脊髓损伤后神经源性膀胱患者康复护理的研究现状.pdf

天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期phlebitis and post-infusion phlebitis in hospitalised adultsJ.RevGaucha Enferm，2017，38(2)：e58793.34白姗.外周静脉输液致渗出及外渗的发生现状与预防对策D.郑州：郑州大学，2018.35洪中，李远珍，殷勤.血管活性药物外渗的护理研究进展J.护士进修杂志，2019，34(18)：1655-1657.36 BRAGA LM，PARREIRA PM，OLIVEIRA ASS，et al.Phlebitis andinfiltration：vascular trauma associated with the peripheral venouscatheterJ.Rev Lat Am Enfermagem，2018，26：e3002.37杨静，王瑜，曹阳.品管圈在口腔颌面外科老年患者围术期留置针护理管理中的应用J.当代护士(上旬刊)，2016(4)：83-85.38黄超琼，吕发金，李建英，等.超声引导在CT增强检查静脉留置针穿刺困难患者中的应用研究J.重庆医科大学学报，2019，44(10)：1359-1362.39 WEI T，LI XY，YUE ZP，et al.Catheter dwell time and risk ofcatheter failure in adult patients with peripheral venous cathetersJ.J Clin Nurs，2019，28(23/24)：4488-4495.40 GORSKI LA，HADAWAY L，HAGLE ME，et al.Infusion therapystandardsofpractice，8theditionJ.JInfusNurs，2021，44(1SSuppl1)：S1-S224.41 WEBSTER J，OSBORNE S，RICKARD CM，et al.Clinically-indi鄄cated replacement versus routine replacement of peripheral venouscathetersJ.Cochrane Database Syst Rev，2019，1(1)：CD007798.42 WAGNER D，BEAR M.Patient satisfaction with nursing care：aconcept analysis within a nursing frameworkJ.J Adv Nurs，2009，65(3)：692-701.43谭天林，刘方，王瑷萍，等.基于患者满意度的医疗服务质量持续改进管理J.中国医院管理，2014，34(7)：62-64.（2022-04-06收稿，2022-10-27修回）脊髓损伤后神经源性膀胱患者康复护理的研究现状林丽勤卢海景庄陆香（泉州市正骨医院，福建泉州362000）摘要 脊髓损伤后控制排尿功能的中枢神经功能障碍而引起的神经源性膀胱会导致膀胱顺应性降低、泌尿系感染和上尿路功能障碍等严重后果。对于神经源性膀胱的治疗包括手术治疗、药物治疗等多种方法，对于这些方法辅以行之有效的康复护理技术是康复的关键。检索相关文献，综述临床中对脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理研究状况，希望为临床开展脊髓损伤神经源性膀胱康复护理的实践和研究提供参考。关键词 脊髓损伤；神经源性膀胱；患者评估；康复护理技术；心理护理；中医护理中图分类号R473.6文献标志码B DOI：10.3969/j.issn.1006-9143.2023.04.031文章编号1006-9143（2023）04-0502-04作者简介：林丽勤，女，副主任护师，本科脊髓损伤(Spinal Cord Injury,SCI)是由于各种原因引起的脊髓结构功能的损伤，造成损伤水平以下的脊髓功能障碍。SCI可能导致神经调控机制紊乱，进而导致下尿路功能障碍引起膀胱储存和排空功能异常，患者将出现储尿和/或排尿问题称为神经源性膀胱功能障碍（Nerve source urinary bladder functionbarrier,NB）1-2。2017年版神经源性膀胱护理实践指南(以下简称“指南”)3指出脊髓损伤后神经源性膀胱的发生率高达90%。NB患者往往受到生理与心理的双重打击，包括多种尿路并发症对患者健康的损害以及复杂的排尿管理措施所带来的生活负担等4-5。虽然越来越多的评估技术、管理措施等也被应用于NB，帮助患者改善其膀胱问题6。但是要有效提高患者生存质量，降低其远期病死率，可以通过不断优化脊髓损伤神经源性膀胱患者的康复护理方案来实现7。现将国内外有关康复护理的研究现状综述如下。1脊髓损伤后NB的评估1.1综合评定通过询问病史、了解体格检查、实验室检查、超声检查的结果等方法进行综合评定。胡丹等8在基础评估等的基础上重点检查神经系统、感觉与运动反射，以了解受损区域。龚德等6推荐医护人员在常规病史内容采集之外，应追加对患者泌尿系统、肠道和性进行详细的病史采集与分析，同时应注意评估患者的心理方面和生活质量及其他相关因素，如生活方式、社会支持等；指出评估NB的“金标准”是影像尿流动力学检查结果，影像尿流动力学检查结果也是NB分类的重要依据。要求每半年进行尿常规、泌尿系B超等检查，每年进行尿动力学评估9，对NB的评估应定期进行。除了常规的体格检查与辅助检查外，随着医疗技术的发展，一些特异性的检查技术相继被用于NB患者，如膀胱冰水试验10、氨甲酰甲胆碱超敏试验11、尿道括约肌肌电图12、体感诱发电位等13，在临床实践中还应注意各检查的适应证与禁忌证，并与其他检查结果相结合以综合判断。502Tianjin Journal of Nursing,August 2023,Vol.31 No.41.2膀胱安全容量与压力测定首先了解患者的膀胱安全容量及残余尿量，才能更好地开展康复训练和间歇导尿。膀胱安全容量与压力测定受多种因素的干扰，而且此项技术与导尿术同属介入性操作，存在泌尿系感染风险，另外还有测量精度粗糙，操作繁琐等缺陷14。陆镇东15采用水柱法进行膀胱容量压力测定，操作简易、成本低，适合基层使用。曾海涓等16在临床研究中运用膀胱尿压测定评定系统进行个体化靶向性康复护理，能恢复膀胱功能，使患者的生活质量得到提高。诸运青等17在常规膀胱容量-压力监测方法的基础上进行改良，可直接测量膀胱内压力，减少患者感染概率。2NB的康复护理策略神经源性膀胱的处理原则是避免尿潴留发生，防止膀胱内压力过高导致尿液返流，引起严重并发症，如肾积水、肾盂肾炎、泌尿系结石等18-19。以恢复控制尿液能力和膀胱的正常容量，减少尿失禁。NB的康复护理策略分为早期和恢复期护理。2.1早期康复护理策略留置导尿是早期即脊髓休克期48 h内的处理措施20。这个阶段最主要任务是预防感染和膀胱过度储尿，可以辅助康复治疗及神经营养。2.2恢复期康复护理策略脊髓休克期过后即进入恢复期，进行尿动力学检查评价膀胱尿道的功能状态是进入恢复期的主要任务。尽早拔除留置导尿管，可采取膀胱训练、间歇性导尿等方法，促进患者达到预期的康复目标20。3康复护理技术3.1留置导尿脊髓休克期48 h内，可以留置导尿管20，因为膀胱反射消失，无法排空尿液。虽然留置导尿管操作简便，但是容易引起尿路感染等并发症的发生。要求病情一旦稳定应及时拔管21，以免因异物的存在引起慢性膀胱刺激。留置导尿管期间，除非预测会发生堵塞，尽量避免冲洗。如果是为解除由血凝块或其他原因造成的堵塞，可采用注射器间断冲洗法。3.2间歇性导尿术是指在需要时将导尿管插入膀胱，排空后即拔出不留在膀胱内的技术。间歇性导尿术是国际尿控协会推荐为治疗神经源膀胱功能障碍的首选方法6。间歇性导尿可以模拟膀胱规律性扩张收缩，能够让患者有规律地排尿，因此可以避免膀胱过分膨胀而导致肾积水等症状的出现22。3.3行为训练指导3.3.1定时排尿6养成定时、规律间隔时间排尿的习惯，是大膀胱容量、膀胱感觉减弱者的首选训练方法。根据患者饮水量确定排尿时间，一般情况下，日间饮水量多，排尿间隔时间缩短，每12 h排尿1次；夜间饮水量少，排尿间隔时间可以延长至每46 h排尿1次。3.3.2延时排尿6对于反射性尿失禁以及逼尿肌活跃的尿急症状患者，日间从每12 h排尿1次逐渐过渡到每34 h排尿1次，夜间缩减至2次。3.3.3意念排尿和反射性排尿在留置尿管放尿前或间歇导尿前几分钟，指导患者放松，冥想自己在一个安静、私密、有流水声的卫生间，试着自行排尿或放尿。为了让患者自主做出排尿动作或意念自主排尿，护士可将掌心放在患者膀胱区力度由轻到重，再由重到轻按顺时针方向按摩，也可让患者体会协同用力的感觉，将患者的双手重叠在耻骨上，协助用力将尿液排出23。3.4辅助排尿为了使膀胱逼尿肌、膀胱括约肌达到收缩舒张的条件反射，恢复膀胱排尿功能，在脊髓恢复期对膀胱功能的康复锻炼十分重要。3.4.1扳机点排尿适用于骶上脊髓损伤存在骶神经反射的患者，可刺激诱发骶反射，提升膀胱功能24。通过摩擦大腿内侧、叩击耻骨上膀胱区等方法以诱发低级排尿中枢反射，使膀胱逼尿肌收缩，尿道括约肌松弛，引起排尿。此方法对于膀胱逼尿肌无反射的患者不适用。3.4.2代偿性排尿训练分为Crede手法排尿和Valsalva排尿2两种方法，可用于骶下神经病变的患者。做Crede手法时，增加腹压促使尿液排出。Valsalva排尿时的体位要求患者坐位、屈髋，指导患者做憋气动作使腹压增加并配合辅助手法以促进尿液排出。龚德等6认为一些排尿方式（例如Crede手压法、Valsalva屏气法）在使用前还需谨慎评估。膀胱高度充盈、尿道梗阻或者腹部疝气等情况禁忌使用。3.4.3盆底肌肉训练此种方法适用于不完全去神经源性尿失禁和压力性尿失禁患者，以改善尿失禁，抑制逼尿肌过度活动。Kegels训练：通过患者自主锻炼肛门括约肌，503天津护理 2023 年 8 月第 31 卷 4 期以加强盆底肌肉收缩力。自主收缩肛门括约肌每次10 s，每组10次，每天3组以上，能够减少漏尿情况发生。阴道重力锥训练：通过感觉性反馈将阴道锥置入患者阴道内、肛提肌水平以上，为了保证阴道锥不落下可收缩肛提肌维持其位置，然后依次增加阴道锥重量，从而提高盆底肌的收缩力25。3.5物理治疗包括功能性电刺激和生物反馈治疗，其中功能电刺激时电极片的部位放在膀胱区和骶髓神经区，每天2次，每次20 min。另外生物反馈治疗是在间歇性清洁导尿前20 min左右进行，在女性患者阴道或男性患者肛门内57 cm处放入电极，治疗时间为30 min，治疗结束后诱导患者自主排尿，待自主排尿以后视残余尿情况决定间歇性导尿与否。2项治疗均7天为1个疗程，连续治疗8个疗程26。3.6心理护理对于神经源性膀胱功能障碍的患者，除受到尿路感染、肾积水、肾炎等多种膀胱并发症的威胁，还往往因为膀胱功能障碍而出现难以预料的尿失禁，使患者感到恐惧、失去控制以及难以参与社交及日常活动6。NB患者的抑郁程度明显高于健康人群，且膀胱问题是影响其社会参与和日常生活的最重要因素之一27-28。黄静莉等29根据患者情绪障碍的严重程度，分阶段进行认知行为治疗。轻度和中度患者每2周治疗1次，重度患者每周治疗1次，每次1 h。具体措施如下：通过个体访谈的方式，评估患者的心理状态和需求，了解患者的心理变化；识别患者最迫切想要解决的问题，结合患者自身特点制定有针对性的干预计划，使患者重新认识和重建理性概念以改善情绪障碍；列举治疗效果好的病例，以提高患者疾病治疗的信心，同时也鼓励患者通过合理方式发泄自已的不良情绪。3.7健康教育和延伸护理通过对患者及家属进行如何夹闭导尿管、会阴清洗、饮水等神经源性膀胱管理相关注意事项的健康宣教，让患者及家属参与到膀胱功能训练中，不仅能够降低并发症的发生，还能增强患者参与度。研究发现,能够掌握神经源性膀胱的护理及并发症预防的患者和家属不足50%30；患者居家并发症的发生率及生活质量与其知识的掌握程度密切相关31。一些学者为解决此问题，进行多种临床实践，如高小平等32基于微信平台的健康教育、朱世琼等33成立延续护理中心、李莉等23建立院外管理路径，均是通过对NB患者开展延续护理服务，以提高患者的疾病认知度、自我管理依从性，同时减轻了患者因并发症而造成的经济负担。3.8中医护理策略神经源性膀胱在中医属“癃闭”“遗溺”范畴。中医认为脊髓损伤为督脉受损，且病损及肾，而肾与膀胱相表里，肾气不足，导致膀胱气化失司，故小便不利34。近年来中医治疗因其疗效确切，在临床中得到广泛的应用。有专家提出，中医治疗联合康复护理对于促进脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复具有辅助治疗的作用，可改善患者的排尿相关症状，提升膀胱的顺应性和平衡状态，降低并发症的发生率35-38。4小结脊髓损伤引起的神经源性膀胱，因存在膀胱尿道功能障碍及肾衰竭等高危因素，严重影响患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命安全。随着护理人员对神经源性膀胱的认识逐渐深入，对神经源性膀胱的管理趋于科学化和规范化。关于NB的护理研究在临床常用护理技术方面进展较大，但这些康复护理技术在临床中运用比较笼统，并未根据疾病不同阶段以及影像尿流动力学检查结果进行分类给予针对性的康复护理技术。在康复治疗中，治疗前、中、后的康复评定与其同等重要，就目前文献来看，对于NB康复评定方面文献较少。同时，神经源性膀胱患者康复还缺乏统一的评价指标。亟待制定规范、合理和全面的康复评定体系，以提高NB康复护理质量，促进患者快速康复。另外，身体机能的下降会影响患者心理状态，甚至出现心理障碍，这是护理工作应重视的问题，根据不同时期的心理特点和患者自身特点制定护理方案，进行有针对性的护理干预，让患者保持积极正向的心理状态进行康复治疗39。参考文献1刘文伟，曾海涓，覃贤文，等.以问题为导向实施靶向性康复护理训练在脊髓损伤神经源性膀胱患者的应用研究J.护士进修杂志，2020，35(20)：1898-1901.2燕铁斌，尹安春.康复护理学M.4版.北京：人民卫生出版社，2017.3中国康复医学会康复护理专业委员会.神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)J.护理学杂志，2017，32(24)：1-7.4 FISCHERN，CHURCHP，LYONSJ，et al.Aqualitativeexplorationofthe experiences of children with spina bifida and their parents aroundincontinenceandsocialparticipationJ.ChildCareHealthDev，2015，41(6):954-962.5045 MYERS JB，LENHERR SM，STOFFEL JT，et al.Patient reportedbladder related symptoms and quality of life after spinal cord injurywithdifferentbladdermanagementstrategiesJ.JUrol，2019，202(3)：574-584.6龚德，王颖敏，钟丽容，等.神经源性膀胱功能障碍评估与管理相关指南的整合研究J.护理学报，2021，28(3)：27-33.7侯艳.脊髓损伤神经源性膀胱临床评估及治疗的研究进展J.中华老年骨科与康复电子杂志，2019，5(4)：238-244.8胡丹，陈玉霞，肖农.儿童神经源性膀胱治疗方式研究进展J.现代医药卫生，2019，35(16)：2510-2513.9 PANICKER JN，FOWLER CJ，KESSLER TM.Lower urinary tractdysfunction in the neurological patient：clinical assessment and man鄄agementJ.LancetNeurol，2015，14(7)：720-73210 DEFFONTAINES RUFIN S，JOUSSE M，VEROLLET D，et al.Coldperception of the bladder during ice water test.Study on 120 PatientsJ.Ann Phys Rehabil Med，2010，53(9)：559-567.11 DE WACHTER S，VAN MEEL TD，WYNDAELE JJ.Study of theafferent nervous system and its evaluation in women with impaireddetrusor contractility treated with bethanecholJ.Urology，2003，62(1):54-58.12 MAHAJAN ST,FITZGERALD MP,KENTON K，et al.Concentric nee鄄dle electrodes are superior to perineal surface-patch electrodes forelectromyographic documentation of urethral sphincter relaxationduring voidingJ.BJU Int，2006，97(1)：117-120.13 KN譈PFER SC,LIECHTI MD,VAN DER LELY S，et al.Sensory e鄄voked cortical potentials of the lower urinary tract in healthy men J.Neurourol Urodyn，2018，37(8)：2614-2624.14曾海涓，刘文伟，汪家钰.脊髓损伤神经源性膀胱评估及康复护理的研究进展J.中国老年保健医学，2020，18(4)：112-114.15陆镇冬.水柱法膀胱容量压力测定技术在神经源性膀胱管理应用J.中国现代医生，2019，57(15)：152-154.16曾海涓，刘文伟，汪家钰，等.膀胱尿压测定评定系统在脊髓损伤神经源性膀胱病人中的应用J.护理研究，2018，32(10)：1588-1589.17诸运青，高莲，梁军，等.改良膀胱容量-压力监测在脊髓损伤患者不同时期神经源性膀胱功能康复中的临床效果J.四川医学，2017，38(2)：185-188.18沙彬秀，赵俊，励建安，等.膀胱容量与压力测定操作方法的改良J.护理学杂志，2014，29(14)：54-5719 ZHANG T，LIU H，LIU Z，et al.Acupuncture for neurogenic bladderdue to spinal cord injury：a systematic review protocolJ.BMJ Open，2014，4(9)：e00624920中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会，国际脊髓学会中国脊髓损伤学会，中华医学会泌尿外科学分会尿控学组.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南J.中国康复理论与实践，2013，19(4)：301-317.21游云超，李春茂，杨烁，等.功能性电刺激联合膀胱功能训练对男性脊髓损伤后神经源性膀胱尿动力学及性功能的影响J.现代仪器与医疗,2019，25（4）：37-40，45.22钟其香，刘玲.脊髓损伤神经源膀胱患者的综合护理J.检验医学与临床，2016，13(z2)：240-241.23李莉，张丽天，沈虹，等.基于目标控制的康复训练对脊髓损伤神经源性膀胱患者预后的影响J.护理学杂志，2019，34(13)：85-87,106.24孙莉娜，李卉梅，李艳芬，等.精细化管理在脊髓损伤后神经源性膀胱康复中的应用J.护理实践与研究，2019，16(13)：55-57.25中华医学会.临床技术操作规范：物理医学与康复学分册M.北京：人民军医出版社，2004.26庞灵，郭惠玲，刘花，等.脊髓损伤后神经源性膀胱的综合康复护理J.护理学杂志，2016，31(8)：94-95.27 OH SJ，SHIN HI，PAIK NJ，et al.Depressive symptoms of patientsusing clean intermittent catheterization for neurogenic bladder sec鄄ondary to spinal cord injuryJ.Spinal Cord，2006，44(12)：757-762.28 PIATT JA，NAGATA S，ZAHL M，et al.Problematic secondary healthconditions among adults with spinal cord injury and its impact on so鄄cial participation and daily lifeJ.J Spinal Cord Med，2016，39(6)：693-698.29黄静莉，盛芝仁，胡建利，等.系统性康复护理在脊髓损伤患者神经源性膀胱中的临床应用研究J.中华全科医学，2019，17(4)：630-632，685.30 THIETJE R，GIESE R，POUW M，et al.How does knowledge aboutspinal cord injury-related complications develop in subjects withspinal cord injury?A descriptive analysis in 214 patientsJ.SpinalCord，2011，49(1)：43-4831刘秀梅，黎婷.脊髓损伤患者出院后膀胱功能支持现状的研究进展J.中国骨与关节杂志，2016，5(6)：444-448.32高小平，宋艳.基于微信平台的健康教育在神经源性膀胱障碍患者院外康复中的应用J.山西医药杂志，2020，49(21)：3004-3006.33朱世琼，温贤秀，关晋英,等.神经源性膀胱患者延续护理模式探索J.中国护理管理，2018，18(6)：737-739.34金玺，汪司右，丰晓溟.针灸治疗神经源性膀胱研究进展J.河北中医，2018，40(3)：467-47135杨悦，谢娜，张建梅.针灸联合康复护理促进脊髓损伤后神经源性膀胱功能恢复临床观察J.四川中医，2020，38(6)：197-200.36崔颖，郭宝.针灸联合康复护理促进脊髓损伤后神经源性膀胱恢复J.长春中医药大学学报，2016，32(3)：550-551，554.37毛海燕.康复护理联合脐灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者功能恢复和生活质量的影响J.中医药导报，2016，22(4)：121-123.38谷云青.中医综合康复护理对神经源性膀胱功能障碍患者的作用效果J.护理实践与研究，2020，17(3)：150-152.39赵南，张智慧，曲亚杰，等.脊髓损伤患者康复护理的临床效果观察J.中国伤残医学，2016，24(8)：101-102.（2022-03-14收稿，2022-07-05修回）协作单位 天津市护理学会 天津医科大学护理学院?