（1.00，1.00）*#1.00（1.00，1.00）*#36治疗前后差值3.00（2.00，3.00）2.00（2.00，3.00）2.00（1.00，2.00）2.00（2.00，3.00）2.00（2.00，3.00）对照组36治疗前4.00（3.00，4.00）3.50（3.00，4.00）3.00（3.00，3.00）3.00（3.00，4.00）3.00（3.00，4.00）36治疗后1.00（1.00，2.00）*1.00（1.00，2.00）*1.00（1.00，2.00）*1.00（1.00，2.00）*1.00（1.00，1.00）*36治疗前后差值2.00（2.00，3.00）2.00（2.00，2.00）1.00（1.00，2.00）2.00（2.00，2.00）2.00（2.00，2.75）注：与本组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，#P0.05；与对照组治疗前后差值比较，P0.05。表4 治疗组与对照组患儿治疗前后CRP、PLT、LDH水平比较组别例数时间CRPM（P25，P75）/（mg/dL）PLT（x-s）/（109/L）LDH（x-s）/（U/L）治疗组36治疗前9.00（7.25，10.00）329.039.07229.068.9336治疗后3.00（2.00，3.00）*#182.8923.98*#117.677.97*#36治疗前后差值6.00（5.00，7.00）146.1421.73111.399.15对照组36治疗前9.00（8.00，10.00）329.479.08229.479.0836治疗后4.00（3.00，4.75）*255.0018.02*153.0610.63*36治疗前后差值5.00（4.25，6.00）74.4718.3776.4213.23注：与本组治疗前比较，*P0.05；与对照组治疗后比较，#P0.05；与对照组治疗前后差值比较，P0.05。临 床 研 究552023 年总第 55 卷第 9 期血祛瘀、润肠通便，共为佐药；炙甘草益气和中，更能调和于寒温宣降之间，为使药。全方共奏宣肺开闭、化痰散瘀、通腑泻热之功。理瀹骈文121指出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法尔。”敷胸散由大黄、芒硝、大蒜组成。大黄功在泻热去实、推陈致新；芒硝润燥软坚、通利大便；“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引，如姜、葱、韭、蒜、白芥子、花椒”124，遂用大蒜为拔病外出之引经药。肺俞穴为肺脏之气输注于背部的腧穴，是治疗咳嗽、气喘等肺部疾患的特定穴1364；定喘穴属经外奇穴，具有很好的止咳平喘功效13124。敷胸散具有通腑祛瘀之功，通过贴敷于肺俞穴、定喘穴，可有效改善肺部血液流变性，改善肺循环，促进肺组织中炎性分泌物的吸收。肺与大肠相表里，肠腑通，痰瘀下，则肺复宣降，咳喘得平，诸症得消。CRP、PLT、LDH是判定MPP病情程度及评价疗效的重要参考指标14，亦是重症和危重症的早期预警指标，CRP、PLT、LDH升高出现越早，提示病情越重4。CRP作为一种急性时相蛋白，当机体处于急性感染期时浓度会迅速上升，当病情缓解时其浓度又会迅速降低；PLT是反映凝血功能紊乱的重要指标，MP感染引起血液高凝状态时PLT会明显升高；LDH属于糖酵解酶，MP感染导致的组织损伤会引起LDH明显升高。本研究结果显示，2种治疗方案均能明显改善MPP患儿症状评分及CRP、PLT、LDH水平，联合治疗方案在改善上述指标方面更具优势，且治疗组临床总有效率明显高于单用阿奇霉素治疗的对照组。综上，在阿奇霉素治疗基础上加用麻杏石甘汤加味方内服、敷胸散穴位贴敷能显著提高风热闭肺型MPP患儿的临床疗效，进一步降低炎症反应、改善高凝状态、修复组织损伤。与单用阿奇霉素治疗相比，联合治疗方案表现出更好的治疗效果。本研究纳入的样本量偏少，且未能阐明中药内服和穴位贴敷在治疗过程中发挥作用的有效成分和相互作用机制。下一步我们拟进行多中心、大样本量研究，进一步评价临床疗效，并对中药内服、敷胸散外敷两种疗法治疗本病各自的作用及机制进行研究，以期为临床推广应用提供更多科学依据。参考文献1 王天有，申昆玲，沈颖.诸福棠实用儿科学M.9版.北京：人民卫生出版社，2022：1390.2 JAIN S，WILLIAMS D J，ARNOLD S R，et al.Community-acquired 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