临床医生对DRG改革的知信行调查.pdf

卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期知信行理论（Knowledge,Attitude/Belief,Practice,KAP）认为，认知是行为改变的基础，只有不断强化认知，才能以积极的信念来改变行为。研究表明，DRG 支付方式改革能够减少诱导服务、规范诊疗、缩短住院时间、控制费用不合理增长，但也会带来选择患者、费用转移及主观编码等非预期行为19。为了解临床医生对 DRG 改革的知信行情况，本研究自制问卷，对四川省眉山市临床医生开展调查，分析临床医生对 DRG 改革的政策认知、价值认同及行为变化，为推进改革提供依据。1 资料来源与方法1.1 资料来源本研究结合专家访谈，自行设计临床医生知信行问卷，采用 Likert 五级量表进行评分，选项依次为完全赞同（完全了解）、较赞同（较了解）、基本赞同（基本了解）、不赞同（不了解）、完全不赞同（完全不了解），对应分值分别为 5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。采用探索性因子分析法（Exploratory Factor Analysis，EFA）评价问卷效度，KMO=0.947，Bartlett 球型检验的2=8447.48（0.000），最终提取政策认知、价值认同、行为预测 3 个维度 16 个条目，Cronbach琢 系数为 0.926，表明问卷设计合理。其中：政策认知包括 2 个条目，得分逸6 分即认为临床医生对政策认知合格，得分逸8 分认为认知较好；价值认同包括改革认同、临床价值、社会价值 3 个层面 11 个条目，每个条目得分逸3 分即认为临床医生对 DRG 改革的认同度较好；行为预测包括 3 个条目，每个条目得分约3 分表示临床医生认为 DRG 改革可能导致推诿重症、降低入院指征、减少必要诊疗项目。此外，问卷还包括临床医生的性别、学1.成都中医药大学管理学院，四川 成都 6111372.成都市三六三医院，四川 成都 6100413.四川省眉山市医疗保障局，四川 眉山 6200204.上海金仕达卫宁软件科技有限公司，上海 200040基金项目：四川省科技厅“四川省基本医保 DRG 付费方式改革：制度、成效与对策研究”（2021JDR0312）。通讯作者：彭美华，E-mail:临床医生对DRG 改革的知信行调查李锦渊1，彭美华1，杨松2，朱旭林1，吴靖文3，余丽娟3，周小林4，王阳4摘要 基于临床医生的视角，通过政策认知、价值认同、行为预判三个维度，开展临床医生对 DRG 改革的知信行调查，探究 DRG 改革存在的问题。结果显示：临床医生对 DRG 改革的政策认知度较好，但政策理解不充分；改革认同度较高，但参与不积极；政策工具为新技术发展提供保障，但推诿重症依然存在。建议：加大培训力度，帮助临床医生适应 DRG 改革；提高临床医生的改革参与度，规范诊疗行为；发挥医界社会组织的作用，促进医患共享决策，推动 DRG 改革平稳运行。关键词 临床医生；DRG 改革；知信行中图分类号：R19文献标识码：A文章编号：1004-7778（2023）08-0086-05 医院管理 Investigation of Knowledge-attitude-practice about DRG Payment Reform among CliniciansLI Jinyuan,PENG Meihua,YANG Song,ZHU Xulin,WU Jingwen,YU Lijuan,ZHOU Xiaolin,WANG YangAbstract:Based on the perspective of clinicians,this article conducts a knowledge-attitude-practice survey of DRG payment reform a原mong the clinicians through three dimensions including policy awareness,value recognition,and behavior prediction,and explores the prob原lems in DRG payment reform.The results show that the clinicians have a good awareness of DRG reform policies,but their understanding ofthe policies is not sufficient.The clinicians have a high degree of recognition for the reform,but their participation is not active.Policy toolsprovide protection for the development of new technologies,but shifting blame for severe cases still exists.Therefore,it is necessary tostrengthen training to help clinicians adapt to DRG payment reform,improve the participation of clinicians in the reform and standardizetheir diagnosis and treatment behavior,give full play to the role of medical social organizations,promote shared decision-making betweenclinicians and patients,and advance smooth operation of DRG payment reform.Key words:clinicians;DRG payment reform;knowledge-attitude-practiceFirst-authors address:SchoolofManagement,ChengduUniversityofTraditionalChineseMedicine,ChengduSichuan611137,ChinaCorresponding author:PENG Meihua,E-mail:卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期表 1 临床医生对 DRG 改革的知信行得分历、职称、从医年限、培训频次等基本信息。调查对象为眉山市二级及以上医保定点医院的临床医生，通过网络调查的形式进行资料收集。在眉山市医保局支持下，问卷填写质量较好，累计回收问卷 550 份，剔除无效问卷 29 份，最终纳入 521 份，问卷有效率 94.72%。1.2 研究方法利用 Excel 2016 软件建立数据库，对数据进行清洗，利用 SPSS 22.0 软件进行数据统计分析。计数资料用频数、百分比表示，计量资料用 曾依泽 表示。单因素分析采用卡方检验、方差分析，0.05 表示有统计学意义。2 结果接受调查的 521 位临床医师中，男性 307 人，女性214 人；本科学历 352 人（67.56%），硕士及以上学历 66人（12.67%）；高级职称 145 人，中级职称 233 人，初级职称及以下 143 人；从医年限大多 5 年以上，15 年以上192 人（36.85%）。2.1 临床医生对 DRG 改革的政策认知调查结果显示，随着从医年限、培训频次的增加，临床医生对 DRG 改革的政策认知得分有所提高；中级职称和硕士及以上学历临床医生的得分最低，二级医院临床医生的得分高于三级医院，民营医院临床医生的得分高于公立医院，差异有统计学意义（见表 1）。人口学特征人数/人（%）政策认知得分/分价值认同得分/分行为预测得分/分人口学特征人数/人（%）政策认知得分/分价值认同得分/分行为预测得分/分性别医院等级男307（58.93）7.00依1.6935.22依9.989.05依2.53二级医院347（66.60）6.86依1.5635.49依9.469.27依2.47女214（41.07）6.50依1.4734.32依8.509.16依2.39三级医院174（33.40）6.67依1.7233.59依9.178.74依2.453.5601.115-0.5201.2972.1842.241值约0.0000.2650.604值0.1950.0290.020学历医院性质大专及以下103（19.77）7.11依1.6738.44依10.319.41依2.72公立医院354（67.95）6.65依1.6133.58依8.908.97依2.41本科352（67.56）6.74依1.5934.13依8.909.13依2.40民营医院167（32.05）7.11依1.6037.55依9.889.36依2.59硕士及以上66（12.67）6.59依1.6433.11依9.288.39依2.38-3.036-4.418-1.6972.629.9963.549值0.003约0.0000.090值0.074约0.0000.029培训频次职称半年一次174（33.40）6.28依1.5233.03依9.059.18依2.31无职称23（4.41）7.06依1.5334.18依8.788.76依2.30一季度一次187（35.90）6.87依1.5334.66依8.369.06依2.41初级职称120（23.03）6.72依1.6834.45依9.808.92依2.55一月一次55（10.60）7.27依1.8336.20依11.819.05依2.72中级职称233（44.72）6.54依1.4835.43依8.979.98依2.23一月多次105（20.20）7.28依1.6037.50依9.739.03依2.73高级职称145（27.83）7.26依2.0040.22依9.988.30依2.9011.2595.4960.1083.1463.0747.388值约0.0000.0010.955值0.0250.027约0.000从医年限（0，5 年92（17.66）6.46依1.3934.95依9.829.21依2.52（5，10年143（27.45）6.66依1.8335.07依9.199.35依2.40（10，15年94（18.04）6.86依1.5932.82依9.258.69依2.54跃15 年192（36.85）7.03依1.5435.64依9.369.04依2.453.0391.9541.436值0.0290.1200.231临床医生对DRG 改革的知信行调查 李锦渊等另外，临床医生对特病单议政策和高倍率病例政策的认知得分较高，86.95%的临床医生得分逸6 分（见图1）。特病单议政策是对一些疑难杂症或需要使用新技术、高值耗材和特殊药品时因 DRG 费用标准不符合实际诊疗而进行单独测算和审核的一项政策10。高倍率病例政策是对住院总费用高于 DRG 支付标准 2 倍的病例实行按项目付费的一种政策工具，目的是解决个体差异导致资源消耗波动过大造成的医疗服务补偿不足问题11，12，避免出现推诿危重症的情况。2.2 临床医生对 DRG 改革的价值认同临床医生对 DRG 改革的价值情况认同度排序为：改革认同（64.90%）跃临床发展（63.20%）跃社会价值（62.92%）。具体来看，控制费用不合理增长跃减轻患者经济负担跃分组方案科学跃加速内科外科化、外科微创化跃促进分级诊疗跃权重能反映疾病严重程度跃促进医疗服务质量提升跃有利于新技术发展跃促进科室发展跃实现“医保患”三方共赢跃减少医患矛盾。临床医生对前三者的认同度达66%以上，对后两者的认同度在 60%以下（见图 2）。卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期表 2 临床医生预判 DRG 改革可能导致的诊疗行为变化单位：分66.26%63.50%61.58%65.06%63.10%63.00%56.00%64.22%59.00%67.30%68.02%A1A2B1B2B3B4C1C2C3C4C5认同度A1：M 市分组方案科学A2：权重能反映疾病严重程度B1：促进科室发展B2：加速内科外科化、外科微创化B3：促进医疗服务质量提升B4 有利于新技术发展C1：减少医患矛盾C2：促进分级诊疗C3：实现“医保患”三方共赢C4：减轻患者经济负担C5：控制费用不合理增长图 2 临床医生对 DRG 改革的价值认同图 1 临床医生对 DRG 改革的政策认知得分10.172.8821.887.8744.156.145.950.580.380501001502002502345678910政策认知得分人数/人占比/%人数百分比50.0040.0030.0020.0010.000项目推诿重症患者低指征入院减少必要诊疗项目项目推诿重症患者低指征入院减少必要诊疗项目学历从医年限大专及以下3.04依1.243.50依0.982.87依1.12（0，5 年2.99依1.183.36依1.012.86依1.04本科2.89依1.163.38依0.972.87依1.00（5，10 年2.97依1.213.48依0.962.90依1.05硕士及以上2.32依1.243.27依1.092.80依1.06（10，15 年2.70依1.233.20依1.072.79依0.99职称跃15 年2.77依1.183.43依0.952.86依1.02无职称2.61依1.233.22依1.202.48依0.99医院等级初级职称3.33依1.023.59依0.853.05依1.02二级医院2.97依1.183.45依0.952.86依1.03中级职称2.79依1.253.33依1.052.80依1.04三级医院2.62依1.213.28依1.072.86依1.02高级职称2.59依1.153.34依0.952.86依1.00临床医生对DRG 改革的知信行调查 李锦渊等2.3 临床医生预判 DRG 改革可能导致的诊疗行为变化行为预测包括 3 个条目，每个条目得分约3 分表示临床医生认为 DRG 改革可能导致推诿重症、降低入院指征、减少必要诊疗项目。硕士及以上学历、高级职称、从业年限 10 年以上、三级医院和公立医院的临床医生认为“DRG 改革可能导致推诿重症”；在“低指征入院”条目上，各级各类医院的得分均超过 3 分，说明大多数临床医生认为“DRG 改革不会导致低指征入院情况”；在“减少必要诊疗项目”条目上，各级各类医院的得分均低于 3分，说明大多数临床医生预判“DRG 改革会导致必要诊疗项目减少”（见表 2）。值得注意的是，随着培训频次的增加，临床医生认为推诿重症的情况将得到缓解，但可能加剧“减少必要诊疗项目”的情况。卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期注：得分越低，认同度越高，表明临床医生可能存在不规范行为。续表 2 临床医生预判 DRG 改革可能导致的诊疗行为变化项目推诿重症患者低指征入院减少必要诊疗项目项目推诿重症患者低指征入院减少必要诊疗项目培训频次医院性质半年一次2.80依1.183.39依0.952.99依0.95公立医院2.77依1.193.34依0.992.87依1.01一季度一次2.83依1.143.36依0.962.89依1.02民营医院3.02依1.203.49依0.992.84依1.06一月一次2.85依1.343.38依1.102.82依1.19一月多次2.97依1.273.46依1.062.60依1.053 讨论与思考既往研究表明，DRG 改革取得了一定成效，但也显现出病组费率标准测算不合理、权重设置不科学的问题，甚至可能存在选择病例、推诿重症的情况。临床医生作为 DRG 改革的重要参与者，其知信行更能直观反映DRG 改革在临床实践中存在的问题。本次调查显示，临床医生对 DRG 改革的知信行情况喜忧参半。3.1 政策认知度较好，但政策理解不充分本次调查显示，临床医生对 DRG 改革的政策认知度整体较好，但认为特病单议政策和高倍率病例政策申诉流程繁琐且有一定的比例限制，一旦申述失败就会面临亏损，说明临床医生对政策的理解不充分。特病单议政策和高倍率病例政策的本意是解决医疗机构因使用新技术或收治重症病人而导致财务风险，在符合政策要求的前提下，可以通过特病单议的方式得到合理补偿，设置比例的目的在于倒逼医院实行精细化管理，做好成本管控，避免政策异化或滥用。3.2 改革认同度较高，但参与积极性不足本次调查显示，临床医生对 DRG 改革的认同度较高，认为 DRG 改革在控费和减轻患者疾病负担方面有重要的社会价值。不过需要明确的是，尽管 DRG 能够有效控制医疗费用不合理增长，但改革的目的不仅在于控费，更在于重新构建对医疗服务供方的激励约束机制，从而推动医疗服务规范化，在确保医疗质量的前提下降低成本，提高医保资金的使用效率，真正实现“医保患”三方共赢。同时，临床医生对 DRG 改革的参与不足，未能积极参与疾病分组及权重设置等工作，导致对分组科学性、权重合理性缺乏认同感。在访谈时得知，对部分疾病（如双侧腹股沟疝），由于权重较低，临床医生在治疗过程中为了不超出支付标准，倾向于只做一侧，15 天后再入院做另一侧，不仅浪费医保资金，而且病人承受双倍痛苦，不利于改善医患关系。3.3 政策工具为新技术发展提供保障，但推诿重症依然存在本次调查显示，临床医生对“DRG 改革有利于新技术发展”的认同度仅为 63.00%。DRG 是依据历史费用数据确定支付标准，新技术的使用会增加医疗成本，进而给医院带来财务风险。医院为避免亏损，可能减少新技术的开发与应用13,14，甚至超过 DRG 支付标准，导致临床医生无法用专业态度去对待病人。将新技术纳入DRG 目录最快也要两年时间15，对此很多地方出台了特病单议政策，鼓励医院使用新技术。认为 DRG 改革限制了新技术的使用，其实是未能充分理解并合理运用特病单议政策。另外，推诿重症、减少必要诊疗项目的过度控费行为依然存在，不仅加剧了医患矛盾，更是直接损害了患者的利益，不利于 DRG 改革的长远发展。其根本原因是DRG 费率法的“确定性”为临床医生提供了“一杆秤”16，临床医生通过这杆秤来衡量自身劳务价值能否得到合理补偿，而后作出行为选择。特别是经验丰富的临床医生，处理疑难重症病人较多，新技术应用程度远高于其他医生，但如果无法得到合理补偿，在权衡利弊下最终可能出现推诿重症的情况。比较而言，二级医院与民营医院的临床医生对政策的认知度高于其他医院，在推诿重症方面的可能性更低。培训频次的增加，有利于临床医生深入认识 DRG 改革，从而利用政策工具得到合理补偿，降低推诿重症的可能性。总之，DRG 改革促使医院从业务创收模式转为成本控制模式，临床医生需规范医疗行为，实现提质增效。4 对策建议4.1 加大培训力度，帮助临床医生适应 DRG 改革DRG 作为一种新型付费模式，需要临床医生发挥主观能动性，而必要的培训能够帮助临床医生准确理解并应用政策，从而更好地适应 DRG 改革。首先医保部门要加强对 DRG 相关政策、付费规则和入组规则的解读，对政策重点和难点进行梳理。其次医院要开展多种形式的院内培训，对医疗成本控制、科室绩效管理等内容进行指导。同时要激发临床医生主动学习的内生动力，认识到 DRG 改革的重要性，从而提高参与改革的积极性。不可否认，政策“内化”和行为转变需要长期的培训学习，尽管在短期内临床医生认知和行为变化不明显，但高频的培训与学习能够帮助临床医生快速适应 DRG 改革。4.2 加强沟通，提高临床医生的改革参与度DRG 改革的许多技术性环节都离不开临床医生的临床医生对DRG 改革的知信行调查 李锦渊等卫生经济研究 圆园23 年 8 月第 40 卷第 8 期总第 436 期参与，对此要加强与临床医生的沟通，让改革更加贴合临床实际。一是充分聆听来自基层医生的意见，医保部门定期组织专家对临床意见进行评估。二是尽管有高倍率病例政策的加持，但政策设定有一定的门槛，临床医生希望对疑难重症的权重实施弹性调整。三是加强病案首页的填写规范，这是 DRG 政策调整的依据。4.3 加大监管力度，规范临床医生诊疗行为眉山市 DRG 改革采用的是费率法，即支付标准=权重伊费率，其特征表现为临床医生在熟悉游戏规则后能够很快掌握病组的支付标准，并采取不规范的应对措施，如推诿重症、高编高套、低编入组等。这一模式并未形成医疗服务供方的博弈机制，即行为不规范方在获取超额收益时并未降低行为规范方的收益，最终可能产生破窗效应，从而恶化医疗行业的生态。因此，医保部门要加强对临床医生诊疗行为的监管，克服自我监管内生动力不足的缺陷。此外，医院要协同推进绩效考核改革，探索科学奖惩激励机制，对考核优秀的科室进行奖励，敦促科室做好成本管控、临床医生主动规范诊疗行为。4.4 拓宽新技术发展和应用渠道DRG 支付标准根据历史费用测算得出，对疑难杂症或使用新技术、高值耗材和谈判药品时，这种平均支付显得有失公平。DRG 支付标准调整的滞后性与新技术快速发展的矛盾，促使一些地区制定特病单议政策。随着国家DRG/DIP 三年行动计划的推进，如何更好地减轻 DRG 改革对使用新技术的负面冲击，需要医保部门与临床医生共同努力。对医院来说，需要不断与医保部门进行协商谈判，确保在开展新技术诊疗后能够得到合理补偿，使医院高质量发展。4.5 加强人才队伍建设，确保改革稳定高效推进访谈中得知，多数 DRG 工作是临床医生兼职完成，因此建立一支人员充足、素质较高的 DRG 专班队伍非常重要。在增加医学相关专业人才引进的同时，要注重病案人才的培养，加强医保和临床专业知识的相互学习，定期组织业务培训，重点关注临床医生对 DRG 相关知识的理解与应用、医保人员对临床知识的了解程度、病案人员的编码能力等内容，确保改革稳定高效推进，让临床医生回归到本职工作。4.6 发挥医界社会组织的作用，促进医患共享决策DRG 改革是社会治理的重大事务，要发挥医界社会组织的作用，包括医学会、医师协会和医院协会等在内的多方主体，为切实有效推进改革提供专业性和技术性支撑。同时，各方组织通过加强对 DRG 相关知识的宣传，减少医患双方由于信息不对称而导致的矛盾，促进医患共享决策，推动 DRG 改革平稳运行。参考文献1国家医疗保障 DRG 分组与付费技术规范EB/OL.2019-10-16.http:/ Charlson M E,Sax F L,Mackenzie C R,et al.Morbidity duringhospitalization:Can we predict itJ.,1987,40(7):705-712.3 Anderson G,Ikegami N.M.Washington,DC:Health and Global PolicyInstitute,CentreforStrategicandInternationalStudies,2011.4 Bae K.M.2012.5 Kwon S.M.Seoul:Health Insurance and Review and Assess原mentService,2012.6 俞卫.DRG 适合三甲医院 DIP 在二三线城市更有优势J.中国卫生，2021（2）：84-86.7 田昕，梁丽，辛有清.公立医院付费制度改革对医疗质量管理的影响探讨J.中国医院管理，2015，35（5）：4-6.8 张萌萌，胡牧.DRGs 在北京医保支付管理中的应用J.中国医疗保险，2015，4：51-53.9 曾俊群，王茹，刘帆.北京某三级甲等医院试点 BJ-DRGs 付费的收支分析J.中华医院管理杂志，2014，30（7）：502-505.10 郭建国，许斯略，余佳莹，等.DRG 付费下特殊病例解决路径的眉山实践J.中国医疗保险，2021，2：55-59.11 Quantin C,Sauleau E,Bolard P,et al.Modeling of high-cost patientdistribution within renal failure diagnosis related groupJ.,1999,52(3):251-258.12 Georgescu I,Hartmann F G H.Sources of financial pres-sure 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