基于PDSA循环缩短体外心肺复苏转流时间的流程改进.pdf

中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .论 著基于 循环缩短体外心肺复苏转流时间的流程改进田 慈 李 姝 葛洪霞 闫静静 马青变基金项目:睿(睿意)急诊医学研究专项基金()作者单位:北京北京大学第三医院急诊科作者简介:田 慈()女硕士副主任医师 :.通信作者:马青变()女博士主任医师教授急诊科主任 :.摘要 目的 探讨基于计划 行动 学习 改进()循环缩短体外心肺复苏()患者决定启动治疗至开始转流时间 方法 选取 开展前(年 月 年 月)在急诊科行 的 例患者作为“改进前”组 开展期间(年 月 年 月)在急诊科行 例患者作为“改进中”组持续改进期间(年 月 年 月)在急诊科行 例患者作为“改进后”组运用 质量管理工具进行 启动及上机流程改进 结果 心脏骤停 患者决定启动治疗至开始转流中位时间从改进前.缩短到改进中.及改进后.差异有统计学意义(.)结论 能有效缩短心脏骤停接受 患者启动治疗至开始转流时间提高心脏骤停患者的救治水平同时建立专业人才梯队助力教学科研平台建设关键词 计划 实施 研究 行动()循环 体外心肺复苏()心脏骤停():/.:.()().()()().(.).()()()中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .心脏骤停()现已成为全球成人死亡的主要原因之一每年的发病率为.全球有超过 万成年人发生心脏骤停且大多数发生在院外 我国 年调查报告显示心脏骤停患者自主循环恢复率仅为.出院存活率仅为.单纯胸外按压往往难以改善组织脏器的低灌注 近年来体外膜肺氧合()已成为治疗难治性呼吸 循 环 衰 竭 的 重 要 手 段 体 外 心 肺 复 苏()是指在患者复苏过程中开始应用 提供生命支持 依现有研究数据显示无论是院内还是院外心脏骤停患者 的自主循环恢复率及出院存活率均更高且神经功能预后良好 而缩短患者从心脏骤停至自主循环恢复的“无灌注”时间争取患者能够恢复自主循环是提高患者存活率的关键 因此需要建立科学的诊疗流程培养可靠的 救治团队缩短患者心脏骤停至 开始转流的时间提高救治水平 资料与方法.临床资料我院急诊科于 年 月 年 月开展“计划 行动 学习 改进()”活动 选取 开展前(年 月 年 月)在急诊科行 的 例患者作为“改进前”组选取 开展期间(年 月 年 月)在急诊科行 的 例患者作为“改进中”组选取持续改进期间(年 月 年 月)在急诊科行 的 例患者作为“改进后”组 三组患者均为心脏骤停 患者予以 循环呼吸支持患者.循环 循环又叫戴明环是美国质量管理专家爱德华兹戴明博士强烈推荐的一种改进方法它是全面质量管理所应遵循的科学程序 戴明环由四个阶段组成:计划()、行动()、学习()和改进()即 本研究运用 质量管理工具通过培训提高急诊科医务人员 相关理论知识和操作技能进行 启动及上机流程的改造等系列措施实施质量改进进一步辐射带动兄弟医院形成社会示范效应.计划阶段从决定启动 到 转流经过多个环节 运用鱼骨图对诊治过程涉及的各个环节以“人”“料”“法”“环”进行原因分析 通过讨论找到了 个要因分别为缺乏循环培训机制、缺乏 专业团队、术前准备耗时长、穿刺耗材准备不足、缺乏流程改进机制、团队分工不明确 见图 根据柏拉图按照二八法则找到占有 的原因将主要问题缺乏循环培训机制()、缺乏 专业团队()、术前准备耗时长()、穿刺耗材准备不足()作为本次改善的重点 其他原因还包括缺乏流程改进机制()、团队分工不明确()等 见图.实施阶段根据真因进行充分讨论制定相应的实施计划图 影响 启动到 开始转流时间延长的原因分析中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .图 影响 启动到 开始转流时间的真因验证与对策进入执行阶段 改进计划包括改进 救治流程、完善耗材管理、制定持续改进及人员激励机制外派骨干医师短期进修学习及进行院内院外培训组建专业团队建立独立的 培训体系.心脏骤停患者救治流程改进制定急诊科心脏骤停患者 启动救治流程(见图)编撰 工作手册设置独立负责人完善 备班制度力求尽早启动 指征评估明确分工职责紧密协作加强衔接改进 战车设计及配置力求器械耗材随时备用建立专用病历模板完善 病例讨论及流程改进例会制度图 急诊科心脏骤停患者 启动救治流程.专业团队组建由急诊科牵头在院内医护一体化基础上开展了多学科协作诊疗模式 年 月至 月先后有 名急诊科科室骨干医师参与 专项短期外派学习 置管医师由心外科协助切开置管逐渐过渡为独立超声引导下穿刺置管大大缩短了置管医师到位和置管所需的时间 扩充 备班医师名单建立护理专项护士备班改进备班制度及建立激励机制.培训体系建立自 年起建立 培训课程及专项继续教育培训班由多学科资深医师参与授课及技能实践操作指导并定期进行团队演练.学习阶段通过对急诊医务人员 团队建设、心脏骤停患者 救治流程改进、培训体系建设等措施的持续改进急诊科形成常规 的 备班制度独立进行超声引导下穿刺置管定期进行培训及团队演练 战车器械耗材完备心脏骤停患者 治疗知情同意书及专用病程记录模板投入使用每季度进行 病例讨论及流程改进例会.统计学处理所有数据采用 .统计学软件进行分析三组间连续性变量因检验后不符合正态分布以中位数(四分位数间距)表示组间比较采用非参数检验 分类变量以频数表示采用卡方检验进行比较 .为差异有统计学意义 结果.运用鱼骨图找到“缺乏循环培训机制”“缺乏 专业团队”“术前准备耗时长”“穿刺耗材准备不足”“缺乏流程改进机制”“团队分工不明确”个要因 充分讨论运用(、)制定相应的实施计划与对策完善 救治流程组建专业团队建立独立的培训体系 对缺乏循环培训机制、缺乏 专业团队、术前准备耗时长和穿刺耗材准备不足等问题分别改进、和.三组 患者决定启动治疗至开始转流时间三组 患者决定启动治疗至开始转流中位时间分别为.(.)、.(.)、.(.)差异有统计学意义(.)中国急救医学 年 月 第 卷 第 期 .注:.图 三组 患者决定启动治疗至开始转流中位时间比较 讨论 技术在 年美国心脏病协会()心肺复苏指南中首次被提及 年进行了推荐意见的更新认为在有熟练医师迅速实施的情况下如果传统心肺复苏()努力失败可考虑将 作为某些患者的抢救治疗 年以来全球特别是发达国家 开展迅猛 治疗的成功率也随着从心脏骤停至开始 支持时间的延长而显著下降 从识别适用 患者开始准备设备及人员到位、完成置管和设备预充至最终的成功转流所有操作均需在最短的时间内完成这对于医护人员提出了极高的要求 目前绝大多数 包括 的实施是在重症监护室完成的但心脏骤停患者数量最多是在急诊科全国目前只有极少数的急诊科可以独立开展 远不及发达国家的水平 本院急诊科自 年开展 治疗 年开展 治疗截至 年 月决定启动 治疗到 转流的中位时间为.进一步缩短患者“无灌注”和“低灌注”对患者预后至关重要 因此缩短启动 治疗至 转流中位时间是关键环节 是一种迭代式的四阶段问题解决模型主要在医疗保健改革研究中应用用于改进医疗流程或实施变革为复杂医疗系统改进的迭代开发和科学测试提供了支持机制 对于 患者在本研究中关键指标为启动 至 转流中位时间运用鱼骨图进行原因分析柏拉图“二八法则”真因验证 制定实施计划与对策进行了救治流程改进、专业团队建设、培训体系建设 对比 循环管理前、中、后期有效提高了 患者从决定实施 至转流的中位时间差异有统计学意义(.)仍有提升趋势 考虑 患者存活率受多种因素影响如心脏骤停至开始心肺复苏的时间、的质量、持续时间、初始是否可电击心律、集束化治疗等期待经过后期的持续改进进一步提高心脏骤停患者存活率另一方面该研究取得了一定的延伸效果 首先形成标准化的 团队诊疗制度和培训改进流程 其次构建心脏骤停 患者队列研究申报科研基金并实现质量持续改进 再次制定了专家共识申请专利及出版专著提高学术影响力 是近年来高速发展的心脏骤停患者治疗新技术改进 抢救流程和提高质量能使患者获益 本研究运用 质量管理工具通过培训提高急诊科医务人员 相关理论知识和操作技能进行 启动及上机流程的改造等系列措施将心脏骤停 患者决定启动治疗至开始转流时间大大缩短借此提高心脏骤停患者的救治水平改善患者院内存活率同时建立专业人才梯队助力教学科研平台建设参考文献 陈玉国 徐峰.中国心脏骤停与心肺复苏报告(年版).人民卫生出版社.:.():.():.():.().:.():.():.:.():.:.():.:.:.收稿日期:本文编辑:裴俏