明显心累气促的巨大动脉导管未闭成功封堵1例.pdf

四川医学 年 月第 卷(第 期).通信作者:.:./.明显心累气促的巨大动脉导管未闭成功封堵 例刘延旭郑在勇易岂建罗 勇岳荣川(.川北医学院附属医院心血管内科四川 南充.西南医科大学附属医院心血管内科四川 泸州.重庆医科大学附属儿童医院心血管内科重庆)临床资料患者男 岁因“活动后心累、气促 年加重 个月”于 年 月 日入院 入院前 年患者出现活动后心累、气促症状无心悸、胸痛、黑曚、晕厥无畏寒、发热等不适未予重视 入院前 个月症状明显加重遂来我院就诊 查体:次/次/()发育正常营养良好正常面容口唇无紫绀无颈静脉怒张胸廓无畸形双肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音心界向左下扩大听诊心音节律齐胸骨左缘第二肋间可闻及收缩期杂音无杵状指(趾)无水冲脉、枪击音及毛细血管搏动征余无异常 辅助检查:心脏超声提示(见表):全心增大主动脉窦部内径正常升部内径增宽肺动脉主干内径明显增宽左室壁增厚右室壁前壁增厚(约 )室间隔运动幅度减弱()在降主动脉与左肺动脉根部之间可见一管状无回声通道(见图):内径约 长约 通道处可探及自主动脉向肺动脉分流的以红色为主的五彩血流束沿肺动脉主干左侧壁上行心脏后壁探及连续性分流频谱反流速度峰值():/压力阶差():各瓣膜形态、回声、开放未见异常三尖瓣上可探及反流血流信号达右房中部反流速度 /据此估测肺动脉收缩压约 左室收缩功能指标测值低限 胸部 提示:心脏增大主肺动脉增粗直径约 宽于同层升主动脉双肺门肺动脉主要分支可见增粗 实验室检查:血常规:/血气分析:氧分压 末端脑钠肽前体 /生化:尿酸 /脂蛋白()/、肝功能、电解质、大便常规、尿常规、甲状腺功能、免疫输血全套、术前凝血功能未见明显异常 入院后考虑诊断“先天性心脏病动脉导管未闭重度肺动脉高压”患者当时活动后心累、气促症状明显肺动脉收缩压达 有行动脉导管未闭封堵术指证 遂行手术术中穿刺右股静脉及股动脉置管用猪尾管置于降主动脉段造影明确动脉导管位置及大小(见图)通过猪尾管测主动脉压力:/(平均动脉压)通过多功能导管测肺动脉压力/(平均)从股静脉途径经肺动脉将导丝通过未闭动脉导管到达降主动脉建立轨道用 输送鞘将/封堵伞置于未闭导管处进行试封堵复查造影确认封堵完全(见图)复测主动脉压力/(平均)肺动脉压力/(平 均)平 均 肺 动 脉 压 力 下 降 主动脉压力升高 观察 患者无特殊不适释放封堵器结束手术注:降主动脉与左肺动脉根部之间见一管状无声通道探及自主动脉向肺动脉分流血流信号(年 月 日):降主动脉与左肺根部之间可见“封堵器”回声未见异常血流信号(年 月 日)图 患者封堵前后心脏超声术后口服阿司匹林肠溶片 及安立生坦片四川医学 年 月第 卷(第 期).复查心脏超声(见图):左心增大(见表)升主动脉内径稍增宽肺动脉主干及左右分支内径增宽室间隔及左室后壁厚度正常运动幅度正常室间隔及左室后壁厚度正常运动幅度正常舒张期二尖瓣口血流频谱:峰/峰 :/:/三尖瓣上可探及少量反流血流信号反流速度 /肺动脉压力明显改善术后 个月心脏超声(见表):舒张期二尖瓣口血流频谱:峰/峰:/考虑巨大动脉导管未闭心脏超声及术中用多功能管测量均提示重度肺动脉高压 试封堵后患者主动脉压力升高肺动脉压力降低观察 患者无特殊不适后释放封堵器封堵成功 术后随访提示肺动脉压力明显降低肺动脉主干内径明显减小封堵器未见明显残余分流治疗成功部分文献报告巨大动脉导管未闭合并重度肺动脉高压行介入封堵术治疗需先尝试性封堵 程端等建议主要从肺动脉压、主动脉压、临床症状及有无残余分流做出考虑具体体现在肺动脉压明显降低、主动脉压无明显变化、临床症状明显改善及术后彩超未见大量分流 建议指出若患者试封堵后未满足上述条件可收回封堵器与传统外科手术相比具有手术创伤小、操作难度低、并发症少等明显优势为患者提供了四川医学 年 月第 卷(第 期).一种安全、可靠的治疗策略 本例患者试封堵后肺动脉收缩压下降幅度超过主动脉压力升高且患者无特殊不适遂予以永久性封堵 年常见先心病经皮介入指南中指出在动脉导管未闭合并重度肺动脉高压急性肺血管扩张试验阳性或试验性封堵后肺动脉收缩压降低 或降低 以上且无主动脉压力下降和全身不良反应的病例中行介入封堵术的推荐等级为不建议证据级别为 在本例患者中我们尝试性封堵并最后封堵成功术后复查及随访中患者相关症状已得到确切的纠正也进一步确定了微创介入为治疗动脉导管未闭等先心病的重要方式研究发现动脉导管未闭患者因其血流动力学原因早期大量主动脉血液经动脉导管流入肺动脉即血液左向右分流增加肺血流量 肺血流量增加可促进刺激内皮细胞增殖、分化的血管活性物质的异常分泌从而引起肺动脉高压 且左向右分流增加肺动脉血流量的同时也导致左心室容量负荷增加从而引起各心腔增大血管内径增加等器质性病变长此以往使心肌收缩力明显减弱而出现心力衰竭导致心累、气促、乏力等症状的产生 此类患者行封堵术后主动脉血流向肺动脉的分流消失纠正了血流动力学异常可使各心腔及大血管内径等器质性病变逐步恢复正常左心功能也可逐渐恢复正常相关症状明显改善并可从事轻微体力活动在本例患者术后 个月随访中心衰症状明显改善左心室射血分数明显增加(约)各心腔大小亦得到恢复预后良好综上动脉导管未闭可导致肺动脉高压出现心累、气促、乏力等心衰症状因此建议及早手术治疗疗效较好 当出现重度的肺动脉高压时往往失去了手术机会但对部分患者仍可以尝试进行封堵手术使重度肺动脉高压得到逆转 对于已经出现艾森曼格综合征症状的患者介入治疗不再能改变上述症状甚至可能导致症状加重疗效较差 同时术后给予抗血小板及降低肺动脉压力药物疗效也是肯定的参考文献:于波孔祥清张智伟等.中国动脉导管未闭介入治疗指南.中国介入心脏病学杂志():.国家卫生健康委员会国家结构性心脏病介入质量控制中心国家心血管病中心结构性心脏病介入质量控制中心中华医学会心血管病学分会先心病经皮介入治疗指南工作组中华医学会胸心血管外科学分会先心病经皮介入治疗指南工作组.常见先天性心脏病经皮介入治疗指南(版).中华医学杂志():.王志远金梅王霄芳等.成人动脉导管未闭合并重度肺动脉高压介入治疗及随访研究.心肺血管病杂志():.程端孙宝杨明川.成人动脉导管未闭伴重度肺动脉高压介入治疗.现代临床医学():.郑红艳魏钟海宋杰等.成人动脉导管未闭经介入封堵治疗 例临床分析.中国心血管杂志():.:.():.():.赵颖赵宏伟杨来娇.超声引导下经股静脉行动脉导管未闭封堵术的应用研究.现代医药卫生():.:.():.:.():.:.():.:.():.李新涛芦志刚雷鸿雁.超声心动图在 合并中、重度 患者封堵术后心脏形态结构变化评估中的价值.医学影像学杂志():.(收稿时间:)