环甲膜毗邻解剖结构及环甲膜定位的研究进展.pdf

中国医学科学院学报ACTA ACADEMIAE MEDICINAE SINICAE综述环甲膜毗邻解剖结构及环甲膜定位的研究进展赵旭敏，王倩钰，刘全乐，杨冬中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院麻醉科，北京10 0 144通信作者：杨冬电话：136 6 12 6 7 52 2，电子邮件：摘要：环甲膜穿刺、切开术是营救“无法插管，无法氧合”紧急气道管理、挽救患者生命的关键技术，需要每一位气道管理人员熟练掌握。然而，因对环甲膜毗邻解剖结构不熟悉，以及无法准确定位环甲膜，常常导致建立颈前紧急气道决策延迟，出现严重并发症，营救失败时有发生。因此，气道管理人员要熟知环甲膜毗邻结构及定位方法，以提高紧急气道抢救成功率，减少并发症，有效保障患者气道和生命安全。关键词：环甲膜；解剖结构；定位Acta Acad Med Sin,2023,45(4):677-682中图分类号：R459.7文献标志码：AD0I:10.3881/j.issn.1000-503X.15093Research Progress in Adjacent Anatomical Structure andLocation of Cricothyroid MembraneZHAO Xumin,WANG Qianyu,LIU Quanle,YANG DongDepartment of Anesthesiology,Plastic Surgery Hospital,CAMS and PUMC,Beijing 100144,ChinaCorresponding author:YANG Dong Tel:[phone],E-mail:ABSTRACT:Cricothyroid membrane puncture and incision,the key techniques to save the lives of the pa-tients in the Cant Intubate,Cant Oxygenate(CICO)emergency,need to be mastered by all the airway man-agement staff However,the decision to carry out cricothyroid membrane puncture or incision is often delayed dueto the unfamiliarity with the adjacent anatomical structure of the cricothyroid membrane and the inability to accu-rately locate the cricothyroid membrane.As a result,serious complications and rescue failure occur.Therefore,airway management staff should be familiar with the adjacent structure and positioning methods of the cricothyroidmembrane,so as to improve the success rate of emergency airway rescue,reduce complications,and protect theairway and life safety of the patients.Key words:cricothyroid membrane;anatomical structure;localization“无法插管，无法氧合”（cant intubate，c a n t o x-genate，CICO）紧急气道是需要迅速识别并立刻干预的紧急状况。近年来，随着医学技术的发展和医疗设备的更新，CICO紧急气道的发生率明显降低，需要实施环甲膜穿刺、切开术的机会也明显减少。但在困难气文章编号：10 0 0-50 3X(2023)04-0677-06道管理指南中，环甲膜穿刺、切开术依然是营救CICO紧急气道管理、挽救患者生命的最后手段，需要每一位麻醉医师及气道管理相关医护人员熟练掌握，并能够在紧急情况安全、快速地实施 。然而，调查显示麻醉医师在实施环甲膜穿刺切开术时，仍存在很多顾基金项目：中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院院所基金（Z2018002）和北京协和医学院学科建设项目（2 0 192 0 2 0 0 40 2）Vol.45 No.4677中国医学科学院学报虑，主要包括解剖不熟悉、操作不熟练以及自信心不甲状腺：甲状腺位于颈前，形如H，是由左右两足 2 。因此，熟悉环甲膜毗邻解剖结构和准确定位环个侧叶和中间峡部组成的棕红色腺体，上达甲状软骨甲膜尤为重要。本文通过详述环甲膜毗邻解剖结构和中部，下抵第6 气管软骨处，峡部位于第2 至第4气环甲膜定位方法的最新进展，为成功实施环甲膜穿管软骨前方 8 （图1)。刺、切开术提供理论基础和技术支撑。胸骨上切迹：胸骨上切迹位于胸骨和胸骨上窝交界处，两侧为锁骨的胸骨头。胸骨上切迹深部有气管及重环甲膜及毗邻解剖结构要的大血管（如锁骨下动静脉）通过，是重要的骨性标志，容易触及，常用于气管检查和血管位置判断 45。环甲膜环甲膜位于甲状软骨下缘、环状软骨弓上缘之间，两侧为环甲肌内侧缘，呈倒置的梯形（图1）。实际上，环甲膜是弹性圆锥的前内侧部分，亦称为环甲正中韧带。弹性圆锥是弹性的纤维结缔组织膜，上缘游离增厚，是构成声的基础，声与环状软骨下缘之间为声门下腔 3。大量研究指出，在不同种族、不同性别和不同年龄段的人群中，环甲膜解剖和尺寸大小的变异较为常见，并且随着环甲肌收缩环甲膜面积会进一步缩窄 4（图1)。有研究发现，在尸体标本上环甲膜平均高度男性为10.9mm，女性为9.5mm；环甲膜男性上宽为11.6 mm，女性为9.5mm；男性中宽为8.8 mm，女性为6.9mm；男性下宽为4.5mm，女性为3.5mm；女性环甲膜的高度和宽度均比男性小 5。王菁等 6 借助CT测得中国汉族人甲状软骨和环状软骨间距平均为6.2 8 mm，最小3.09mm，最大11.6 9mm。这些数据差异可能与人种和测量方法有关。环甲膜的测量数据可作为环甲膜切开术气管导管管径选择的参考，成人环甲膜切开术建议选择5.0 6.0 号普通 PVC气管导管 5.7 。O环甲膜毗邻解剖结构甲状软骨：甲状软骨是最大的喉软骨，位于舌骨下方，通过甲状舌骨膜与舌骨相连。甲状软骨由左右两个四边形软骨板构成喉前壁和侧壁，软骨板后缘游离。两侧甲状软骨板前缘在正中线相互融合成前角，其上端向前突出形成喉结，可在体表触及。环状软骨：环状软骨位于甲状软骨下方，构成喉的最下部，其下缘与气管相连。环状软骨是喉软骨中唯一呈环形的软骨，形似指环，由前方的环状软骨弓和后方的环状软骨板两部分构成，具有支撑气道、保持气道通畅的重要作用，损伤后容易引起喉狭窄。环状软骨弓的后方对应第6 颈椎水平，是颈部重要的体表标志。环甲肌：环甲肌起于甲状软骨，止于环状软骨，构成环甲膜的两侧缘。环甲肌包括环甲直肌和环甲斜肌，属于喉部肌群，作用是紧张声带，678August,2023环甲膜的血管和神经血管环甲膜区域没有大的动脉、静脉穿过，但从甲状腺上动脉分出的环甲动脉通常会横向穿过环甲膜的上半部分；左、右环甲动脉在环甲膜水平相吻合，穿透环甲膜，向上延伸至甲状软骨的深面，并常与喉上动脉有大量吻合支 4-5,7 环甲膜周围的动脉和静脉血管也存在较多解剖变异（图1）。在建立颈前紧急气道实施环甲膜穿刺、切开操作中，要注意保护环甲动脉、颈前静脉以及甲状腺血管免受损伤。神经环甲膜区域的神经只有迷走神经发出的喉上神经外支，与喉上神经内支相比较，外支更为纤细，直径约0.8 mm，其与甲状腺上动脉及环甲动脉伴行，穿过咽下缩肌，止于环甲肌。喉上神经外支损伤可导致环甲肌麻痹，出现声带松弛，音调低沉、发高音困难和大声说话无力等情况 6 。儿童环甲膜儿童喉部较小，喉头位置较高，喉部呈漏斗状，骨性258613141：舌骨；2：甲状舌骨膜；3：甲状软骨；4：喉结；5：甲状腺上动脉；6：环甲动脉；7：环甲肌；8：环甲膜；9：环状软骨；10：甲状腺；11：颈前静脉；12：颈内静脉；13：颈外静脉；14：锁骨下静脉；15：气管图1环甲膜及毗邻解剖结构347910环甲膜毗邻解剖结构及环甲膜定位的研究进展标志不明显，不易定位，起喉部支撑作用的环状软骨较软，在切开过程中一旦受损，会导致永久性气道狭窄。此外，小而高的喉头位置使得有创气道通路难以进入，气管导管在推进时经气管后壁穿入食管的风险也比较高 9，与环甲膜切开术相比较，环甲膜穿刺术更容易进行，损伤周围结构的可能性更低 10 。因此，儿童建立有创气道时优选环甲膜穿刺术而非环甲膜切开术。熟悉环甲膜毗邻解剖结构可以帮助操作人员快速、准确定位环甲膜；有效预防和避免环甲膜穿刺或切开术中可能发生严重的、甚至危及生命的并发症，一且出现不良并发症，可以迅速、正确处理“8 。环甲膜定位在CICO紧急情况下，准确定位环甲膜对成功实施环甲膜穿刺或切开术、挽救患者生命至关重要 18 。环甲膜定位错误可导致颈部结构损伤、紧急气道建立失败，甚至死亡等严重后果。定位环甲膜最好采用头颈伸展位，在此体位下环甲正中韧带处于紧张状态，颈部解剖标志显露充分，实施环甲膜穿刺或切开术更为容易。可采用患者肩下垫枕、降低手术床头端高度以及将患者头端前移悬空等3种方法充分伸展、暴露颈前部 12 。目前，常采用体表标志定位法、喉部触摸法和超声辅助定位法3种方法定位环甲膜。体表标志定位法颈部体表标志可用于辅助环甲膜定位，包括喉结、环状软骨、甲状软骨、舌骨和胸骨上切迹等（表1）。在定位环甲膜时，首先触及、识别喉结所在位置，然后在喉结下方触及环状软骨弓，位于环状软骨弓上缘的小凹陷处即为环甲膜。舌骨位于甲状软骨的头端，在喉结不明显的患者，舌骨可能会被误认为喉结，从而导致环甲膜定位错误，此时需项目体表标志定位法准确性不准确用时短优点对于颈部体表标志明显的人适用缺点不能准确定位环甲膜，仅可作为环甲膜定位的辅助方法CICO：无法插管，无法氧合要其他方法辅助定位。此外，在某些疾病、创伤或颈部解剖结构异常及肥胖患者 13-14，会加大这些体表标志的识别难度。值得注意的是，体表标志定位环甲膜失败在女性中更常见，可能与女性喉结不明显、环甲膜横截面积较小有关 15喉部触摸法喉部是由舌骨、甲状软骨和环状软骨构成的圆锥形骨性支架。可通过触摸喉部的方法定位环甲膜，即喉部触摸法（表1）16 。如果术者右手为优势手，站在患者左侧，反之亦然。用非优势手的拇指和示指握住喉部顶端，左右移动，识别舌骨大角位置；从舌骨大角开始，拇指和其余4指沿着甲状软骨板向下滑动至环状软骨，用拇指和中指固定环状软骨，示指在颈前正中线上反复触摸喉部，识别喉结，继而向尾端移动1 2 cm，直至触摸到甲状软骨下方的小凹陷处，即为环甲膜 17 。虽然喉部触摸法可用于定位环甲膜，但其有效性还需进一步临床验证，并且准确性不会随着重复次数的增加而提高 17 。与体表标志定位法相比较，喉部触摸法在环甲膜定位和颈前中线确定等方面更准确，但也更耗时 5。超声辅助定位法超声可用于识别气道解剖结构，具有无创、简单、便携等优点。气道管理相关人员可借助床旁超声在两个平面（横向和纵向）快速、准确识别环甲膜（图2、3）。横向法和纵向法各有优势和局限。横向法适用于颈部较短、无法伸展，颈部纵向空间受限的患者；纵向法可提供更多的解剖学信息，有助于了解气道通路的状况，如是否存在气道阻塞。与纵向法相比，横向法识别环甲膜所需平均时间更短 3。与体表标志定位法和喉部触摸法相比较，超声可以精确定位环甲膜（表1），尤其适用于颈部解剖结构异常或损伤导致环甲膜难以识别的患者 12 。研究表明，对于肥胖患者超声辅助定位环甲膜的主观难度并未表1几种不同环甲膜定位方法比较喉部触摸法较准确较长学习周期短，易于掌握适用于紧急情况1.有效性不确定2.紧急情况下，准确定位环甲膜的难度会增大超声辅助定位法准确长1.精确定位环甲膜，适用于颈部解剖结构异常或损伤导致环甲膜难以识别的患者2.可测量环甲膜大小3.有助于了解气道通路的状况4.相关不良并发症发生率低1.不适用CICO紧急气道处理，耗费更多时间进行操作明显增加操作者的心理压力2.需要进行规范化培训Vol.45 No.4679中国医学科学院学报m声带甲状软骨环状软骨环甲膜图2 横向法超声定位环甲膜环状软骨黏膜空气组织交界的亮线环状软骨黏膜空气组织交界的亮线气管环黏膜空气组织交界的亮线m图3纟纵向法超声定位环甲膜680August,2023环状软骨环甲膜甲状软骨环甲膜毗邻解剖结构及环甲膜定位的研究进展增加 18 ，这可能与肥胖患者较厚的皮下组织使得超声探头与皮肤接触面积更大、更充分，视野更广，视觉效果更佳有关 19。此外，由于超声具有学习曲线短、技能可长期保持等优点，在经过规范化培训后，会进一步缩短环甲膜定位所需时间，提高定位准确率 2 0 ，降低喉和气管损伤的发生概率 7 。值得注意的是，上述3种环甲膜定位方法，超声辅助定位环甲膜所需时间最长。因此，不建议在CICO紧急气道发生后使用超声进行环甲膜定位。但有研究指出，对于可预料的困难气道患者，在麻醉诱导前使用超声识别环甲膜，并做好皮肤标记，当颈部位置改变时该标记不受影响，紧急情况下可直接在标记处快速实施环甲膜穿刺或切开术，从而可为挽救患者生命争取时间 2 1。结论环甲膜穿刺、切开术是营救CICO紧急气道管理的关键技术，气道管理相关人员应熟悉环甲膜及其毗邻解结构，熟练掌握环甲膜定位方法，了解各种方法的优势和局限，牢记操作要点，并在临床中灵活使用。通过定期进行模拟培训和超声技能强化，提高紧急气道管理技能，进而在CICO紧急气道处理中能够快速、准确定位环甲膜，成功实施环甲膜穿刺、切开术，减少并发症，有效保障患者气道和生命安全。参考文献1杨冬，娟，邓晓明医学模拟教学在气道管理培训中的应用 J.临床麻醉学杂志，2 0 15，31（2)：198-2 0 0.DOI：CNKI:SUN:LCMZ.0.2015-02-037.2 杨冬，困难气管插管新技术的临床研究和紧急气道管理的模拟教学培训 D.北京：北京协和医学院（清华大学医学部)&中国医学科学院，2 0 16，DOI:10.7666/d.Y3181272.3 Lavelle A,Drew T,Fennessy P,et al.Accuracy of crico-thyroid membrane identification using ultrasound and palpa-tion techniques in obese obstetric patients:an observationalstudy J.Int J Obstet Anesth,2021,48:103205.D0I:10.1016/j.ijoa.2021.103205.4 Goto T,Kishimoto T,Sakurai S.The effectiveness of educa-tional methods for cricothyroid membrane identification bydental students:a prospective study using neck photographsand tracheotomy trainers J.Clin Exp Dent Res,2019,5(2):170-177.D01:10.1002/cre2.167.5 Monfared A,Gorti G,Kim D.Microsurgical anatomy of thelaryngeal nerves as related to thyroid surgery 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