临床药师和全科医师对社区多病共存潜在不合理用药的一致性评价分析.pdf

6上海医药 2023年 第44卷 第16期（8月下）临床药师和全科医师对社区多病共存潜在不合理用药的一致性评价分析陶瑛1 陈碧华2（1.上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心药剂科，上海 200232；2.上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心全科，上海 200030）摘 要 目的：基于临床药师和全科医师对社区多病共存患者潜在不合理用药（potentially inappropriate medication，PIM）的一致性评价分析，为完善社区慢性病患者的药物管理工作提供建议。方法：采用机械随机抽样方法选取于 2020年 1 月2021 年 12 月与上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心家庭医师签约、其医保卡尾号为“0”或“5”的患者为研究对象，采用用药合理性评价问卷对 4 种疾病主要组合类型的 332 例患者进行用药合理性评价。结果：应用 Beers标准共检出 20 例（6.02%）PIM，应用老年人不适当处方筛查工具/老年人处方遗漏筛查工具共检出 43 例（12.95%）PIM，两者取并集共检出 49 例 PIM，总体 PIM 检出率为 14.76%。临床药师组和全科医师组的 PIM 总体检出例数差异无统计学意义（P 0.05），其中项目 1、2、3、5 的 PIM 检出例数差异存在统计学意义（P 0.05）；临床药师组和全科医师组对“高血压+高脂血症+糖尿病”疾病组合类型的 PIM 检出例数差异存在统计学意义（P 0.05）。结论：应进一步开展社区多病共存患者的 PIM 防范措施：（1）加强全科医师规范化培训，使全科医师重点掌握各类常见疾病的用药原则；（2）发挥临床药师优势，由临床药师对药物处方进行点评、审核；（3）采用门诊处方前置审核系统对全科医师开具的处方进行审核，并及时将 PIM 处方发送至临床药师处。关键词 多病共存；潜在不合理用药；临床药师；全科医师中图分类号：R969 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）16-0006-04引用本文 陶瑛,陈碧华.临床药师和全科医师对社区多病共存潜在不合理用药的一致性评价分析 J.上海医药,2023,44(16):6-9;21.Evaluation and analysis of the consistency of clinical pharmacists and general practitioners on the potentially inappropriate medication with multiple diseases coexisting in the communityTAO Ying1,CHEN Bihua2(1.Pharmacy Department of Longhua Street Community Health Service Center of Xuhui District,Shanghai 200232,China;2.General Practice Department of Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District,Shanghai 200030,China)ABSTRACT Objective:To provide suggestions for improving the drug management of patients with chronic diseases in the community based on the consistency evaluation and analysis of clinical pharmacists and general practitioners on the potentially inappropriate medication(PIM)of patients with multiple diseases coexisting in the community.Methods:The patients who signed a contract with the family doctors of the Community Health Service Center of Longhua Community,Xuhui District,Shanghai from January 2020 to December 2021,and whose medical insurance card tail number was“0”or“5”,were selected by mechanical random sampling method as the study subjects,the drug rationality evaluation questionnaire was used to evaluate the drug rationality of 332 patients with the main combination types of four diseases.Results:A total of 20 cases(6.02%)of PIM were detected with the Beers standard,43 cases(12.95%)of PIM were detected with the inappropriate prescription screening tool 基金项目：2021 年上海市社区卫生协会社区科研面上项目（SWX21M09）通信作者：陈碧华。社区卫生管理7上海医药 2023年 第44卷 第16期（8月下）社区卫生管理for the elderly/prescription omission screening tool for the elderly,and 49 cases of PIM were detected with the combination of the two,and the overall PIM detection rate was 14.76%.There was no statistically significant difference in the total number of PIM cases detected between the clinical pharmacist group and the general practitioner group(P0.05);there was a statistically significant difference in the number of PIM cases detected for items 1,2,3,and 5(P0.05);there was a statistically significant difference between the clinical pharmacist group and the general practitioner group in the number of PIM cases detected in the disease combination type of“hypertension+hyperlipidemia+diabetes”(P0.05).Conclusion:PIM prevention measures for patients with multiple diseases in the community should be further developed:(1)Strengthening the standardized training of general practitioners,so that general practitioners can focus on mastering the medication principles of various common diseases;(2)Giving full play to the advantages of clinical pharmacists,and clinical pharmacists will comment and review drug prescriptions;(3)Using the outpatient prescription pre-review system to review the prescriptions issued by the general practitioners,and the PIM prescription is sent to the clinical pharmacist in time.KEY WORDS coexistence of multiple diseases;potentially inappropriate medication;clinical pharmacist;general practitioner多病共存亦称共存病（multiple chronic conditions，MCC），在国际上通指同时患有 2 种或以上慢性疾病。随着人口老龄化进程的加快，多病共存患者日益增多1，而患者的用药治疗往往是单纯的药物叠加，由此可能导致潜在不合理用药（potentially inappropriate medication，PIM）问题1-2。近年来，以临床药师为主导为患者提供处方点评、不合理用药干预等服务已成为社区多病共存患者药物管理的重要手段2。此外，部分社区卫生服务中心开始探索和实践基于电子信息系统的临床处方前置审核系统3，对 PIM 进行事中控制。本次研究基于临床药师和全科医师对社区多病共存患者 PIM 的一致性评价分析，为完善社区慢性病患者的药物管理工作提供建议。1 资料与方法1.1 一般资料现况调查样本的估算公式为 N=KQ/P，根据研究内容的允许误差 10%对 k 取值 400，根据相关文献报道老年多病共存患者的患病率约为 60%对 P 取值 0.64，假定数据失效率为 15%，本次研究需调查 314 例多病共存患者。考虑到样本流失和数据合理性要求，最终确认样本量为 392 例。采用机械随机抽样方法选取于 2020 年 1 月2021年 12 月与上海市徐汇区龙华街道社区卫生服务中心家庭医师签约、其医保卡尾号为“0”或“5”的患者为研究对象，如选取的患者不满足纳入标准，则继续抽取下一例患者，直至样本量达到 392 例为止。纳入标准：（1）在龙华街道社区卫生服务中心家庭医师处就诊次数 12次/年；（2）患有诊断明确的 2 种及以上慢性疾病。排除标准：（1）处方信息不完整；（2）在过去 1 年中曾使用过社区卫生服务机构无法开具的麻醉、精神或自费类药物。392 例多病共存患者中，男性 214 例（54.59%），女性 178 例（45.41%），平均年龄为（69.2314.21）岁；患有 2 种疾病的 241 例（61.48%），患有 3 种疾病的 94例（23.98%），患有 4 种及以上疾病的 57 例（14.54%）。帕累托分析结果显示，多病共存患者组合类型为“高血压+糖尿病”的有 111 例（28.32%），“高血压+高脂血症”的有 94 例（23.98%），“糖尿病+高脂血症”的有 87 例（22.19%），“高血压+糖尿病+高脂血症”的有 40 例（10.20%），4 种疾病组合类型的患者共 332 例，占多病共存患者的 84.69%，将其定义为社区多病共存患者的疾病主要组合类型。1.2 研究方法建立用药合理性评价小组，分为临床药师组和全科医师组。临床药师组包括 1 名中级职称和 2 名初级职称临床药师，其平均工作年限为（15.265.23）年；全科医师组包括 1 名副高级职称、3 名中级职称和 2 名初级职称的全科医师，其平均工作年限为（17.216.20）年。自行设计用药合理性评价问卷，问卷内容包括 3 个部分：（1）用药合理性评价小组组员的年龄、职称及工作年限；（2）多病共存患者的相关信息，包括疾病诊断情况、过去 3 个月内药物使用种类（药理名）及剂量；（3）多病共存患者的用药合理性评价，参照 2015 年修订后的 Beers 标准5及 2014 年版老年人不适当处方筛查工具（screening tool of older persons prescriptions，STOPP）8上海医药 2023年 第44卷 第16期（8月下）社区卫生管理/老年人处方遗漏筛查工具（screening tool to alert to right treatment，START）6中的 STOPP 部分分别对上述 4 种疾病主要组合类型的患者进行用药合理性评价。美国老年医学会的 Beers 标准是在老年人中应避免使用的潜在不适当药物列表，包括一般情形下和在那些有某些疾病或综合征的老年人中应避免使用、需要降低剂量或慎用或仔细监测的药物。STOPP 和 START 是 2008 年爱尔兰Cork 大学组织老年医学、临床药理学、临床药学、老年精神病学、社区医疗等专业的专家通过德尔菲法达成共识而制定的，用于筛查老年人的不适当用药。本次研究中，如患者存在 PIM，则填写具体的不合理用药判断标准或个人意见，以临床药师组中的中级职称临床药师 PIM 评价结果为参照，比较临床药师组和全科医师组的 PIM 评价意见一致性，并分析其主要异同。1.3 研究工具采用肯德尔和谐系数（Kendalls W）对临床药师组和全科医师组的 PIM 评价一致性程度进行描述，W 值称为和谐性系数或一致性系数，常用于表示不同评分者评分的一致性程度。Kendalls W 取值在 01 之间，越接近于 1 说明其一致性越高7。1.4 统计学方法采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析，计数资料以百分率（%）表示，比较采用 2检验；计量资料以均数 标准差（xs）表示。采用 Kendalls W 描述临床药师组和全科医师组 PIM 评价的一致性情况，以 P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 多病共存患者 PIM 评价情况应用 Beers 标准共检出 20 例（6.02%）PIM，应用STOPP/START 标准共检出 43 例（12.95%）PIM，两者取并集共检出 49 例 PIM，总体 PIM 检出率为 14.76%。49 例 PIM 中，发生率较高的有单一使用袢利尿剂作为高血压的一线治疗方案（有更加安全有效的供选方案）、频繁（1 次/月）发生低血糖的糖尿病患者使用 b-受体阻滞剂（有掩盖低血糖症状的风险）、使用口服糖皮质激素维持治疗的患者同时给予双膦酸盐等，见表 1。表1 多病共存患者PIM评价情况编号PIM 种类评价标准例数（%）项目 1单一使用袢利尿剂作为高血压的一线治疗方案（有更加安全有效的供选方案）STOPP/Beers14（4.22）项目 2没有冠状动脉、脑血管、周围血管病或动脉闭塞事件者使用阿司匹林（没有指征）STOPP 4（1.20）项目 3苯二氮类药物应用时间超过 28 d（更长疗程药无指征）有导致长时间镇静意识障碍、平衡能力损害、跌倒、发生交通事故的风险；所有苯二氮类药物应用时间超过 4 周时应逐渐减量，若突然停药可能出现戒断综合征STOPP 2（0.60）项目 4频繁（1 次/月）发生低血糖的糖尿病患者使用 b-受体阻滞剂（有掩盖低血糖症状的风险）STOPP12（3.61）项目 5使用口服糖皮质激素维持治疗的患者同时给予双膦酸盐STOPP 6（1.81）项目 62 型糖尿病无论有无代谢综合征均应接受二甲双胍治疗（无肾功能损伤）Beers 5（1.51）项目 7硝苯地平常释剂型作为降压药物STOPP 3（0.90）项目 8苯二氮类（有镇静作用，引起感觉系统功能降低、损伤平衡力）STOPP 2（0.60）项目 9血管紧张素转换酶抑制剂与阿米洛利或氨苯蝶啶联用Beers 1（0.30）2.2 两组 PIM 评价一致性临床药师组和全科医师组 PIM 检出例数的 Kendalls W=0.493（P0.05），说明两组对PIM的评价一致性尚可。临床药师组和全科医师组的 PIM 总体检出例数差异无统计学意义（P 0.05），其中项目 1、2、3、5 的 PIM 检出例数差异存在统计学意义（P 0.05），见表 2。2.3 两组不同疾病组合类型 PIM 评价一致性临床药师组和全科医师组对不同疾病组合类型 PIM检出例数的 Kendalls W=0.524（P 0.05），说明两组对不同疾病组合类型 PIM 的评价一致性尚可。临床药师组和全科医师组对“高血压+高脂血症”“高血压+糖尿病”“糖尿病+高脂血症”3 类疾病组合类型的 PIM 检9上海医药 2023年 第44卷 第16期（8月下）社区卫生管理相关研究显示，社区用药不合理现象与基层全科医师对PIM 相关知识及判断标准掌握较少有关8。课题组认为，这可能与社区药物配送种类相对较少及缺乏药物信息化管理工具也有一定关系。本次研究结果显示，临床药师组和全科医师组在学习 2015 年修订后 Beers 标准及 2014 年版 STOPP/START标准后，两组的 PIM 检出例数及不同疾病组合类型 PIM检出例数的 Kendalls W 均 0.400，处于意见相对较为一致的水平，说明通过规范的临床不合理用药培训，两组对 PIM 的认知趋于统一、规范，全科医师对多病共存患者的 PIM 认知能力也有所提升。9 个 PIM 项目中，临床药师组和全科医师组对项目1、2、3、5 的 PIM 检出例数差异存在统计学意义（P 0.05），临床药师组的项目 1、3 检出例数高于全科医师组，全科医师组的项目2、5检出例数高于临床药师组。项目2、5 为药物与其临床适应证的匹配使用情况评价8，项目1、3 为单个/类药物的潜在不合理使用情况评价，分别属于全科医师、临床药师比较擅长的知识领域9。临床药师组和全科医师组对“高血压+高脂血症”“高血压+糖尿病”“糖尿病+高脂血症”3 类疾病组合类型的 PIM检出例数差异无统计学意义（P 0.05），对“高血压+高脂血症+糖尿病”疾病组合类型的 PIM 检出例数差异存在统计学意义（P 0.05），提示随着多病共存疾病种类的增多，临床药师在 PIM 评价上可能存在一定优势。综上所述，应进一步开展社区多病共存患者的 PIM防范措施，包括：（1）加强全科医师规范化培训，以国际权威的合理用药指南为指引建立针对全科医师的合理用药培训制度，使全科医师重点掌握各类常见疾病的用药原则，为患者开具更加安全、有效的处方药物；（2）发挥临床药师优势，将临床药物点评与审方制度融入到全科诊疗过程中，由临床药师对药物处方进行点评、审核，并重点关注 3 种及以上多病共存患者的临床用药合理性10；（3）利用信息化系统提升合理用药水平10，采用门诊处方前置审核系统对全科医师开具的处方进行审核，并及时将 PIM 处方发送至临床药师处，从源头上避免 PIM 的发生。本次研究未对更多疾病组合类型与项目开展 PIM 分表2 临床药师组和全科医师组PIM评价情况编号中级职称临床药师 PIM检出例数（参照）临床药师组 PIM 检出例数全科医师组 PIM 检出例数2值P 值项目 11414101.0370.031项目 2 4 1 44.8000.028项目 3 2 2 04.0000.046项目 41211 71.2000.273项目 5 6 3 64.0000.046项目 6 5 3 52.5000.114项目 7 3 2 31.2000.273项目 8 2 2 11.3330.249项目 9 1 1 02.0000.157总计4939360.5110.475表3 不同疾病组合类型PIM评价情况主要疾病组合类型出现 PIM 项目中级职称临床药师PIM 检出例数（参照）临床药师组PIM 检出例数全科医师组PIM 检出例数2值P 值高血压+高脂血症1、2、7、8、911 9 80.2590.611高血压+糖尿病1、2、4、5、81411131.1570.280高血压+高脂血症+糖尿病 1、2、3、4、5、6、7、81916104.3850.036糖尿病+高脂血症4、5、6 5 3 52.5000.114总计/4939360.5110.475出例数差异无统计学意义（P 0.05），对“高血压+高脂血症+糖尿病”疾病组合类型的 PIM 检出例数差异存在统计学意义（P 0.05），见表 3。3 讨论本次研究结果显示，应用 Beers 标准共检出 20 例（6.02%）PIM，应用 STOPP/START 标准共检出 43 例（12.95%）PIM，两者取并集共检出 49 例 PIM，总体PIM 检出率为 14.76%。9 个 PIM 项目中，发生率较高的有单一使用袢利尿剂作为高血压的一线治疗方案、频繁发生低血糖的糖尿病患者使用 b-受体阻滞剂、使用口服糖皮质激素维持治疗的患者同时给予双膦酸盐等，说明本次调研的多病共存患者用药存在一定的不合理现象。（下转第 21 页）21上海医药 2023年 第44卷 第16期（8月下）全科医疗和社区护理参考文献1 张锐,宫璇,肖玲,等.阿立哌唑联合利培酮对缓解精神分裂症患者暴力行为的影响 J.临床和实验医学杂志,2021,20(1):35-39.2 余万庆,曹昌德,梁丽,等.阿立哌唑联合利培酮治疗器质性精神障碍的疗效及对机体内环境指标的影响 J.中西医结合心脑血管病杂志,2020,18(13):2156-2159.3 张晓明,郭英杰,魏丹.甜梦口服液联合文拉法辛治疗脾肾阳虚型抑郁症疗效观察 J.中草药,2022,53(4):1117-1120.4 郝伟,陆林.精神病学 M.8 版.北京:人民卫生出版社,2018:222-228.5 Chiu EC,Lee SC.Test-retest reliability of the Wisconsin Card Sorting Test in people with schizophreniaJ.Disabil Rehabil,2021,43(7):996-1000.6 Roberts MT,Shokraneh F,Sun Y,et al.Classification of psychotherapy interventions for people with schizophrenia:development of the Nottingham Classification of PsychotherapiesJ.Evid Based Ment Health,2021,24(2):62-69.7 敦雪菲.胞磷胆碱配合常规抗精神药物对精神分裂症疗效改善效果研究 J.重庆医学,2021,50(S2):72-74.8 肖桃,黄善情,谢焕山,等.喹硫平联合文拉法辛对文拉法辛及 O-去甲基文拉法辛血药浓度的影响 J.中国临床药理学杂志,2020,36(18):2785-2787;2794.9 过婷,吴越,周振和.阿立哌唑与奥氮平改善慢性精神分裂症病人努力性认知，执行以及决策功能的效果比较 J.安徽医药,2022,26(3):617-621.10陈丽萍,潘集阳.重性抑郁障碍患者文拉法辛治疗前后炎性细胞因子的变化 J.中华行为医学与脑科学杂志,2020,29(7):607-612.11朱佳.阿立哌唑片与文拉法辛缓释片联用对伴抑郁症状精神分裂症患者的疗效分析 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